王順成 石穎 李永新 孔穎，2 楊宜林，2 劉婷 崔丹默 石興麗

言語測聽（speech audiometry）能為人工耳蝸植入（cochlear implant，CI）術后患者的聽覺言語康復提供最直接最重要的評估指標［1］?，F(xiàn)有的普通話言語測聽中有部分材料以短句為測試項，且適用于成人人工耳蝸植入者術后的評估，如普通話言語測聽 材 料 （Mandarin speech test materials，MSTM）［2］、普通話噪聲下言語測聽（Mandarin hearing in noise test，MHINT）［3］等。相較于這些測聽材料，由HOUSE耳研所開發(fā)的開放式中文言語感知評估材料（Mandarin speech perception，MSP）最先實現(xiàn)了中文測聽句表的音位平衡這一準則，并在聽力正常人群中以模擬人工耳蝸4通道聲刺激的方式進行了表間等價性的初步驗證［4］。本研究旨在使用該短句材料對植入人工耳蝸的受試者進行言語測聽，進一步分析10個句表的表間等價性，以利于臨床推廣和科研使用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 30名植入人工耳蝸的青少年和成人為研究對象，年齡15～51 歲，平均26.53±10.42，其中男20例、女10例；人工耳蝸植入側別左耳17例、右耳13例；以生長生活地區(qū)劃分：北京8例，山西5例，河北4例，河南4例，山東3例，遼寧3例，內蒙古1例，黑龍江1例，陜西1例；人工耳蝸使用時間2～92個月，平均22.81±21.73個月。受試者入組標準：通過口語交流初步判斷具有一定的普通話開放式言語識別能力，且生活在北方地區(qū)，無其他影響測聽的疾病。測試過程中如發(fā)現(xiàn)不適合言語測聽的等價性驗證（如言語識別率過高過低、情緒影響較大、嚴重口齒不清、無法堅持測試等）則刪除其數(shù)據(jù)，重新招募依次補充。

1.2 測試環(huán)境 測試地點為北京市耳鼻喉科研究所的標準雙間隔聲室，背景噪聲小于20dB A。將筆記本電腦連接至MADSEN Orbiter922型聽力計及配套揚聲器。按照國標GB／T 7341.2－1998校準聲場，受試者以0°入射角面向單個揚聲器，相距1米，保證受試者聆聽時雙耳高度與揚聲器的喇叭中心一致。給聲強度為65dB A。

1.3 測試材料及方法 使用由昱琳天使基金（ht－tp：／／www.emilyshannonfufoundation.org）提供的開放式中文言語評估系統(tǒng)（MSPTM，版本5.03.02，http：／／msp.tigerspeech.com），是針對人工耳蝸植入人群而研發(fā)的標準化言語測聽系統(tǒng)，同時適用于助聽器使用者和其他聽障患者，該系統(tǒng)包括短句、雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞三個測試模塊，發(fā)聲者為女聲專業(yè)播音員。本研究采用其短句測聽材料，總共10個句表，每表10個短句，每句7個漢字，測試所有對象安靜環(huán)境下言語識別率。為了達到句表間的等價性，將原來的10個句表按所對應的言語識別率的均值大小，以最大值配最小值依次組合的方式合成5個新句表，再以所測得各表的言語識別率分別在統(tǒng)計中計算5 張新表的平均言語識別率。新句表每張20個句子，每句7個漢字，共140個字。

各對象每張句表的言語識別率測試時按照拉丁方順序播放測試句表，句表內的測試項順序由軟件自帶程序隨機選擇，受試者在聲場中聆聽，采用開放式的聽說復述法計算全部70個漢字的正確率，只有當聲韻調全對時才記為正確。測試開始前向受試者講解測試要求，詢問有無疑惑并解答；測試過程中鼓勵猜測，給予正面評價，但不提供正誤反饋；每個測試項只播放一遍，由于受試者口齒不清等原因，測試者未聽清復述時會要求再次復述，必要時以漢字或拼音書寫確認；受試者可隨時要求休息，并依據(jù)觀察到的受試者狀態(tài)間斷詢問是否需要休息，整個測試保證至少休息兩次；所有受試者測試過程中其人工耳蝸裝置均使用各自日常生活中使用的編碼程序。所有測試由同一人實施，測試者在測試前已掌握言語測聽相關理論，并對本言語測聽的材料和操作非常熟悉。

為了減少測試結果誤差，對于測試中得分為0的情況過多或聽說能力好，幾乎均達到100%正確率者予以刪除，再依次補充受試者，補足30例。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行RM－ANOVA 和Tukey測試分析。

2 結果

2.1 30例對象MSP 10張句表的平均言語識別率 在30例人工耳蝸植入者中測得的MSP 10個句表平均言語識別率見表1。

表1 MSP 10張句表的言語識別率（%，±s）

表1 MSP 10張句表的言語識別率（%，±s）

句表編號言語識別率1 59.43±29.69 2 55.15±29.11 3 56.52±31.64 4 50.14±28.58 5 52.57±30.05 6 52.43±29.63 7 50.63±31.31 8 49.57±29.23 9 54.47±30.38 10 49.91±30.86

從表1可見，不同句表的平均識別率有較大差異，從最小的49.57%（句表8）到最大的59.43%（句表1）不等。統(tǒng)計分析（RM－ANOVA）表明句表之間的平均言語識別率差異有顯著統(tǒng)計學意義［F（9，261）=7.443，P＜0.001］。Tukey測試分析表明句表1和3的識別率比句表4、7、8、10的識別率高（P＜0.05），其他句表識別率之間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 組合后5張MSP句表的言語識別率 依次以原10張MSP句表平均言語識別率的最大值配最小值，將表1和8、3和10、2和4、7和9、5和6分別組合成5張新表，表2為用原數(shù)據(jù)按新句表組合重新統(tǒng)計分析得出的5張新句表的平均言語識別率。

表2 5張MSP新句表的言語識別率（%，±s）（n=30）

表2 5張MSP新句表的言語識別率（%，±s）（n=30）

新句表編號言語識別率1 54.50±29.10 2 53.22±31.03 3 52.65±28.55 4 52.54±30.48 5 52.50±29.36

可見，不同句表的平均言語識別率的差異明顯變小，從最小52.50%（新句表5）到最大54.50%（新句表1）。統(tǒng)計分析表明不同句表之間的平均言語識別率差異無統(tǒng)計學意義［F（4，116）=0.941，P=0.443］。

對比30名受試者分別在新舊版本的各自句表間言語識別率的標準差可以得到表3。

表3 受試者句表間言語識別率標準差的統(tǒng)計分布（%）

舊句表中有些受試者的識別效果受不同句表的影響較小，句表之間的標準差只有2.24%。但是有些受試者的言語識別效果相差很大，標準差可以達到11.67%。本研究中所有受試者的平均標準差是6.76%，句表組合改進后的平均標準差則降低到4.27%。

3 討論

言語測聽詞表的開發(fā)應遵循熟悉性、音位平衡和表間等價性（list equivalency）三個重要標準，而同質性好的測試材料能減小測試項間和受試者中的變異，增加表間等價性［5］。以前研究者們認為測試材料應囊括所有的言語音，且音位平衡能保證不同測聽表的同質性，所以音位平衡被界定為一條重要標準。雖然后續(xù)的研究顯示音位平衡不是表間等價性的必要條件［6］，但按音位平衡開發(fā)的英語測聽詞表已確立了完備的參考值且借助了商業(yè)發(fā)行，所以現(xiàn)在這些詞表在臨床科研中廣泛使用。為了達到不同的測試目的，普通話言語測聽體系需要開發(fā)多種不同的測聽材料以適用于不同的人群。目前已有多套依據(jù)音位平衡標準開發(fā)的普通話測聽詞表［7］，而在言語測聽的各種材料中，相較于聲母、韻母、聲調、單音節(jié)詞和雙音節(jié)詞，短句（sentence）測試更能模擬日常生活的聆聽狀況［2］。研究顯示普通話中聲調的識別對語句理解非常重要，且三聲和四聲比一聲和二聲更易識別［8］，所以在普通話測聽句表中實現(xiàn)音位平衡就顯得很有必要。與英語相比，漢語普通話的音位平衡要從聲、韻、調三方面都得到實現(xiàn)，且常用的普通話韻母數(shù)（35個）比英語元音數(shù)（20個）要多，所以在普通話句表中實現(xiàn)音位平衡要困難得多。開放式中文言語感知評估材料（MSP）實現(xiàn)了普通話標準化測聽句表開發(fā)所必需的音位平衡這一準則。

有語意的短句因為含有較多的冗余信息，測試時學習效應不可避免，所以需要具有表間等價性的多個句表［9］。一套句表開發(fā)成型后，對其進行等價性驗證甚至篩選就顯得尤為重要。MSP 主要是針對人工耳蝸植入人群在植入前后聽覺言語的評估需要而研發(fā)，研究顯示人工耳蝸植入者只能有效使用4－8個通道［10］，而人工耳蝸的聆聽表現(xiàn)與正常聽力受試者接受模擬人工耳蝸4 通道聲刺激時大致相似［11］?；诖朔N相似性，MSP 短句測試材料已在正常聽力受試者中，以模擬人工耳蝸4通道聲刺激的方式進行了表間等價性的初步驗證［12］。但是模擬驗證有可能不能代替人工耳蝸植入者的真實驗證，故有研究指出在聽力正常人群中等價的測聽材料有可能在聽力損失人群中并不等價。要獲得一套完善的言語測聽材料，還必須在目標人群中進行等價性驗證［12］，而且多數(shù)測聽材料開發(fā)者也都強調了在目標人群中驗證的必要性。

本研究的初步結果顯示，雖然原有的句表滿足了音位平衡這一準則，但針對人工耳蝸植入者而言，所有句表并不是全部等價。正常聽力的受試者即使在4個通道的情況下的平均言語識別率仍可達90.9%［4］。而本研究中人工耳蝸植入者的平均言語識別率只有53.1%。除了模擬驗證的精確性外，還有另外一個影響因素是方言。我國現(xiàn)以普通話為推廣語，但仍有多種方言并存，大部分方言地區(qū)人群都能進行基本的普通話交流，但其聽覺言語可能會受方言影響。有關兒童言語評估的研究提示方言因素能影響普通話早期言語感知測試（Manctarin early speech perception test，MESP）韻母和聲調的識別，而在閉項式句子普通話兒童言語理解力測試（Mandarin pediatric speech intelligibility test，MPSI）中則未表現(xiàn)出顯著性差異，可能是由于句子冗余信息較多的原因［13］。針對正常聽力成人的開放式測聽研究也顯示方言因素能影響測試結果［14］。在模擬驗證中挑選的正常聽力受試者平時只用普通話交流，所以受方言的影響較小。但是本研究的人工耳蝸植入者在日常生活中部分使用方言，所以即使是音位平衡的句表，不同句表的識別效果也不盡相同。

出于測試時間的考慮，MSP設計時在遵循音位平衡的前提下盡量減少測試字詞的數(shù)目，其句表每表總共是70個漢字。測試字數(shù)越少，受方言或者人工耳蝸植入者的個體差異（如電極數(shù)、植入深度、耳聾時間等）的影響也就越大。所以針對原句表在人工耳蝸植入者中不全等價，一種解決方案是增加每表的測試字詞，由于原句表每組都是音位平衡的，而且各表之間沒有相同的字詞，所以本研究把原來兩個不同的句表整合成一個后重新統(tǒng)計分析。結果表明，改進后每組20個短句的MSP 材料不僅能滿足音位平衡，而且保證了句表之間的等價性。新句表已經在由昱琳天使基金提供的開放式中文言語評估系統(tǒng)（MSP）最新版本（5.03.03）上實現(xiàn)。嚴格來說，表的等價性應該表現(xiàn)在各表P－I函數(shù)的閾值和斜率一致性上，但有時驗證只在一兩個強度上進行各表識別率的測試，而不深究表表之間究竟差異多少［15］。本測試正是采用了后者的驗證方式，所以更嚴格，更進一步的驗證和分析及各項參考值的確立仍有待后續(xù)研究。

（致謝：感謝昱琳天使基金提供的開放式言語評估系統(tǒng)，感謝HOUSE研究所傅前杰教授對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和文章的審閱修改，同時要感謝所有受試的人工耳蝸植入者對測試的耐心配合和付出。）

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