黃治物

ABR 的檢測(cè)主要是基于氣導(dǎo)刺激方式進(jìn)行，通常用于客觀評(píng)估嬰幼兒聽(tīng)力及難以進(jìn)行行為測(cè)試的人群或蝸后聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)病變的診斷，但對(duì)聽(tīng)力損失的傳導(dǎo)性成分的客觀評(píng)定則存在困難。以骨導(dǎo)聲刺激方式的ABR 則可解決這一問(wèn)題，具有氣導(dǎo)ABR 無(wú)可比擬的優(yōu)越性，臨床應(yīng)該重視其應(yīng)用價(jià)值。骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)（bone conduct ABR，bc－ABR）對(duì)評(píng)估是否為傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失（鑒別診斷）和先天性外耳畸形的耳蝸功能很有價(jià)值，近年來(lái)已較多用于臨床，尤其是嬰幼兒（注意：嬰幼兒測(cè)試時(shí)可直接將骨振器放置于乳突，用手輕輕按壓固定），要注意的是嬰幼兒顱骨不同于成人，其閾值不宜套用成人的標(biāo)準(zhǔn)，且每套測(cè)試系統(tǒng)要有自己的正常值，和氣導(dǎo)ABR 結(jié)果才有可比性。一般而言，bc－ABR 的波V 反應(yīng)閾可能較氣導(dǎo)ABR 高15dB（圖1），潛伏期較氣導(dǎo)略長(zhǎng)。

圖1 骨導(dǎo)ABR 和氣導(dǎo)ABR 的強(qiáng)度－潛伏期函數(shù)曲線（圖示反應(yīng)閾的值相差15dB）

1.2.1.2 耳聲發(fā)射（DPOAE或TEOAE）測(cè)試 是單純和客觀評(píng)估耳蝸（外毛細(xì)胞）及外周聽(tīng)功能的方法，OAE正常引出表明外周聽(tīng)功能大體在正常范圍，它不依賴于聽(tīng)覺(jué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如OAE 正常引出、ABR 引不出或反應(yīng)閾值高，表明聽(tīng)神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)紊亂，是聽(tīng)神經(jīng)病的特征指標(biāo)。環(huán)境和患者自身的噪聲對(duì)OAE 的記錄有重要影響，為獲得準(zhǔn)確的結(jié)果，篩查時(shí)要注意探頭的合理安放、控制檢查室內(nèi)噪聲以及使新生兒處于淺睡眠狀態(tài)等條件。值得注意的是由于探頭放置和患兒狀態(tài)等引入很多噪聲時(shí)，很容易導(dǎo)致OAE 不能正常引出，常導(dǎo)致聽(tīng)神經(jīng)病漏診。

1.2.1.3 使用1 000Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗測(cè)試 聲導(dǎo)抗測(cè)量主要用來(lái)評(píng)估中耳功能，包括鼓室導(dǎo)抗圖與鐙骨肌聲反射測(cè)試。嬰幼兒常有中耳問(wèn)題，所以十分有用，尤其是在判別輕－中度聽(tīng)力損失有無(wú)傳導(dǎo)因素方面（定性診斷）特別有意義。6月齡以下嬰兒對(duì)低頻（226Hz）探測(cè)音的敏感性差，中耳功能異常會(huì)呈現(xiàn)正常的鼓室導(dǎo)抗圖，所以6月齡以內(nèi)的嬰兒建議用1 000 Hz高頻探測(cè)音行鼓室導(dǎo)抗測(cè)試。值得一提的是臨床常有誤區(qū)，認(rèn)為1 000Hz鼓室導(dǎo)抗圖為平坦型則說(shuō)明中耳有問(wèn)題，其實(shí)并不一定正確。因?yàn)? 000Hz鼓室導(dǎo)抗圖為有峰型（單和雙峰都可以）或平坦下降型及上升型可認(rèn)為中耳功能沒(méi)問(wèn)題（即中耳功能篩查通過(guò)），而鼓室導(dǎo)抗圖為平坦型只能表明中耳功能初篩沒(méi)通過(guò)，并不能確診為中耳有問(wèn)題（事實(shí)上中耳功能正常耳也有近10% 的1 000Hz鼓室導(dǎo)抗圖為平坦型），還需要其他的結(jié)果佐證。此外，由于正常新生兒和低齡嬰兒（小于6月齡）聲反射的引出率很低，故通常不建議做鐙骨肌聲反射閾測(cè)試。

1.2.1.4 嬰幼兒聽(tīng)覺(jué)行為測(cè)試 行為觀察測(cè)聽(tīng)（behavioral observation audiometry，BOA）雖可觀察6月齡內(nèi)嬰兒對(duì)聲刺激的粗略反應(yīng)，但變異太大，不作為首選（表2）。必須意識(shí)到單純使用行為觀察測(cè)聽(tīng)方法不足以確定該年齡段嬰兒是否存在聽(tīng)力損失，也不能作為助聽(tīng)放大裝置驗(yàn)配的聽(tīng)力資料，但可作為臨床觀察，交叉驗(yàn)證以上生理學(xué)組合測(cè)試的結(jié)果。

臨床中我們偶爾會(huì)遇到，嬰兒雙耳ABR 均未引出，甚至OAE 也未引出，但是當(dāng)我們?cè)儐?wèn)該家長(zhǎng)小孩日常對(duì)哪些聲音有反應(yīng)時(shí)，家長(zhǎng)很肯定地回答大聲會(huì)被驚醒（如剛剛?cè)胨瘯r(shí)可被關(guān)門(mén)聲和咳嗽等聲驚醒），有時(shí)描述能轉(zhuǎn)頭找聲源等。這時(shí)不可過(guò)早診斷為極重度感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，而應(yīng)該驗(yàn)證檢查的可信度，重新復(fù)查雙耳ABR 和OAE 結(jié)果；其次是要考慮到是否存在低頻聽(tīng)力（可以看tb－ABR的500Hz處的結(jié)果）；再者就是考慮到聽(tīng)神經(jīng)病等情況。

表2 不同年齡嬰兒聽(tīng)覺(jué)行為測(cè)試的刺激級(jí)和反應(yīng)級(jí)（注：測(cè)試在隔聲室內(nèi)進(jìn)行。引自Jerry L.1999）

（待續(xù)）