張 楠，?周振理，陳鄢津，楊 強(qiáng)

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory ileus，EPII）系指腹部手術(shù)后早期（一般指術(shù)后2 周），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因，導(dǎo)致腸壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻[1]。本病起病隱匿，病程較長，處理不當(dāng)，可以引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。我院2007—2012年共收治35例，分析如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組共35例，男16例，女19例；平均年齡（50.81±12.44）歲。根據(jù)治療方法回顧性分為傳統(tǒng)西醫(yī)治療組（WM 組）和中西醫(yī)綜合治療組（IM組），其中WM組19例，僅采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括胃管減壓、腸外營養(yǎng)、生長抑素及腎上腺皮質(zhì)激素。IM組除采用常規(guī)治療外，經(jīng)內(nèi)鏡輔助置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管行小腸減壓術(shù)，待充分減壓，梗阻癥狀開始緩解后，通過導(dǎo)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)及大承氣湯。兩組患者出現(xiàn)EPII時(shí)間及既往手術(shù)次數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后出現(xiàn)梗阻時(shí)間及既往手術(shù)次數(shù)比較(x±s)

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 （1）禁食水，矯正水、電解質(zhì)和酸堿平衡；（2）腸外營養(yǎng)支持：非蛋白熱量22.5 cal·kg-1·d-1，補(bǔ)氮量0.15 g·kg-1·d-1，熱氮比為150∶1，非蛋白熱卡30%～40%由脂肪乳劑提供，60%～70%由葡萄糖提供，共4～14 d；（3）生長抑素：奧曲肽，0.1 mg，皮下注射，Q8H，持續(xù)4～10 d；（4）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松，5 mg，靜脈滴注，Q12H，持續(xù)3～7 d。

1.2.2 胃腸減壓 （1）普通鼻胃管減壓：出現(xiàn)炎性腸梗阻癥狀后留置胃管，進(jìn)行胃腸減壓。（2）腸梗阻導(dǎo)管減壓：在內(nèi)鏡輔助下放置由日本CREATE MEDIC公司生產(chǎn)的三腔兩囊（前氣囊、后氣囊）經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行減壓。

1.2.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 在腸梗阻導(dǎo)管充分減壓，行泛影葡胺造影后，患者出現(xiàn)稀水樣便，經(jīng)過腸梗阻導(dǎo)管注入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（能全力），200 mL，QD，持續(xù)4～14 d。

1.2.4 中藥 以復(fù)方大承氣湯為基礎(chǔ)方，隨證加減。經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管注入，200 mL，QD，持續(xù)3～7 d。

1.3 觀察指標(biāo) EPII 出現(xiàn)時(shí)間；既往手術(shù)次數(shù)；胃腸減壓24 h 后腹圍大??；減壓后第1～3 d 胃腸減壓量；腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、梗阻緩解時(shí)間、梗阻解除時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本資料的t 檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 17.0 版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 IM 組16 例，1 例治療失敗中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為吻合口梗阻，術(shù)后出現(xiàn)腸漏，多次手術(shù)未愈，轉(zhuǎn)往外院?？傆行?4.21%。WM 組19例，3例治療失敗，再次手術(shù)后2例出現(xiàn)腸瘺，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。1例開腹后未作處理，關(guān)腹，繼續(xù)對(duì)癥治療后痊愈，總有效率93.75%。兩組患者治療有效率相比有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 觀察指標(biāo) 胃腸減壓24 h 后，IM 組腹圍變化更明顯。見表2。

表2 兩組患者治療24 h腹圍差比較(cm, x±s)

第1、2 d，IM組胃腸減壓量明顯增多，與WM組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第3 d 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組患者第1、2、3 d時(shí)胃腸減壓量比較（mL，x±s）

兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、梗阻緩解時(shí)間及梗阻解除時(shí)間相比，IM 組較WM 組患者明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表4 兩組患者腸鳴音恢復(fù)、梗阻緩解及梗阻解除時(shí)間比較（d, x±s）

3 討論

3.1 EPII 的發(fā)病特點(diǎn)及診斷 EPII 既有機(jī)械性因素，又有腸動(dòng)力障礙性因素，但無絞窄發(fā)生。因此不同于其他的腸梗阻，具有自己的特點(diǎn)：⑴發(fā)生在術(shù)后早期，腸蠕動(dòng)曾一度恢復(fù)，部分病人已恢復(fù)飲食，大部分出現(xiàn)在術(shù)后2 周左右。⑵癥狀以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕或無腹痛。⑶雖有腸梗阻癥狀，體征典型，但很少發(fā)生絞窄。⑷與腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連密切相關(guān)。⑸X 線攝片發(fā)現(xiàn)多個(gè)液平面，并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象，腹部CT 掃描可見腸壁增厚，腸袢成團(tuán)。⑹非手術(shù)治療大多有效。

目前關(guān)于術(shù)后早期炎性腸梗阻診斷比較確認(rèn)的有：⑴有近期腹部手術(shù)史，尤其是反復(fù)手術(shù)的歷史。⑵有明顯的腸梗阻表現(xiàn)。⑶查體發(fā)現(xiàn)腹部質(zhì)地堅(jiān)韌。⑷腹部CT表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫增厚，邊界不清。⑸沒有高度擴(kuò)張的腸管。⑹排除機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻。在我們的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，采用76%泛影葡胺通過腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行消化道造影，可以觀察進(jìn)入腸管的造影劑的運(yùn)動(dòng)情況，以及造影劑是否有逆流、通過遲緩，還可以觀察腸管的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，對(duì)于了解明確了解腸管的情況有明確意義。

3.2 術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療 目前認(rèn)為手術(shù)應(yīng)是治療EPII的禁忌，主要治療方法是腸外營養(yǎng)支持,同時(shí)輔助生長抑素，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。在腸蠕動(dòng)恢復(fù)階段，還可應(yīng)用腸動(dòng)力藥，以促進(jìn)梗阻腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。國內(nèi)除了黎介壽院士提出的非手術(shù)治療方法，還有許多醫(yī)生也根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了其他治療措施，包括有高滲性液體泛影葡胺[2]、腹腔灌洗[3]、中醫(yī)中藥治療[4-5]、大劑量皮硝外敷[6]等促進(jìn)胃腸動(dòng)力的方法，均取得了明顯效果。

3.3 腸梗阻導(dǎo)管在術(shù)后早期炎性腸梗阻中的應(yīng)用意義

3.3.1 充分腸道減壓 EPII發(fā)生時(shí)，由于炎癥造成腸壁滲出，腸管之間發(fā)生粘連，腸壁水腫明顯，腸管失去蠕動(dòng)功能，腸道壓力持續(xù)升高，腸道內(nèi)細(xì)菌成倍增長，損害腸道屏障功能。大量細(xì)菌會(huì)透過受損的腸道黏膜，進(jìn)入機(jī)體，引發(fā)內(nèi)毒素血癥，甚至SIRS/MODS。因此，充分的胃腸減壓是治療炎性腸梗阻的主要措施之一。胃腸減壓的目的是減少胃腸道積留的氣體、液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減少腸壁水腫，使某些部分梗阻的腸袢因腸壁腫脹而繼發(fā)的完全性梗阻得以緩解，也可以使某些扭曲不重的腸袢得以復(fù)位，癥狀緩解。普通胃管減壓位于胃腔內(nèi)，對(duì)于腸腔深處的積液不能起到很好的減壓效果。本研究結(jié)果表明，采用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管減壓患者，引流量比普通胃管減壓患者明顯增多；腹圍變化也較明顯。我們分析其原因?yàn)椋c梗阻導(dǎo)管可以推進(jìn)到梗阻的部位，對(duì)梗阻的近端腸管直接實(shí)施減壓，對(duì)咽下的空氣以及異常發(fā)酵產(chǎn)生的氣體、因通行障礙導(dǎo)致分泌亢進(jìn)產(chǎn)生的胃液和腸液進(jìn)行直接的吸引，能有效地降低梗阻近端腸管內(nèi)壓力。同時(shí)我們也看到，使用腸梗阻導(dǎo)管減壓患者，由于腸道內(nèi)積液能較快被引流，梗阻緩解時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間也明顯縮短。證明腸梗阻導(dǎo)管是一種效果明顯的減壓方式。

3.3.2 小腸造影有助于明確診斷 腸梗阻導(dǎo)管在完成其減壓使命的同時(shí)，經(jīng)過充分減壓后，擇期行消化道造影，向后氣囊注入空氣，使其膨脹至與腸管內(nèi)徑相仿時(shí)，經(jīng)減壓口注入76%泛影葡胺。由于后氣囊膨脹，阻止造影劑的回流，致使造影劑只能向腸管遠(yuǎn)端運(yùn)行。而且造影劑此時(shí)被稀釋較少，濃度較高，能夠比較輕清晰的對(duì)腸管的形態(tài)、蠕動(dòng)及腸腔的變化情況進(jìn)行觀察，對(duì)梗阻的部位、程度、性質(zhì)可以有較清晰的認(rèn)識(shí)，有利提高診斷水平。

經(jīng)過泛影葡胺造影后，泛影葡胺的高滲性有利于腸壁水腫的減輕，常常在造影24 h內(nèi)，患者即可出現(xiàn)稀水樣便。說明腸道處于一種通的狀態(tài)，此時(shí)可以放心的經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)及中藥治療。3.3.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以提供機(jī)體需要的營養(yǎng)物質(zhì)，與腸外營養(yǎng)相比，具有符合生理狀態(tài)，有利于胃腸道功能和形態(tài)恢復(fù)，以及操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。EPII 病人在經(jīng)過腸梗阻導(dǎo)管的充分減壓，腸道功能處于一種“通而不暢”的狀態(tài)下，早期給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)，可以明顯增加腸道血循環(huán)量，促進(jìn)蠕動(dòng)。并且可以維持sIgA的產(chǎn)生，減少腸道菌群的移位。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)的底物通過神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制促進(jìn)膽囊收縮素-促胰酶素等激素的分泌，改善膽道的引流，盡早恢復(fù)肝腸循環(huán)，從而有利于消化道功能的早期恢復(fù)。

3.4 大承氣湯對(duì)腸功能恢復(fù)的意義 EPII 的中醫(yī)病因病機(jī)主要是腸腑氣機(jī)閉塞不通，因此通里攻下應(yīng)是EPII總的治療原則。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用大承氣湯患者梗阻解除時(shí)間明顯縮短，我們認(rèn)為其作用機(jī)制可能為：⑴增強(qiáng)、調(diào)整胃腸的運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)。⑵抗菌、滅活內(nèi)毒素逐除腸道菌毒的作用。⑶維護(hù)“腸屏障”正常功能及保護(hù)肝、腎、肺等重要臟器的功能。⑷活血化瘀藥物起協(xié)同增效作用，達(dá)到更好的治療效果。⑸減少過量細(xì)胞因子的產(chǎn)生，以降低過度免疫反應(yīng)。⑹改善微循環(huán)，增加血流量。

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