孫娜 孫廣濱 唐海紅 方勤 張競(jìng)飛 董興睿 曹綠紅 趙曉燕 孟洋

聲帶囊腫是原發(fā)于聲帶內(nèi)的囊腫，位于聲帶固有層，常突入聲帶振動(dòng)的邊緣［1］，對(duì)發(fā)聲功能的影響明顯，手術(shù)是聲帶囊腫唯一有效的治療方法，一般常采用聲帶內(nèi)側(cè)微瓣法進(jìn)行手術(shù)，其原則是在盡量不損傷聲帶黏膜的前提下完整摘除囊壁。本研究回顧性分析近年來經(jīng)支撐喉鏡顯微鏡下采用內(nèi)側(cè)微瓣法進(jìn)行聲帶囊腫切除術(shù)中應(yīng)用聲帶黏膜縫合技術(shù)患者的臨床資料，旨在探討聲帶黏膜顯微縫合技術(shù)用于聲帶囊腫切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年1月～2012年2月在上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院耳鼻咽喉科行手術(shù)治療的聲帶囊腫患者40例，其中，男24例，女16例，年齡28～68歲，平均45.6±5歲。病程3個(gè)月～5年，平均2.5年±6個(gè)月。均表現(xiàn)為持續(xù)或進(jìn)行性加重聲嘶。將患者隨機(jī)分為未縫合組和縫合組，每組20例，兩組在年齡及病程上無明顯差異。所有患者均為單側(cè)、較大聲帶囊腫（直徑占聲帶長(zhǎng)度1／4或以上），術(shù)前經(jīng)頻閃喉鏡檢查確診，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行全身麻醉，氣管內(nèi)插管?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)口腔導(dǎo)入支撐喉鏡（Karl Storz，德國(guó)），暴露喉腔，調(diào)整手術(shù)顯微鏡（目樂顯微鏡，HiR1000／FS3233 型，德國(guó)），物鏡距離400 mm。以喉顯微器械行內(nèi)側(cè)微瓣法分離摘除聲帶囊腫，注意完整摘除囊壁，并修除黏膜瓣多余的黏膜，復(fù)位黏膜瓣；縫合組應(yīng)用顯微縫合器械（Explorent，德國(guó)），以PROLENE8－0縫線將聲帶外側(cè)黏膜切緣間斷對(duì)位縫合1～2 針，術(shù)后無需拆線（圖1a～c）；未縫合組除手術(shù)創(chuàng)緣不縫合外，其余手術(shù)步驟相同。切除的囊腫的病變組織均送病理檢查確診。

1.3 喉鏡檢查及嗓音評(píng)估 于術(shù)前、術(shù)后1 周、1月及3月對(duì)兩組患者分別進(jìn)行電子喉鏡和頻閃喉鏡檢查，并行GRBAS分級(jí)和嗓音障礙指數(shù)（voice hand－icap index，VHI）嗓音質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)及客觀嗓音分析。

嗓音質(zhì)量主觀評(píng)估：采用日本言語(yǔ)語(yǔ)音學(xué)會(huì)提出的嗓音嘶啞評(píng)估GRBAS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］：總嘶啞度G（grade）：對(duì)異常嗓音的整體主觀感知分級(jí)；粗糙度R（roughness）：發(fā)音不規(guī)則程度；氣息度B（breathiness）：氣息聲程度；無力度A（asthenia）：發(fā)音弱或無力程度；緊張度S（strain）：發(fā)音過度緊張或亢進(jìn)程度。五個(gè)指標(biāo)的評(píng)估各分為4 個(gè)等級(jí)：0級(jí)為正常，1級(jí)為輕度異常，2級(jí)為中度異常，3級(jí)為重度異常。以同樣的內(nèi)容和方式詢問病史，令受試者以最自然的音調(diào)和音量回答，在環(huán)境噪聲＜45dB的檢查室里，由3 名從事嗓音醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)G、R、B三個(gè)指標(biāo)分別評(píng)分后，最終進(jìn)行平均分級(jí)。采用VHI量表［3］對(duì)患者進(jìn)行嗓音質(zhì)量問卷調(diào)查的自我評(píng)估。

客觀評(píng)估：在環(huán)境噪聲小于45dB SPL 的環(huán)境下，受試者口距擴(kuò)音器約15cm，采取自然舒適位，平穩(wěn)發(fā)／a：／音3次，從元音聲樣中提取平穩(wěn)段（1.0秒），采樣頻率44.1kHz，通過前置放大器將嗓音信號(hào)輸入計(jì)算機(jī)，通過CSL model 4150（美國(guó)Kay Elemetrics）系統(tǒng)，運(yùn)用Kay Computer Speech Lab軟件中的Multi Dimensional Voice Program（MDVP）模塊行嗓音頻譜分析，評(píng)估基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、噪諧比（NHR）、最大發(fā)聲時(shí)間（MPT）等指標(biāo)。

圖1 縫合組1例左側(cè)聲帶囊腫喉鏡觀察 a：術(shù)前直接喉鏡檢查；b：術(shù)中內(nèi)側(cè)微瓣法完整剝離囊腫，切割囊壁底部粘連帶，切除微瓣多余黏膜；c：縫合復(fù)位的黏膜瓣，聲帶創(chuàng)面被殘余黏膜封閉，聲帶邊緣平整；d：術(shù)后3個(gè)月，電子喉鏡下見左側(cè)聲帶創(chuàng)面愈合良好，縫線已脫落，術(shù)側(cè)聲帶邊緣整齊圖2 未縫合組喉鏡觀察 a：術(shù)后即刻直接喉鏡下見右側(cè)聲帶創(chuàng)面部分裸露，少許滲血，聲帶邊緣不夠整齊；b：術(shù)后3個(gè)月，電子喉鏡下見右側(cè)聲帶創(chuàng)面愈合形態(tài)不及縫合組

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料接近正態(tài)分布且方差齊，采用SPSS14.0軟件進(jìn)行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間喉鏡觀察及病理檢查結(jié)果 術(shù)后即刻直接喉鏡下見縫合組患者聲帶創(chuàng)面被殘余黏膜封閉，聲帶邊緣平整（圖1c），未縫合組聲帶創(chuàng)面部分裸露，少許滲血，聲帶邊緣不夠整齊（圖2a）。術(shù)后1周電子喉鏡下見縫合組聲帶創(chuàng)面黏膜完全封閉，聲帶表面較光滑平整，未縫合組聲帶創(chuàng)面部分裸露，有偽膜附著，聲帶表面凸凹不平，聲帶邊緣不夠整齊。術(shù)后3個(gè)月電子喉鏡檢查示縫合組術(shù)側(cè)聲帶創(chuàng)面愈合良好，聲門閉合情況優(yōu)于未縫合組（圖1d、2b）；頻閃喉鏡示縫合組黏膜波接近正常，振動(dòng)優(yōu)于未縫合組。

術(shù)后病理檢查結(jié)果：30例為潴留囊腫，10例為皮樣囊腫。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間嗓音主、客觀評(píng)估結(jié)果 患者嗓音主客觀評(píng)估顯示，縫合組患者術(shù)后1周發(fā)聲開始改善（P＜0.05或P＜0.01），術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)聲明顯改善（P＜0.01），而未縫合組則在術(shù)后1個(gè)月嗓音功能才有改善（P＜0.05或P＜0.01）。兩組患者手術(shù)前后主、客觀評(píng)估結(jié)果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1、2），縫合組患者嗓音恢復(fù)明顯優(yōu)于未縫合組。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間嗓音質(zhì)量主觀評(píng)估比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間嗓音質(zhì)量主觀評(píng)估比較（±s）

注：與術(shù)前比較，△P＜0.05；※P＜0.01

評(píng)估時(shí)間縫合組（n=20） G R B VHI未縫合組（n=20） G R B VHI 7±0.6 2.5±0.3 38.8±5.6術(shù)后1周1.5±0.6△1.8±0.3△1.3±0.4△15.3±5.2※2.1±0.9 2.2±0.7 2.3±0.4 35.3±8.8術(shù)后1月1.2±0.8※1.3±0.5※0.9±0.2※11.2±2.2※1.3±0.5△1.5±0.5△1.8±0.3△16.2±2.3※術(shù)后3月0.8±0.5※1.1±0.5※0.6±0.1※9.4±5.9※1.1±0.4△1.1±0.5※0.6±0.2※11.4±6.7※P 值0.025 0.028 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.00術(shù)前2.5±0.9 2.6±0.6 2.4±0.5 36.8±15.9 2.4±0.8 2.0

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間嗓音功能客觀評(píng)估比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間嗓音功能客觀評(píng)估比較（±s）

注：與術(shù)前比較，△P＜0.05；※P＜0.01

評(píng)估時(shí)間縫合組（n=20） jitter（%） shimmer（%） NHR（dB） MPT（s）未縫合組（n=20） jitter（%） shimmer（%） NHR（dB） MPT（s）1.45 7.95±3.25 0.55±0.19 8.9±1.6術(shù)后1周 3.28±1.02△ 5.32±1.05△ 0.23±0.09△11.9±2.1△4.48±1.85 6.36±2.55 0.40±0.09 9.3±3.9術(shù)后1月 2.05±0.65※ 3.26±0.96△ 0.19±0.07※13.6±3.2※ 3.15±0.62△ 3.26±0.96△ 0.27±0.07△ 13.9±2.6△術(shù)后3月 1.03±0.52※ 3.24±0.89※ 0.13±0.03※15.2±3.4※1.43±0.49※ 3.24±0.89△ 0.16±0.03※ 14.7±3.2※P 值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.00術(shù)前5.82±1.15 8.65±1.25 0.53±0.17 8.6±1.2 5.71±0

3 討論

聲帶囊腫可分為潴留囊腫和皮樣囊腫兩種類型，潴留囊腫是由于創(chuàng)傷或炎癥導(dǎo)致黏膜內(nèi)腺體導(dǎo)管阻塞引起，外襯上皮，內(nèi)為黏液樣液體；皮樣囊腫是由于創(chuàng)傷或先天性原因?qū)е?，被覆鱗狀上皮，其內(nèi)包含干酪物質(zhì)、角化物、膽固醇結(jié)晶［1］。本組40例聲帶囊腫經(jīng)術(shù)后病檢證實(shí)30例為潴留囊腫，10例為皮樣囊腫，其主要臨床癥狀均為進(jìn)行性加重的聲嘶。

理想的嗓音顯微外科手術(shù)原則是既徹底切除病變，又保持聲帶被覆部的完整。目前聲帶囊腫手術(shù)多采用保留聲帶黏膜上皮的顯微喉鏡下聲帶內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)，完整剝離囊腫后保留聲帶內(nèi)側(cè)的黏膜，將黏膜直接復(fù)位，也可用生物膠粘合復(fù)位，避免聲韌帶裸露，加快創(chuàng)面愈合［2］。這種方法較傳統(tǒng)的單純切除病變的方法有很大改善，對(duì)于聲帶囊腫療效肯定，但較大的聲帶囊腫，由于囊腫切除后創(chuàng)面大，黏膜瓣復(fù)位后若不能很好的固定，術(shù)后仍有移位可能，導(dǎo)致黏膜下術(shù)腔再次暴露，或者形成聲帶瘢痕，從而影響術(shù)后嗓音恢復(fù)。因此，本研究術(shù)中采用了聲帶黏膜縫合技術(shù)，以求消除聲帶黏膜的手術(shù)創(chuàng)面，減少術(shù)后瘢痕形成，最大限度的恢復(fù)聲帶正常結(jié)構(gòu)和功能。

從文中結(jié)果看，縫合組患者術(shù)后1周發(fā)聲開始改善，術(shù)后1個(gè)月時(shí)發(fā)聲明顯改善，術(shù)后3個(gè)月時(shí)嗓音質(zhì)量改善穩(wěn)定，而未縫合組術(shù)后1個(gè)月時(shí)嗓音質(zhì)量開始有改善，到術(shù)后3個(gè)月時(shí)大部分達(dá)到明顯改善。說明縫合組患者嗓音恢復(fù)明顯優(yōu)于未縫合組。喉鏡檢查也顯示縫合組患者聲帶創(chuàng)面愈合良好，且早于未縫合組，黏膜波和聲門閉合情況優(yōu)于未縫合組。

Fleming等［4］對(duì)活體犬的聲帶進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，從組織病理學(xué)方面證實(shí)聲帶縫合技術(shù)能夠減少和避免聲帶微瓣術(shù)導(dǎo)致的瘢痕形成；前期的研究［5］曾將聲帶縫合技術(shù)應(yīng)用于聲帶任克水腫手術(shù)中，結(jié)果表明縫合組術(shù)后1周發(fā)聲開始改善，術(shù)后3個(gè)月時(shí)明顯改善，與本研究一致?？梢?，該方法用于聲帶囊腫切除術(shù)中可有效封閉術(shù)腔，減小創(chuàng)面，防止聲帶粘連；術(shù)后聲帶上皮再生迅速，可縮短愈合時(shí)間，減少瘢痕形成，能夠有效改善發(fā)聲質(zhì)量。

該方法的技術(shù)要點(diǎn)是：先做聲帶內(nèi)側(cè)微瓣，剝離囊腫后保留聲帶內(nèi)側(cè)的黏膜，修剪多余的聲帶黏膜瓣，復(fù)位、對(duì)位整齊后在無張力下進(jìn)行黏膜對(duì)位縫合；縫合時(shí)注意進(jìn)針的角度和手腕的力量適度，并用顯微鉗協(xié)助出針，結(jié)扎時(shí)張力應(yīng)均衡，以免張力過大造成黏膜撕脫；不能縫合過緊過密，否則會(huì)影響聲帶振動(dòng)及聲門閉合等。

總之，聲帶黏膜縫合技術(shù)具有安全、精確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，符合嗓音顯微外科的微創(chuàng)治療原則，能有助于患者術(shù)后發(fā)聲功能迅速恢復(fù)［6］，術(shù)后無需拆線，作為良好的輔助措施，在切除較大聲帶囊腫時(shí)有明顯優(yōu)勢(shì)。但聲帶黏膜縫合技術(shù)有一定的技術(shù)要求和副作用，如手持鏠針的穩(wěn)定性、縫針的定位以及黏膜的撕裂、部分縫線脫落時(shí)間長(zhǎng)對(duì)嗓音有影響等，值得術(shù)者注意。

1 Bouchayer M，Cornut G，Loire R，et al.Epidermoid cysts，sulci，and mucosal bridges of the true vocal cord：A report of 157 cases［J］.The Laryngoscope，1985，95：1 087.

2 韓德民，Robert TS，徐文.嗓音醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.65～68.

3 徐文，李紅艷，胡蓉，等.嗓音障礙指數(shù)量表中文版信度和效度評(píng)價(jià)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43：670.

4 Fleming DJ，McGuff S，Simpson CB.Comparison of microflap healing outcomes with traditional and microsuturing techniques：initial results in a canine model［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2001，110：707.

5 孫娜，錢麗芳，孫廣濱，等.聲帶黏膜縫合技術(shù)治療任克水腫臨床分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45：948.

6 Xu W，Han D，Hu H.Endoscopic mucosal suturing of vocal fold with placement of stent for the treatment of glottic stenoses［J］.Head Neck，2009，31：732.