張 娜 郭 敏

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，腦卒中后40%～70%患者出現(xiàn)吞咽障礙，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、進食困難和發(fā)音不清?；颊咭驍z入不足造成水和電解質紊亂及營養(yǎng)成分缺乏，甚至出現(xiàn)低蛋白血癥。進食或飲水等誤入氣道易引起吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命。早期進行吞咽困難的康復訓練，有利于患者的全面康復，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-08—2012-01我院神經(jīng)外科住院腦卒中患者108例，全部為假性延髓性麻痹導致的吞咽困難并需要進行鼻飼的患者：均符合第4次全國腦血管病會議診斷標準［1］，均經(jīng)CT或MRI掃描證實，均為第一次發(fā)病，神志較清楚，能聽懂簡單語言，體格檢查合作，具有咳嗽能力，生命體征平穩(wěn)，能配合康復訓練。觀察組54例，男34例，女20例；年齡59～80（71.82±5.53）歲；對照組54例，男29例，女25例；年齡54～79（69.32±6.27）歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)治療及健康教育知識。觀察組在此基礎上給予早期攝食康復訓練。

1.3 評價方法 根據(jù)飲水嗆咳和進食吞咽情況觀察，由專人負責吞咽障礙評定：所有患者均進行吞咽障礙評級，分別在住院第1天和第21天進行。評判標準參照洼田飲水試驗［2］：讓患者半坐臥位或坐位，飲用30mL溫開水，根據(jù)飲水嗆咳程度分級。1級：能不嗆地一次喝下30mL溫水。2級：分兩次飲下，能不嗆地飲下。3級：能一次飲下，但有嗆咳。4級：分兩次以上飲下，有嗆咳。5級：屢屢嗆咳，難以全部咽下。顯效：吞咽困難消失，飲水試驗評定1級；有效：吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定2級；無效：吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定3級以上。

2 結果

觀察組和對照組第21天拔管后能自己進食情況比較，結果顯示雙側檢驗P＜0.05，差異有統(tǒng)計學義，即觀察組患者吞咽功能的恢復明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 2組患者治療后療效的比較 ［n（%）］

3 護理

3.1 心理護理 患者突然發(fā)病，出現(xiàn)吞咽困難、失語、偏癱，常悲觀失望，情緒低落，對生活失去信心，感到精神壓力大。護士加強巡視病房，主動與患者及家屬溝通，了解患者所需，耐心向病人及家屬講解病情原因，以及康復訓練的重要性，主動配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。進餐時提供安靜、整潔、輕松、愉悅的環(huán)境，減少刺激，不說話，有足夠時間進餐，細嚼慢咽。

3.2 食物的選擇 由于患者食欲差，飯菜要色、香、味俱全，補充維生素，保持營養(yǎng)均衡。先從流質飲食、稀菜粥、豆腐腦、菜泥、米湯、水蒸蛋開始，兩餐之間再補充果汁、菜汁及足夠水分。固體食物由打爛食物開始，如菜、飯打爛成爛糊狀，逐漸過渡到食物剁細，去除骨、刺等堅硬物，防止胃管堵塞。在給予黏糊狀半流質飲食，避免進食松散的米飯、花生米等，最后進食正常食物。

3.3 鼻飼期間護理 遵醫(yī)囑給予低鹽低脂、高蛋白、高維生素黏稠流食，保障患者足量的熱量和營養(yǎng)。保留胃管的同時進行進食訓練，向患者及家屬說明進食的重要性及誤吸、嗆咳的危害，并備好吸引器、氧氣、急救藥品，有具備急救知識，臨床經(jīng)驗豐富，業(yè)務技術能力強的醫(yī)務人員在嚴密監(jiān)護下喂食或指導其自主進食。（1）首先有意識的訓練吞咽，囑患者干吞咽或咽小塊果凍，有吞咽動作可給予1～2mL稠糊樣食物，觀察有無吞咽動作，吞咽是否順利，出現(xiàn)嗆咳時則停止由口進食；或每1h喂1～2mL溫開水至一側舌下，指導患者空口咽練習，保持口腔濕潤。鼓勵患者多做縮唇、伸舌、卷舌、吹氣、鼓腮、磕牙等訓練，患者能配合完成以上吞咽基礎訓練后再進行攝食訓練。鼓勵患者用簡單語言表達自己所需，多與他人溝通，語言交流能刺激吞咽放射。進食體位：能經(jīng)口少量進食，采取合適體位，使食物易于進入胃內(nèi)，臥床患者取健側20°～30°側臥位，使食物從正常咽喉側流入食管，以防止誤入氣管。能坐患者采取坐直位，頭頸稍前屈，身體傾向健側30°。進食訓練：患者在保留胃管的同時，用20 mL注射器注入3～4mL流食，觀察患者有無吞咽動作，能使流食順利咽下，無嗆咳現(xiàn)象再增至10mL左右?；颊呓?jīng)口進食量恢復200mL以上且連續(xù)2d，無明顯嗆咳時，可拔除胃管。胃管常規(guī)護理：根據(jù)醫(yī)囑定營養(yǎng)餐的量及次數(shù)，進行口腔護理，3次／d，每次進食后做好口腔清潔，避免吸入性肺炎和口腔潰瘍的發(fā)生。餐具每次用后清洗干凈，每次更換注射器。做好胃管長度固定，防滑脫，每天用濕棉簽清潔鼻腔分泌物，鼻飼流食溫度在38℃左右，避免過冷過熱。鼻飼速度不宜過快，口唇涂香油或唇膏保護。一旦出現(xiàn)誤吸，用吸痰器盡快吸出，保障患者生命安全。

3.4 健康指導 針對每個患者的癥狀，對患者和家屬進行個體化健康教育，從心理衛(wèi)生、生活方式、飲食習慣、功能鍛煉進行指導。責任護士每天記錄是否存在嗆咳、誤吸、進食時間、面部肌肉力量、口腔內(nèi)殘留食物量以及需幫助程度來指導康復訓練的進度，鼓勵患者早日由口進食。

4 討論

腦卒中后吞咽困難患者早期進行康復訓練，避免吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生。臨床實踐證明神經(jīng)系統(tǒng)細胞不能再生，但可通過神經(jīng)軸突調整和功能重組機制，在條件適宜時部分神經(jīng)元再生［3］，從而產(chǎn)生功能代償作用。腦卒中后恢復速率在病后3個月內(nèi)，特別是最初4周內(nèi)最快［4］。所以腦卒中后吞咽功能訓練是越早越好，可防止咽下肌群發(fā)生萎縮，訓練前給予提供安靜的環(huán)境，隨時疏導，囑患者漱口，并加強咀嚼肌的按摩，提高吞咽反射的靈活性。我們所觀察的54例患者經(jīng)康復訓練后，43例在21d內(nèi)拔除胃管而能自己進食，說明康復訓練有效。長期留置胃管造成胃黏膜潰瘍及出血等并發(fā)癥，給精神上、心理上帶來極大障礙。在積極進行藥物治療的同時，加強基礎護理，配合實施心理護理及系統(tǒng)吞咽訓練，根據(jù)病情及時進行食物調節(jié)，有效提高相應區(qū)域敏感度，使吞咽反射得以恢復，提高了拔管率，讓患者自主進食，大大提高了患者的生活質量。

［1］楊柳，王蕾，朱曉東.急性腦梗死后吞咽障礙臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（9）：70-71.

［2］鄭佩君.腦卒中后吞咽障礙患者的早期康復護理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（5）：147-148.

［3］朱鏞連.腦的可塑性與功能重組［J］.中華內(nèi)科雜志，2000，30：567-568.

［4］高麗萍，霍春暖，張雅靜，等.早期康復訓練對急性腦梗死患者功能恢復的影響［J］.中華護理雜志，1999，34（7）：393.