鐘玉川，崔乃強(qiáng)

膽源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis，BAP)是外科常見(jiàn)急腹癥，其中約10%～15%為膽源性重癥急性胰腺炎(biliary severe acute pancreatitis,BSAP)。BSAP病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳[1]。在BSAP病程中，能否早期抑制胰腺炎癥反應(yīng)是治療成功與否的關(guān)鍵。然而在發(fā)病早期，解除膽道梗阻是否能有效緩解病情一直存在爭(zhēng)論，而且內(nèi)鏡治療亦有加重胰腺炎癥的可能性[2-3]。本文采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究方法，觀察早期內(nèi)鏡治療對(duì)BSAP的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用前瞻性隨機(jī)單盲對(duì)照設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)2010 年9 月—2012 年10 月期間收治的BSAP 患者采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2 組：EEI組，發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡治療；ECM組：發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行非手術(shù)治療，不進(jìn)行內(nèi)鏡或手術(shù)治療。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)間在發(fā)病72 h 以內(nèi)；(2)急性發(fā)作性上腹痛；(3)血清淀粉酶水平是實(shí)驗(yàn)室正常檢查值上限的3 倍或以上；(4)入院時(shí)腹部B 超確診膽囊結(jié)石和/或膽總管結(jié)石；(5)入院時(shí)CT 診斷為急性胰腺炎；(6)排除其他原因引起的急性胰腺炎；(7)入院24 h以內(nèi)APACHE-II評(píng)分≥8分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在不適于進(jìn)行ERCP 的疾病或治療失敗；(2)年齡＜18歲；(3)妊娠；(4)合并急性膽管炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)為Charcot三聯(lián)征：上腹痛、高膽紅素血癥和腋下體溫≥38.4℃；(5)瀕死者或未完成本試驗(yàn)已死亡者。

2010年9月—2012年10月期間共收治BSAP患者85例，其中符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者63例，隨機(jī)分組后EEI 組29 例，ECM 組33 例。EEI 組3 例在治療中合并急性膽管炎，1 例合并嚴(yán)重心臟病不適用內(nèi)鏡治療，1例在行ERCP后確診為壺腹癌，1例拒絕行ERCP治療，排除后共計(jì)24例。ECM組2例在治療中合并急性膽管炎，1 例在1 周觀察期間死亡，排除后共計(jì)30例。

EEI組和ECM組發(fā)病人群的一般情況無(wú)顯著性差異，具體情況詳見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 ECM 組給予吸氧、禁食水、胃腸減壓，給予大承氣沖劑(成分：厚樸、枳實(shí)、大黃、芒硝)胃管注入及灌腸促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，靜脈補(bǔ)液糾正血容量不足及電解質(zhì)紊亂，合并急性膽囊炎者給予頭孢類抗生素，合并器官功能不全者進(jìn)行器官支持治療。EEI組：在ECM組的治療基礎(chǔ)上，于發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行ERCP，如發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石則行EST+網(wǎng)籃取石+ENBD，如發(fā)現(xiàn)壺腹部水腫導(dǎo)致膽汁引流不暢，行EST+ENBD，取石失敗者亦行EST+ENBD。

1.3 觀察指標(biāo) (1)入院時(shí)及入院后第1、2、3、7 d內(nèi)2組APACHE-II、SOFA和Balthazar CT評(píng)分；(2)全身和局部并發(fā)癥發(fā)生率；(3)病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，選用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較兩組間正態(tài)分布的連續(xù)變量，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用雙側(cè)分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 APACHE-II 評(píng)分對(duì)比 2 組在入院當(dāng)天以及入院后第1、2、3、7 d APACHE-II評(píng)分均值均無(wú)顯著差異。EEI組在以上5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的APACHE-II評(píng)分均值分別為12.25±3.39、6.08±4.24、4.75±3.21、3.92±2.32和3.75±2.45；ECM組對(duì)應(yīng)的APACHE-II評(píng)分均值分別為12.13±3.27、7.90±4.28、6.07±3.77、5.10±3.37和4.47±3.63。兩組間沒(méi)有顯著性差異(P值分別為0.14、0.13、0.20、0.18、0.43)，詳見(jiàn)表2。

表1 BSAP患者臨床資料

表2 EEI組與ECM組APACHE-II評(píng)分比較

2.2 SOFA 評(píng)分對(duì)比 2 組在入院當(dāng)天以及入院后第1、2、3、7 d SOFA分均值均無(wú)顯著差異。EEI組在以上5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SOFA 評(píng)分均值分別為1.42±1.06、1.25±1.11、0.83±1.01、0.71±1.00 和0.58±1.06；ECM 組對(duì)應(yīng)的SOFA 評(píng)分均值為1.37±1.16、1.07±1.11、0.93±1.14、0.77±1.07 和0.73±1.05。兩組間沒(méi)有顯著性差異(P值分別為0.82、0.56、0.75、0.77、0.55)，詳見(jiàn)表3。

表3 EEI組與ECM組SOFA評(píng)分比較

2.3 Balthazar CT 評(píng)分對(duì)比 2 組在入院當(dāng)天以及入院后第7 d Balthazar CT 評(píng)分均值均無(wú)顯著差異。EEI組在入院時(shí)和入院第7 d的Balthazar CT評(píng)分均值分別為2.25±1.07和2.25±1.11；ECM組對(duì)應(yīng)的Balthazar CT 評(píng)分均值為2.67±1.27 和2.63±1.35。EEI 組評(píng)分均值降低0.08±0.72，ECM 組降低0.03±0.81，均無(wú)顯著性差異(EEI 組P=0.21，ECM 組P=0.27)，詳見(jiàn)表4。

表4 EEI組與ECM組Balthazar CT評(píng)分比較

2.4 全身和局部并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較 2組總的器官衰竭發(fā)生率分別為37.5%和43.3%，對(duì)比無(wú)顯著性差異(P=0.67)。2 組總的局部并發(fā)癥發(fā)生率分別為25.0%和20.0%，對(duì)比無(wú)顯著性差異(P=0.87)。

EEI 組死亡2 例，其中1 例在入院時(shí)已出現(xiàn)MODS 表現(xiàn)，CT 診斷為重癥急性胰腺炎伴膽總管結(jié)石，在入院后急診行EST，因網(wǎng)籃取石不成功行ENBD，于入院后第5 d出現(xiàn)呼吸衰竭，因病情加重于入院后第20 d死亡。另1例在入院時(shí)已出現(xiàn)胰腺?gòu)V泛壞死，于入院后第18 d 出現(xiàn)胰腺壞死灶繼發(fā)感染，于入院后第20 d行胰腺壞死組織清除術(shù)，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)高熱，引流物培養(yǎng)提示為MRSA，于入院后第32 d死于重癥感染所致多器官功能衰竭。

ECM組死亡4例，其中2例于入院后第2周出現(xiàn)不可逆的ARDS 死亡。1 例為高齡患者(70 歲)，入院后第10 d 出現(xiàn)胰性腦病，于入院后第12 d 死亡。1例患者因合并胰腺感染壞死于入院后第30 d行胰腺壞死組織清除術(shù)，術(shù)后先后出現(xiàn)急性呼吸衰竭、急性腎衰竭，于入院后第52 d搶救無(wú)效死亡。詳見(jiàn)表5。

3 討論

雖然膽石的持續(xù)存在是導(dǎo)致BSAP 的始動(dòng)因素，但是否應(yīng)在BSAP早期去除膽石目前仍有爭(zhēng)論。對(duì)于合并急性膽管炎的BSAP，EEI已得到公認(rèn)[4]，而對(duì)于不伴急性膽管炎的BSAP，目前尚無(wú)定論。雖然近期有研究認(rèn)為EEI 不會(huì)增加BSAP 并發(fā)癥發(fā)生率[5]，但其在BSAP 早期中的應(yīng)用仍未得到一致認(rèn)可。除去EEI 本身并發(fā)癥的危險(xiǎn)以外，能否改善BSAP預(yù)后也是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

目前國(guó)外的研究結(jié)果既有支持EEI的[3]，也有持反對(duì)意見(jiàn)的[6-7]。Oría的研究認(rèn)為，即使是合并壺腹部梗阻的BAP，EEI也不是必須的[8]。國(guó)內(nèi)的研究多肯定EEI 在AP 中的價(jià)值[9-11]，但香港學(xué)者的研究提示，EEI與ECM應(yīng)用于輕型BAP的療效相似[12]。

我們選擇BSAP 這一特殊胰腺炎亞群作為研究對(duì)象，以期減少混雜因素。由于患者普遍病情嚴(yán)重，開(kāi)放手術(shù)相對(duì)內(nèi)鏡治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此選擇EEI 作為外科介入方式。由于急性膽管炎是進(jìn)行EEI 的絕對(duì)適應(yīng)證，因此需要排除這部分病例。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，EEI 雖然解除了膽總管結(jié)石或壺腹部開(kāi)口不暢，但同ECM相比未有效改善患者的全身和局部并發(fā)癥發(fā)生率。分析可能的原因如下：⑴胰腺炎癥的程度可能早在發(fā)病初期就已決定，EET 不能降低病情的嚴(yán)重程度[13]；⑵ERCP本身雖較開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍可導(dǎo)致嚴(yán)重的局部和全身并發(fā)癥，在去除病因的同時(shí)帶來(lái)了新的損傷。⑶內(nèi)鏡治療操作者的技術(shù)水平存在差異，而這是影響內(nèi)鏡療效和并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素之一；⑷病例數(shù)量較少，且為單中心研究。由于本研究未將ERCP并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，也未將BSAP 常見(jiàn)的另一膽道并發(fā)癥—急性膽囊炎考慮在內(nèi)，而且研究對(duì)象相對(duì)較少，研究結(jié)果并不具有普遍意義，仍需大宗病例及多中心研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

表5 EEI組與ECM組并發(fā)癥(%)及死亡率(%)統(tǒng)計(jì)

盡管本研究未證實(shí)EEI 對(duì)BSAP 有益，但ERCP仍是BSAP治療的必要措施。由于內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)水平以及局部解剖變異、畸形決定了ERCP 的效果甚至成敗，因此需要制定個(gè)體化治療方案，以便在盡可能短的時(shí)間內(nèi)通暢膽道因素、減少局部創(chuàng)傷。我們的經(jīng)驗(yàn)是：如操作簡(jiǎn)單、用時(shí)較少，推薦行EST、取石以及ENBD；如插管困難、取石時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)果斷終止操作，對(duì)于尚未插管成功的患者立即轉(zhuǎn)回病房進(jìn)行非手術(shù)治療，而已行EST 但尚未取出結(jié)石的患者應(yīng)行ENBD 后再進(jìn)行非手術(shù)治療，待胰腺炎癥及乳頭水腫減輕后擇期取石。

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