馮朝華　劉榮芳　趙奇等

[摘要] 目的 評價滲透樹脂對白堊斑顏色的改善效果。方法 選取正畸治療后前牙白堊斑患牙74顆進行滲透樹脂治療。術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1周拍攝照片。效果分為3級：有效、部分有效和無效。部分有效的患牙測量術(shù)前、術(shù)后白堊斑面積（W）及患牙唇面的面積（T），計算出W︰T比值（%）。采用Kruskal-Wallis and Mann-Whitney統(tǒng)計方法進行分析。結(jié)果 有效的患牙20顆（27%），部分有效的患牙54顆（73%），無效的患牙0顆。部分有效的患牙術(shù)前W︰T平均值是39.28%，術(shù)后W︰T平均值是9.46%（P<0.05）。結(jié)論 滲透樹脂能明顯改善白堊斑患牙的美觀，改善程度與患牙脫礦程度有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 滲透樹脂； 釉質(zhì)白堊斑； 美觀

[中圖分類號] R 783.2 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.06.013

隨著人們對美的追求日益增加，進行口腔正畸治療的人群也在逐年上升；但是正畸治療中由于佩戴固定矯治器，增加了牙面菌斑清除的難度，常導致釉質(zhì)表面脫礦形成白堊斑。研究[1]表明正畸治療的患者白堊斑的發(fā)病率可高達59.4%。Ogaard[2]證實了正畸治療結(jié)束后5年甚至更長時間，白堊斑仍是影響患牙美觀的問題之一。

迄今為止，臨床上一般用以下3種方法來治療釉質(zhì)白堊斑病損。1）利用氟化物或者酪蛋白磷酸肽鈣磷復合體（casein phosphopeptide-amorphic calcium phosphate，CPP-ACP）再礦化治療[3]，但是需要的治療次數(shù)多，效果依賴于患者的依從性；另外再礦化往往局限在病損表面，所以對白堊斑的美觀改善很有限。2）微研磨技術(shù)[4]。微研磨常用于治療白色斑塊引起的美觀問題，但是會造成牙體組織的喪失，所以僅適用于較淺的病損。3）樹脂充填或貼面修復。這種方法侵入性很強，正畸治療的患者多是兒童和青少年，這種侵入性治療會犧牲較多的牙體組織，導致青少年牙體組織的早期喪失。因此探索一種微創(chuàng)的、可以及時而有效的改善白堊斑美觀的方法是臨床亟待解決的問題。

樹脂滲透技術(shù)是近幾年發(fā)展起來的一種治療釉質(zhì)早期齲的微創(chuàng)技術(shù)。此技術(shù)的原理[5]是利用低黏性樹脂類材料的流動性，通過毛細虹吸作用滲入脫礦釉質(zhì)的多孔隙結(jié)構(gòu)，堵塞酸性物質(zhì)入侵和礦物離子流失的通道，從而阻斷早期齲的進展；同時由于樹脂滲入，病損體部的折光系數(shù)更接近于正常牙釉質(zhì)，而使白色病損的美觀得以改善[5-6]；但是關(guān)于滲透樹脂對白堊斑美觀改善程度的臨床研究資料還很少，僅有個案報道[5]和小樣本的臨床研究[7]，所以關(guān)于樹脂滲透技術(shù)對白堊斑的治療效果還有待于進一步完善。本研究的目的是探討滲透樹脂對釉質(zhì)白堊斑的遮蓋效果，并摸索滲透樹脂的臨床適應證，為白堊斑的微創(chuàng)治療提供新思路。

1 材料和方法

1.1 實驗對象

選擇就診于北京大學口腔醫(yī)院門診部的正畸治療后前牙唇面釉質(zhì)白堊斑患者20名（患牙74顆），年齡14～28歲。由術(shù)者和一位高年資醫(yī)師通過視診和探診共同確認病損。檢查方法：清潔并吹干牙面，診椅燈光下，視診可見唇面白堊色斑塊，表面完整，探查質(zhì)硬，表面光滑或略粗糙。要求患者正畸結(jié)束后3個月以上，身體健康，排除釉質(zhì)發(fā)育性白斑及氟斑牙。經(jīng)倫理委員會批準，充分告知患者本人（家長），簽署知情同意書后進入臨床實驗。

1.2 滲透樹脂操作流程

首先使用橡皮杯蘸拋光膏清潔牙面（正畸后牙齒注意去凈牙面的粘接樹脂）；放置橡皮障隔濕（如白堊色病損距牙齦較近，可先排齦）；15%鹽酸酸蝕牙面2 min，沖洗30 s，徹底去除酸蝕凝膠，吹干；乙醇脫水30 s；涂布滲透樹脂（Icon infilita-tion resin，DMG公司，德國），靜置3 min（關(guān)閉光源），多余樹脂用棉卷吸掉，鄰面多余樹脂用牙線清理，光固化40 s；再次涂布滲透樹脂，靜置1 min，清理多余樹脂，光固化40 s；使用Sof-Lex拋光盤精細拋光。

1.3 拍攝數(shù)碼照片

使用單反數(shù)碼相機（EOS D30）、微距鏡頭（SP AF100 mm）、環(huán)形閃光燈（MR-14EX）（Canon公司，日本）。數(shù)碼相機設置如下：快門速度1/200，F(xiàn)29，ISO400，自動白平衡。實驗患牙在同等條件下分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1周拍攝數(shù)碼照片，拍照前使用橡皮杯拋光牙面。

1.4 評價內(nèi)容

術(shù)后發(fā)放調(diào)查問卷，就術(shù)中、術(shù)后是否敏感不適以及患者對治療效果的滿意程度進行調(diào)查，了解患者對此新技術(shù)的接受程度。

滲透治療對白堊斑遮蓋效果的評價。每組照片打亂順序，由術(shù)者之外的兩位醫(yī)師在同一臺顯示器上對臨床效果進行分級。共分為3級：有效（白堊斑完全消失）、部分有效（術(shù)后白堊斑面積減小，但是仍可見未被遮蓋的白斑）和無效（白堊斑未出現(xiàn)肉眼可見的變化）。對于部分有效的患牙使用圖像分析軟件（Image-Pro Plus 6.0）分別測量術(shù)前、術(shù)后白堊斑的面積（W）以及白堊斑所在患牙整個唇面的面積（T），然后計算出術(shù)前及術(shù)后W︰T比值（%）。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行分析，采用Kruskal-Wallis and Mann-Whitney統(tǒng)計方法分析治療前后W︰T比值的變化，顯著水平P<0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成治療并于1周后復診。在滲透樹脂治療中，除個別患者因橡皮障牽拉不適外，未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后敏感不適。95%（19/20）患者（或家長）認為術(shù)前術(shù)后整體效果變化明顯，對治療效果滿意；5%（1/20）患者（家長）認為效果未達到期望值。因術(shù)中使用橡皮障隔濕，術(shù)后即刻患牙仍處于脫水狀態(tài)，顏色不穩(wěn)定，術(shù)后1周顏色恢復自然，所以術(shù)后1周的照片作為術(shù)后資料與術(shù)前進行比對。兩位醫(yī)師（經(jīng)一致性檢驗，Kappa值0.89）對74組照片盲評，對臨床效果進行分級，篩選出有效的患牙為20顆（27%）（圖1），部分有效的患牙為54顆（73%）（圖2），無效的患牙為0顆。部分有效的患牙術(shù)前W︰T平均值為39.28%，術(shù)后下降為9.46%，經(jīng)Kruskal-Wallis and Mann-Whitney檢驗，二者間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

菌斑堆積導致釉質(zhì)脫礦形成的白堊斑病損是正畸治療的常見并發(fā)癥之一。拆除托槽后口腔衛(wèi)生好轉(zhuǎn)，部分活動病損可能因再礦化而自動停止，白堊斑可能會在口腔衛(wèi)生好轉(zhuǎn)后幾周至3個月消失，3個月后仍未消失的病損則對再礦化治療的反應很小[8]；因此本研究入選的病例為正畸治療后3個月仍未消失的白堊斑病損。

正常牙釉質(zhì)的折光系數(shù)是1.62，脫礦后，釉質(zhì)變成多孔結(jié)構(gòu)，當孔隙里充滿水分（折光系數(shù)是1.33）時，病損區(qū)變得不透明，呈現(xiàn)白堊色。吹干牙齒表面，孔隙中的水分被空氣代替，而空氣的折光系數(shù)是1.0，所以白堊色會變得更加明顯[5]。當孔隙被滲透樹脂封閉時（折光系數(shù)是1.475），與健康釉質(zhì)的折光系數(shù)相差很小，病損部位看起來與周圍的釉質(zhì)相似，從而改變了白堊色斑塊的美觀問題[9]。滲透樹脂對白堊斑病損的遮蓋程度與脫礦的深度和病損的活動性有關(guān)。如果脫礦的深度超過了樹脂的滲透深度，多孔的體部就不能被滲透樹脂浸入，效果就較差。非活動性病損往往時間較長，表面有一層較厚的硬化層，如果硬化層不能被鹽酸完全溶解，樹脂也不易浸入體部而影響效果。本研究中20顆患牙滲透治療后白堊斑被完全遮蓋，54顆患牙的白堊斑部分被遮蓋。被完全遮蓋的病損多是脫礦程度較輕，顏色較淺，沒有明顯粗糙感的病損；而肉眼所見白堊色較重、有明顯粗糙感的病損，術(shù)后往往不能被完全遮蓋；所以樹脂滲透治療對較輕的白堊斑可以獲得非常理想的遮蓋效果；對于硬化層較厚的非活動性病損，推薦使用重復酸蝕的辦法以完全去除硬化層[5]，但是術(shù)后效果還有待于進一步研究。

在相機和光源設定不變的情況下，標準的臨床攝影是一個相對客觀的、可信的、可重復的技術(shù)，它可以客觀地記載病損的位置和顏色，可直觀地進行術(shù)前和術(shù)后效果的對比。

樹脂滲透技術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，可以即時改善白堊斑帶來的美觀問題而不需磨除牙體組織。改善的程度與病變脫礦程度有關(guān)，對于早期脫礦較淺的白堊斑可以完全遮蓋，對于脫礦較深的非活動性白堊斑不能完全遮蓋。但是樹脂滲透技術(shù)還是一種很新的臨床技術(shù)，相關(guān)的臨床研究資料還較少，長期的臨床效果比如顏色的穩(wěn)定性、耐磨性等很多臨床問題還有待于進一步深入研究。

[參考文獻]

[1] 胡煒， 王勤， 傅民魁， 等. 口腔正畸固定矯治器應用中牙釉質(zhì)脫礦的臨床調(diào)查[J]. 口腔正畸學， 2001， 8（2）：51-54.

[2] Ogaard B. Prevalence of white spot lesions in 19-year-olds： a study on untreated and orthodontically treated persons 5 years after treatment[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 1989， 96（5）：423-427.

[3] Cury JA， Tenuta LM. Enamel remineralization： controlling the caries disease or treating early caries lesions[J]. Braz Oral Res， 2009， 23（Suppl 1）：23-30.

[4] Benbachir N， Ardu S， Krejci I. Indications and limits of the microabrasion technique[J]. Quintessence Int， 2007， 38（10）：811-815.

[5] Paris S， Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration-a clinical report[J]. Quin-tessence Int， 2009， 40（9）：713-718.

[6] Rocha Gomes Torres C， Borges AB， Torres LM， et al. Ef-fect of caries infiltration technique and fluoride therapy on the colour masking of white spotlesions[J]. J Dent， 2011， 39（3）：202-207.

[7] Kim S， Kim EY， Jeong TS， et al. The evaluation of resin infiltration for masking labial enamel white spot lesions[J]. Int J Paediatr Dent， 2011， 21（4）：241-248.

[8] Artun J， Thylstrup A. A 3-year clinical and SEM study of surface changes of carious enamel lesions after inactivation[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 1989， 95（4）： 327-333.

[9] Peters MC. Strategies for noninvasive demineralized tissue repair[J]. Dent Clin North Am， 2010， 54（3）：507-525.

（本文編輯 杜冰）