劉立志

河北隆化縣偏坡營滿族鄉(xiāng)衛(wèi)生院普外 隆化 068156

在甲狀腺手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷是較常見的并發(fā)癥之一，有報(bào)道顯示其發(fā)生率為0.5%～9.4%［1］。由于喉神經(jīng)位于甲狀腺上動脈的前方，與甲狀腺上動脈緊密靠近［2］，在甲狀腺手術(shù)時(shí)極易引起喉返神經(jīng)的損傷。選擇2010-03—2013-03來我院進(jìn)行甲狀腺手術(shù)患者280例，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-03—2013-03來我院進(jìn)行了甲狀腺手術(shù)的患者280例，男120例，女160例；年齡17～70歲，平均（30±2.1）歲。將患者按照手術(shù)方法不同分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組170例，男90例，女80例；對照組110例，男30例，女80例，2組患者的性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行常規(guī)甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上，暴露喉返神經(jīng)。在全身麻醉下常規(guī)暴露甲狀腺腺體，結(jié)扎、分離甲狀腺中靜脈和上極血管，切斷甲狀腺峽部和懸韌帶，緊貼甲狀腺固有被膜分離甲狀腺外側(cè)，保護(hù)甲狀旁腺，解剖尋找喉返神經(jīng)。找到喉返神經(jīng)后，結(jié)扎甲狀腺下極血管，將該側(cè)甲狀腺行次全切除或全切除術(shù)。對照組在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候按照常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)。在全身麻醉下常規(guī)暴露甲狀腺腺體后，結(jié)扎、分離結(jié)扎甲狀腺靜脈和上極血管，切斷甲狀腺峽部和懸韌帶，不解剖喉返神經(jīng)，保留甲狀腺背側(cè)部分行甲狀腺次全切除術(shù)或僅保留甲狀腺被膜行甲狀腺腺葉切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 該次研究結(jié)果數(shù)據(jù)均采用Excel數(shù)據(jù)庫整理且所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件上處理，所得計(jì)量資料均以（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，且以P＜0.05表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行手術(shù)后僅有1例患者單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，損傷率為0.59%。對照組損傷率為16.36%，2組的損傷率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者喉返神經(jīng)損傷情況比較

3 討論

喉返神經(jīng)與甲狀腺、氣管、食管、頸部血管的關(guān)系密切，由于甲狀腺與喉返神經(jīng)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，在甲狀腺手術(shù)時(shí)易造成喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺術(shù)后若患者表現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、窒息等情況即可表明患者的喉返神經(jīng)已損傷。若只是聲音嘶啞可判定患者只有單側(cè)喉返神經(jīng)受損，若患者表現(xiàn)出呼吸困難甚至窒息等威脅著患者生命的情況則可判定患者雙側(cè)的喉返神經(jīng)均已受損，患者此刻需要立即進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)當(dāng)中解剖顯露喉返神經(jīng)是預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的方法之一［3］。

喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中顯露能否起到預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的效果，在醫(yī)學(xué)界有著不同的聲音。喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)來說喉返神經(jīng)位于甲狀腺上動脈的前方，與甲狀腺上動脈緊密靠近，喉返神經(jīng)附近有豐富的網(wǎng)狀血管，且與甲狀腺非常臨近，手術(shù)時(shí)極易造成血管破裂，醫(yī)生為了止血往往在喉返神經(jīng)進(jìn)入咽縮肌的位置對組織進(jìn)行縫扎，若縫扎的過深過重就會導(dǎo)致喉返神經(jīng)發(fā)生損傷［4］。若在手術(shù)時(shí)顯露喉返神經(jīng)就可以使喉返神經(jīng)暴露在醫(yī)生的視野之下，避免其受到傷害，但是往往在使喉返神經(jīng)暴露的過程中就會傷到喉返神經(jīng)。術(shù)后還會對喉返神經(jīng)造成后遺癥，由于人為地把喉返神經(jīng)剝離出來，會刺激損傷喉返神經(jīng)周圍的組織分泌黏液，使附近的組織發(fā)生粘連，從而影響周圍的組織神經(jīng)。有些醫(yī)生考慮這些問題的所在，提倡不把喉返神經(jīng)分離出來，而是建議把解剖區(qū)域分離出來，加以保護(hù)，這樣既能保護(hù)喉返神經(jīng)不受損傷又能防治喉返神經(jīng)后遺癥的發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行手術(shù)后僅有1例患者單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，損傷率為0.59%。而對照組損傷率為16.36%，由此可知實(shí)驗(yàn)組喉返神經(jīng)損傷者明顯比對照組少，2組的損傷率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然進(jìn)行區(qū)域保護(hù)能防止后遺癥的發(fā)生，但并不能減少喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的幾率。在國外，醫(yī)院大多提倡顯露喉返神經(jīng)，大量事實(shí)證明喉返神經(jīng)外露能有效降低喉返神經(jīng)損傷的幾率。在筆者看來，無論喉返神經(jīng)是否顯露在外，只要醫(yī)生在手術(shù)時(shí)能有強(qiáng)烈的保護(hù)喉返神經(jīng)意識，技術(shù)熟練動作輕柔，就能在一定程度上減少喉返神經(jīng)損傷案例的發(fā)生，但是有效防止喉返神經(jīng)損傷的方法是適時(shí)準(zhǔn)確地尋找喉返神經(jīng)，并將其顯露在外，若不能使其外露，則應(yīng)加倍小心不要傷到保護(hù)區(qū)域的被膜和相連的神經(jīng)和甲狀腺組織。除此之外，醫(yī)生的個(gè)人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也是影響喉返神經(jīng)損傷發(fā)生幾率的重要原因，醫(yī)生應(yīng)該非常熟悉了解喉返神經(jīng)與甲狀腺的醫(yī)學(xué)解剖結(jié)構(gòu)，才能熟練進(jìn)行手術(shù)，避免喉返神經(jīng)損傷，甲狀腺手術(shù)患者的甲狀腺往往會發(fā)生畸形變異，這對手術(shù)醫(yī)生的要求更高。醫(yī)生除了要了解甲狀腺和喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)之外還要了解甲狀腺的變異情況，熟練地掌握手術(shù)操作方法與技巧，這樣才能安全成功地做好手術(shù)。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)中有效的防止喉返神經(jīng)受損的方法是根據(jù)手術(shù)情況適當(dāng)?shù)亟馄噬窠?jīng)，手術(shù)時(shí)要特別注意下手準(zhǔn)且動作輕柔。

［1］鄭澤霖，耿小秋，張德恒，等.甲狀腺甲狀旁腺外科學(xué)［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2011：385.

［2］馬長林，陳振生，馮莊，等.甲狀腺全切術(shù)1072例總結(jié)［J］.中華外科雜志，2008，35（1）：574-575.

［3］薛長年，傅聿銘.甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8（1）：39-40.

［4］張誠華.甲狀腺手術(shù)RLN損傷原因分析［J］.中國普通外科雜志，2010，9（6）：564-565.