徐宏濤，孟春燕，胡 平，章平祿

術(shù)后疲勞綜合征(postoperative fatigue syndrome，POFS)是指外科手術(shù)后恢復(fù)過程伴有一段時(shí)間的疲勞期，其特征是乏力、嗜睡、食欲減退、注意力不集中和精神抑郁。對于胃腸道腫瘤手術(shù)病人，是阻礙病人康復(fù)的重要因素。采用多學(xué)科聯(lián)合的綜合治療模式一快速康復(fù)計(jì)劃能有效的減輕術(shù)后POFS[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)液為應(yīng)激狀態(tài)下的高代謝機(jī)體補(bǔ)充足夠的能量和營養(yǎng)底物，緩解機(jī)體脂肪分解和骨骼肌的氧化供能，改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，幫助機(jī)體平穩(wěn)渡過高代謝期[2]。2012 年1 月—2012 年12 月，我們通過腹腔鏡手術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷，使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)配合中藥扶正固本、明顯改善了胃癌患者術(shù)后疲勞綜合癥，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 全組共58 例，男30 例，女18 例；年齡41～76 歲，平均59 歲。全組均經(jīng)病理明確診斷，病理類型：低分化腺癌14例，中分化腺癌25例，高分化腺癌19例。術(shù)前病理分期：I期-III期。隨機(jī)分為開腹組19 例，腹腔鏡組19 例，腹腔鏡歸脾湯組20例。其中開腹組年齡(58.6±6.5)歲，男/女13/6，平均身高(167.2±7.1) cm，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)（22.7±2.6)kg/m2；腹腔鏡組年齡(57.6±5.6)歲，男/女12/7，平均身高(165.2±6.1) cm，BMI（23.1±2.5) kg/m2；腹腔鏡歸脾湯組年齡(60.6±9.5)歲，男/女15/5，平均身高(168.9±6.4) cm，BMI (21.9±2.4) kg/m2。3組一般資料無明顯差別，具有可比性。排除對快速康復(fù)方案以及腹腔鏡技術(shù)有禁忌者，合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全不能耐受手術(shù)者，合并糖尿病或免疫缺陷性疾病者，近期接受過放療、化療或用過免疫抑制藥、激素、白蛋白者，近期有胃腸道手術(shù)史或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式 采用靜脈復(fù)合全身聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉。開腹組采用開腹胃癌根治術(shù)，按照胃癌D2根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。行根治性胃大部切除術(shù)13例，根治性全胃切除術(shù)6例。腹腔鏡手術(shù)按照腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，腹腔鏡組行腹腔鏡輔助根治性胃大部切除術(shù)12例，腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)7例。腹腔鏡歸脾湯組行腹腔鏡輔助根治性胃大部切除術(shù)14例，腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)6例。

1.3 治療方法 術(shù)后均予等氮、等熱量營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)液為百普力(能量密度1180 J/mL，荷蘭NUTRICIA 公司生產(chǎn))。術(shù)中行消化道重建時(shí)，放置鼻空腸營養(yǎng)管超過胃腸吻合口或食道空腸末端吻合口的遠(yuǎn)端約30 cm。手術(shù)當(dāng)天按常規(guī)補(bǔ)液。術(shù)后第2 d 起行腸內(nèi)營養(yǎng)，劑量逐漸增加，百普力營養(yǎng)液經(jīng)鼻腸管均勻輸入。腹腔鏡綜合組在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時(shí)，鼻腸管滴注歸脾湯100 mL，共使用7 d。歸脾湯方：黨參10 g，茯苓10 g，炙黃芪30 g，炙甘草10 g，白術(shù)15 g，酸棗仁30 g，木香10 g，當(dāng)歸10 g，遠(yuǎn)志10 g。發(fā)熱加升麻8 g，柴胡10 g；腰膝酸軟加熟地20 g，枸杞10 g,腹脹加臘梅花10 g，佛手10 g；失眠加制首烏15 g，夜交藤30 g。上藥水煎，兩煎取汁100 mL，1劑/d，連用7 d。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴術(shù)后一般恢復(fù)情況，首次下床時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。⑵視覺模擬疲勞尺(visual analog scales，VAS)[3]參照Christensen T 等的標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前l(fā) d、術(shù)后第2、8 d在雙盲下由經(jīng)過訓(xùn)練的同一研究人員評估患者術(shù)后疲勞程度(無疲勞l～2分，感覺尚可，過度活動時(shí)乏力，睡眠正常；輕度疲勞3～5 分，能維持日常生活活動，偶可稍用力活動，睡眠時(shí)間無增多；較疲勞6～8 分，僅能從事部分日常生活活動，上樓梯、散步時(shí)感到費(fèi)力，睡眠增多；極度疲勞9～10 分，無法進(jìn)行日?；顒踊驑O短的步行，極需睡眠)。⑶心境量表(profile of mood states，POMS)[4]參照Grove J等所用標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前、術(shù)后第2、8 d在雙盲下由經(jīng)過訓(xùn)練的同一研究人員評估患者情緒狀態(tài)變化。POMS量表可分為7 個(gè)子量表：緊張-焦慮(TA)；憤怒·敵意(AH)；疲乏-遲鈍(FI)；抑郁·沮喪(DD)；精力-活力(VA)；迷惑·混亂(CB)；與自尊有關(guān)情緒(ER)。情緒狀態(tài)總估計(jì)總分(TMD)=(TA+AH+FI+DD+CB-VA-ER)，TMD 分值越高表示心境越差。⑷術(shù)前1 d，術(shù)后2、8 d 檢測蛋白水平(總蛋白、白蛋白、前白蛋白)、T 淋巴細(xì)胞亞群(CD4、CD8)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)單因素方差分析(One-way ANVOVA)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 腹腔鏡歸脾湯組術(shù)后首次下床活動時(shí)間（3.0±0.8）、腸道恢復(fù)通氣時(shí)間（3.0±0.8）均較開腹組明顯提前（P ＜0.05），且術(shù)后住院天數(shù)（10.0±1.0）較開腹組（12.2±1.2）明顯縮短(P ＜0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較無差異。

2.3 免疫功能 術(shù)后第8 d，腹腔鏡歸脾湯組的免疫功能恢復(fù)比腹腔鏡組及開腹組快(P ＜0.05)；腹腔鏡歸脾湯組與腹腔鏡組比較，CD4 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；與開腹組比較，CD4、CD4/CD8 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 營養(yǎng)狀況 術(shù)后第8 d，腹腔鏡綜合組和腹腔鏡組的血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)的指標(biāo)與同期開腹組比較恢復(fù)明顯(P ＜0.05)。見表3。2.5 視覺模擬疲勞尺評分 腹腔鏡組的疲勞程度比開腹組同期輕，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；術(shù)后第8 d，腹腔鏡歸脾湯組的疲勞程度比腹腔鏡組輕(P＜0.05)。見表4。

2.6 心境量表評分 腹腔鏡組的情緒比開腹組同期明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)；術(shù)后第8 d，腹腔鏡歸脾湯組的情緒比腹腔鏡組改善(P＜0.05)。見表5。

3 討論

預(yù)防POFS 的關(guān)鍵是盡量減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。國際多中心研究認(rèn)為：腹腔鏡胃癌手術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)中出血少，禁食時(shí)間短，對患者生理及情感方面影響輕微[5]，能確切改善POFS。本研究中，腹腔鏡手術(shù)后疲勞評分和情緒狀況較開腹手術(shù)有明顯改善，驗(yàn)證了上述論點(diǎn)。但單純的減少手術(shù)創(chuàng)傷對POFS 的改善仍然有限，由于腹腔鏡手術(shù)使用的微創(chuàng)技術(shù)對術(shù)后恢復(fù)及胃腸影響較少，相比開腹手術(shù)容易進(jìn)行早期下床活動及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)。因此增加了盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究。本研究在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)，又增加了中醫(yī)藥治療，中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后恢復(fù)期疲勞多屬心脾兩虛證。心藏神，心血虛，心神失養(yǎng)故神疲，失眠多夢健忘。脾主肌肉四肢，脾虛氣血生化乏源，故肢體疲乏無力。本研究通過歸脾湯經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管滴入小腸。所采用歸脾湯方中，白術(shù)、黃芪、黨參、大棗益氣健脾；酸棗仁、茯苓、龍眼養(yǎng)心安神；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血；木香醒脾，補(bǔ)而

不滯；遠(yuǎn)志交通心腎而定志。全方共奏健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血，緩解疲勞之功。本研究顯示：加用歸脾湯的腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后恢復(fù)情況與單純腹腔鏡手術(shù)組相當(dāng)、部分指標(biāo)好于單純腹腔鏡組。而分析腹腔鏡歸脾湯組術(shù)后第8 d的疲勞程度和情緒情況好于單純腹腔鏡手術(shù)組，因此腹腔鏡手術(shù)后使用歸脾湯能明顯改善情志和睡眠，緩解術(shù)后疲勞感。

表1 3組患者術(shù)后基本情況比較(x±s)

表2 3組患者手術(shù)前后免疫功能比較（個(gè)/mm3，x±s）

表3 3組患者手術(shù)前后TP、ALB及PA水平比較(x±s)

表4 3組患者手術(shù)前后視覺模擬疲勞尺評分比較(分,x±s)

表5 3組患者手術(shù)前后心境量表評分比較(分,x±s)

現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究認(rèn)為，歸脾湯含有多種生物活性成分，具鎮(zhèn)靜醒腦開竅的有效活性物質(zhì)及18種氨基酸及鋅等微量元素。能雙向調(diào)節(jié)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)人體免疫力，抗疲勞[6]，故能達(dá)到治療POFS的目的。胃癌根治術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉引起腸道蠕動減弱，致使腸黏膜機(jī)械屏障受到損傷，易導(dǎo)致腸源性感染。術(shù)后機(jī)體免疫功能受到抑制，T 淋巴細(xì)胞增殖減少，CD4/CD8比值降低，輔助性T細(xì)胞生成不足。單一的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對免疫狀態(tài)的改善效果并不明顯，而結(jié)合中藥歸脾湯的綜合治療，能有效提升血清蛋白水平，改善胃癌患者術(shù)后T 細(xì)胞亞群紊亂狀態(tài)。通過歸脾湯滴注，加速腸道功能恢復(fù)，減少了腸道細(xì)菌移位。本研究顯示，術(shù)后第8 d，腹腔鏡組前白蛋白、白蛋白、總蛋白、CD4 絕對值、CD4/CD8比值降低少于開腹組。通過歸脾湯小腸內(nèi)滴注與腸內(nèi)營養(yǎng)支持相輔相承，能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疲勞程度，改善機(jī)體營養(yǎng)免疫狀態(tài)，效果優(yōu)于單純的腸內(nèi)營養(yǎng)，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

綜上所述，腹腔鏡胃癌手術(shù)后加用歸脾湯腸內(nèi)滴注是安全且有效的，能改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)和術(shù)后疲勞綜合征。但由于腹腔鏡胃癌手術(shù)開展時(shí)間尚短，仍處于臨床研究階段，目前本研究術(shù)后隨訪僅限于1～2 年，隨訪顯示近期效果明顯。至于該方案能否提高胃癌長期生存率，仍有待進(jìn)一步隨訪研究。

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