翟宏江 楊運周 方 波

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院（六安市人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科 六安 237005

我科在2010-01—2012-12共收治高血壓性腦出血患者446例，其中12例在住院時即病情危重，24h內(nèi)死亡，未能夠復(fù)查CT。本組對發(fā)病后24h內(nèi)入院，在住院當(dāng)天或第2天復(fù)查CT的病人217例，其中34例血腫擴大，現(xiàn)對血腫擴大的患者進(jìn)行臨床分析，并總結(jié)其臨床特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有入組患者入院時均經(jīng)頭顱CT明確診斷，并于第2天復(fù)查頭顱CT，病情加重者當(dāng)天復(fù)查，依據(jù)CT復(fù)查結(jié)果分為血腫擴大組和對照組。男119例，女98例；年齡38～86歲，其中38～45歲51例，46～70歲136例，＞70歲30例；入院時間＜6h91例，6～24h126例；病變部位：左側(cè)105例，右側(cè)112例；腦葉35例，丘腦23例，基底節(jié)79例，基底節(jié)-丘腦69例，小腦11例；出血量≤20mL 34例，21～50mL 128例，＞50mL 55例；入院時血壓：＜140／90mmHg 16例，140～179／90～109mmHg 115例，≥180／110mmHg 86例。肝功能異常21例；長期大量飲酒35例；長期服用阿司匹林52例；既往有腦卒中病史（腦出血、腦梗死）56例。

表1 2組病人相關(guān)因素比較

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腦室出血或以腦室出血為主、蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）腦干出血；（3）合并有腦腫瘤、腦動靜脈畸形、出血性腦梗死以及血液病、服用抗凝藥物、外傷性等其他非高血壓所致的出血。血腫擴大的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦出血后血腫擴大是指一次急性腦出血后破裂血管緩慢滲漏，經(jīng)歷一段時間后才完全停止的現(xiàn)象與過程。依據(jù)Brott標(biāo)準(zhǔn)［1］，血腫擴大是指在入院后2次頭顱CT檢查，多田式公式計算發(fā)現(xiàn)出血量擴大超過33%。發(fā)病時間超過24h，癥狀平穩(wěn)一段時間后又發(fā)生出血的現(xiàn)象屬于再出血范疇，不再本文討論范圍。

1.3 結(jié)果見表1。

2 討論

腦出血后早期血腫會在一段時間內(nèi)擴大已經(jīng)普遍被認(rèn)可，由于復(fù)查CT時頭部位置稍有差別，計算的出血量會有所偏差，F(xiàn)ujii等［2］提出血腫體積超過原有體積的50%或血腫增大＞20mL，Kazui等［3］認(rèn)為血腫擴大達(dá)原來的1.4倍或＞12.5mL作為血腫擴大的標(biāo)準(zhǔn)，Brott等認(rèn)為，血腫體積增加33%，可判定血腫擴大?，F(xiàn)將血腫擴大的標(biāo)志定為較初次增加33%以上，本文病例判斷亦以此為標(biāo)準(zhǔn)。高血壓性腦出血早期血腫擴大的發(fā)生率各家報道在12%～38%，大多在25%左右［4］，本組統(tǒng)計為15.7%，與彭小蘭報道13.9%相近［5］，其發(fā)現(xiàn)率較文獻(xiàn)報道偏低，可能系部分患者早期病情加重后死亡未能夠復(fù)查CT。

2.1 相關(guān)因素

2.1.1 發(fā)病至首次CT檢查時間：Fujii等［2］報道627例起病后24h內(nèi)入院的腦出血患者，入院后24h內(nèi)復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)14%的患者有血腫擴大，同時發(fā)現(xiàn)首次CT掃描進(jìn)行越早，血腫擴大的檢出率越高，反之則越低。他們將病例按起病至首次CT掃描時間分為0～1h、1～2h、2～4h、4～6h、6 h以上5組，各組血腫擴大發(fā)生率分別為21.4%、、16.9%、14%、6.8%、1.9%，故認(rèn)為發(fā)病后CT檢查時間的早晚是發(fā)現(xiàn)血腫擴大的重要因素。Brott等［1］對103例腦出血患者進(jìn)行了前瞻性研究，所有患者于發(fā)病后3h內(nèi)就診并完成CT檢查，并分別于1h后和20h后復(fù)查CT，結(jié)果第1次復(fù)查發(fā)現(xiàn)26%有血腫擴大，第2次復(fù)查又有另外12%出現(xiàn)血腫擴大。人為制定的血腫擴大判定標(biāo)準(zhǔn)有可能導(dǎo)致假陰性，加之一些發(fā)病后迅速進(jìn)展并死亡的患者沒有機會復(fù)查CT，故實際的血腫擴大發(fā)生率可能更高。至于血腫擴大發(fā)生的時間，不同的研究結(jié)果較為一致。一般認(rèn)為，血腫擴大的高發(fā)時間為發(fā)病后6h內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在6～24h。本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)血腫擴大在發(fā)病6h以內(nèi)為26.4%，6～24h為7.9%，具有相同結(jié)論。首次CT檢查距發(fā)病時間可作為一個有用的血腫擴大預(yù)測指標(biāo)，對于發(fā)病6h以內(nèi)就診的高血壓性腦出血患者要提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)提示血腫擴大的臨床表現(xiàn)，以采取相應(yīng)措施。但時間雖可作為判斷血腫是否繼續(xù)擴大的一個指標(biāo)，卻不是導(dǎo)致血腫擴大的危險因素。

2.1.2 高血壓：目前對高血壓，尤其是收縮壓升高是否可以導(dǎo)致血腫擴大，仍然存在爭議。Fujii等［6］觀察627例腦出血患者，發(fā)現(xiàn)隨著收縮壓升高，血腫擴大發(fā)生率顯著增高，當(dāng)收縮壓在200～250mmHg時，血腫擴大的發(fā)生率為17%，而收縮壓≥250mmHg時，發(fā)生率增至36%。但Brott等［1］認(rèn)為，由于腦出血患者入院后普遍接受降壓治療，因此才出現(xiàn)血腫擴大與高血壓之間關(guān)系不明確的結(jié)果。本組資料顯示，在患者入院后尚未得到相應(yīng)治療的情況下，血腫擴大組患者平均收縮壓為181.64mmHg，而對照組收縮壓為165.65 mmHg，存在明顯差異，說明較高的血壓更易導(dǎo)致血腫擴大。相對其他危險因素來說，調(diào)控血壓臨床最容易實施及達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2.1.3 出血部位及形態(tài)：Brott等［1］研究發(fā)現(xiàn)丘腦、殼核出血時血腫擴大的發(fā)生率較其他部位高，丘腦血腫擴大發(fā)生率高達(dá)50%，國內(nèi)亦有同樣報道，而靠近外囊部位的血腫擴大則很少出現(xiàn)。這可能與丘腦臨近腦室系統(tǒng)，其支撐力度不如腦實質(zhì)有關(guān)。同時，該部位的高度順應(yīng)性相對增加了局部壓力梯度而更難以止血。血腫形態(tài)以不規(guī)則形最易發(fā)生血腫擴大，因為血腫不規(guī)則形狀意味著多根血管的活動性出血，圓形、橢圓形次之，類腎形病灶最少見。Fuji等［6］研究發(fā)現(xiàn)血腫形態(tài)不規(guī)則者其血腫擴大的發(fā)生率是規(guī)則形狀者的2倍，這可能與不規(guī)則形狀血腫張力小、對破裂血管壓迫止血力度弱有關(guān)。本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)不規(guī)則血腫占出血總數(shù)的27.6%，但卻占發(fā)生血腫擴大總數(shù)的67.6%。

2.1.4 出血量：有數(shù)篇文章指出出血量與血腫擴大存在相關(guān)性［7-10］，但均未提供具體對比條件及對比數(shù)據(jù)，張開順等［10］明確報道出血量與血腫擴大無關(guān)，F(xiàn)ujii等［6］也指出出血量不是血腫擴大的獨立因素。本組對比未發(fā)現(xiàn)出血量的大小與血腫擴大存在因果關(guān)系，且認(rèn)為該項欠可比性，因為患者自發(fā)病至入院CT檢查時間間隔不同，所發(fā)現(xiàn)出血量自然有差異，如需對比，則應(yīng)該是相同間隔時間，本文部分患者發(fā)病距首次CT檢查時間模糊，且每一時間段病例數(shù)較少，缺乏比較條件，需今后進(jìn)一步積累資料。

2.1.5 病變早期應(yīng)用大劑量甘露醇：在出血早期反復(fù)、大劑量應(yīng)用甘露醇可誘發(fā)出血，其原理為甘露醇脫水降顱壓有賴于完整的血腦屏障，當(dāng)出血發(fā)生后，病變區(qū)血腦屏障已受到破壞，其脫水力度不如正常腦組織，從而導(dǎo)致病變組織與正常組織之間的壓力差擴大，誘發(fā)出血繼續(xù)進(jìn)行。且甘露醇易透過被破壞的血腦屏障，殘留在血腫腔內(nèi)，反復(fù)應(yīng)用使甘露醇逐步聚集，加重腦水腫。由于我科近5、6年來已摒棄早期大劑量應(yīng)用甘露醇治療腦出血的方法，僅在腦疝形成、重度意識障礙等情況下早期使用，一般情況下多為遲用、緩用小劑量甘露醇或使用甘油果糖，無明顯顱高壓則不用脫水劑，故缺乏對照組，未對此項開展對比。

2.1.6 長期服用阿司匹林：已有多項研究提示發(fā)病前長期服用抗凝及抗血小板藥物是導(dǎo)致腦出血后血腫擴大的獨立危險因素。長期服用抗血小板藥物或抗凝劑使患者處于低凝狀態(tài)，腦出血后不易止血，使血腫逐漸增大。李曉衛(wèi)［11］報道服用阿司匹林的患者在腦出血手術(shù)后再出血的比率明顯增高。高血壓腦出血的患者病前長期應(yīng)用阿司匹林，術(shù)后再出血的發(fā)生率、再出血量、病死率明顯高于病前未應(yīng)用阿司匹林的患者。本組病例中長期服用阿司匹林者出現(xiàn)血腫擴大明顯多于對照組。

2.1.7 大量飲酒：長期大量飲酒（每日飲酒≥250g，≥5a），可導(dǎo)致肝功能損害，肝臟產(chǎn)生的凝血物質(zhì)減少，凝血機制受損，也是高血壓性腦出血后血腫擴大的重要因素。劉景蘭等［12］報道長期大量飲酒患者的血腫擴大發(fā)生率（37.8%）較無飲酒者（19.2%）明顯增高。

2.2 血腫擴大的早期臨床預(yù)測及應(yīng)對措施

2.2.1 早期預(yù)測：及時復(fù)查CT可以明確判斷血腫是否擴大。本文總結(jié)以下幾點有提示血腫擴大的可能：①既往有高血壓病史，入院時血壓較基礎(chǔ)血壓明顯升高（尤其超過180 mmHg）；②發(fā)病24h內(nèi)入院，尤其在超早期（＜6h）；③頭顱CT顯示血腫呈不規(guī)則型、血腫密度不均勻，尤其是丘腦等靠近腦室部位；④既往長期服用阿司匹林等抗血小板藥物；⑤有慢性肝病或長期飲酒史；⑥病后24h內(nèi)癥狀進(jìn)行性惡化，意識障礙進(jìn)行性加深。

2.2.2 應(yīng)對措施：①保持呼吸道通暢，必要時留置導(dǎo)尿，避免患者躁動；②積極控制血壓，將患者血壓控制在基礎(chǔ)血壓水平，對于血壓≥180mmHg且明顯高于基礎(chǔ)血壓者，可靜脈給予烏拉地爾、硝普鈉、尼莫地平等藥物，將收縮壓降至180mmHg以下或降低20%左右；③除非發(fā)生腦疝等危急狀況，避免早期大劑量應(yīng)用甘露醇，可在發(fā)病6h后再半量靜滴甘露醇，或是應(yīng)用甘油果糖等較為緩和的藥物；④如患者有長期飲酒、服用阿司匹林等抗血小板藥物或是有肝功能異常病史，應(yīng)及早檢查凝血功能，早期應(yīng)用凝血酶或止血芳酸等藥物；⑤如出血量較大達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可及時行微創(chuàng)或腦外科手術(shù)治療。

［1］Brott T，Btoderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1997，28（1）：1-5.

［2］Fujii Y，Tanake R，Takeuchi S，et al，Hematoma enlargement in sportaneous intracerebral hemorrhage［J］.J Neurosurg，1994，80（1）：51-57.

［3］Kazui S，Naritomi H.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage incidence and time course［J］.Stroke，1996，27（10）：1 783-1 787.

［4］龍舟，徐招柱，李向陽.126例ICH患者再次出血致使早期血腫擴大與意識水平相關(guān)性的探討分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2009（4）15：17-18.

［5］彭小蘭，謝守嬪，趙靜等，高血壓腦出血患者急性期血腫擴大的相關(guān)因素［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2009，22（5）：374-376.

［6］Fujii Y，Takeuchi S，Sasaki O，et al.Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1998，29（6）：1 160-1 166.

［7］周志強，鄭永玲，趙立波.腦出血患者早期血腫擴大的多因素分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，30（11）：1096-1098.

［8］葉秀英.高血壓性腦出血早期血腫擴大的相關(guān)因素研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（5）：781-782.

［9］孫旭文，王桂蘭，張艷祥.自發(fā)性腦出血早期血腫擴大相關(guān)因素的臨床分析［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2008，16（6）：682-684.

［10］張開順，池麗芬，林瑞聲等.腦出血早期血腫擴大的臨床分析［J］.中國綜合臨床，2003，19（4）：328-329.

［11］李曉衛(wèi).阿司匹林與高血壓腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)性［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，20（6）：463-464.

［12］劉景蘭，孫成表.影響腦出血繼續(xù)出血因素的臨床研究［J］.臨床薈萃，2001，16（21）：975.