李暉 郭筠芳 劉莉

中耳手術(shù)中電鉆的廣泛使用使手術(shù)時間明顯縮短，極大改善了手術(shù)的精度和效果，但隨之帶來的對耳蝸功能的損傷卻不容忽視，其中較為嚴重的并發(fā)癥是引起感音神經(jīng)性聽力損失，其發(fā)生率為1.2%～4.5%［1］。中耳手術(shù)中使用電鉆的噪聲是否是引起患者術(shù)后感音神經(jīng)性聽力損失的原因報道不一，鮑詩平等［2］的動物實驗研究表明，就當前臨床應(yīng)用的耳科電鉆的強度、時間及范圍內(nèi)來看，所產(chǎn)生的噪聲強度尚不會影響豚鼠的聽功能；1971年English首次報道在行鼓室成形術(shù)中使用電鉆產(chǎn)生的噪聲可引起患者感音神經(jīng)聽力損失，隨后Palva及Smyth也分別進行了同樣報道［3］。為了解中耳手術(shù)中電鉆噪聲對手術(shù)耳及非手術(shù)耳耳蝸功能的影響，本研究擬通過檢測中耳手術(shù)中不同規(guī)格和種類鉆頭的噪聲強度及手術(shù)前后患者術(shù)耳和非術(shù)耳骨導聽閾的變化，觀察手術(shù)中電鉆噪聲對耳蝸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇湖北省中山醫(yī)院診斷為單側(cè)慢性化膿性中耳炎的患者32例為研究對象，其中，男23例，女9例；年齡17～65歲，平均38.3±10.7歲；病程2個月～30年，平均16.4年。術(shù)前顳骨薄層CT 掃描顯示患側(cè)氣化型乳突7例，板障型乳突25例，手術(shù)前手術(shù)耳及非術(shù)耳1、2、4、6和8kHz五個頻率平均骨導聽閾見表1，術(shù)耳及非術(shù)耳以上五個頻率平均氣導聽閾分別52.38±4.23、19.51±7.13dB HL.所有患者術(shù)后均干耳，且術(shù)后均避免接觸強噪聲及使用耳毒性藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行乳突改良根治＋鼓室成形術(shù)，均為單耳手術(shù)，術(shù)中電鉆由同一術(shù)者操作，均避免電鉆鉆頭直接接觸聽骨鏈或致嚴重內(nèi)耳損傷，患者聽骨鏈重建方法、材料等相同，手術(shù)持續(xù)時間為1～2小時。

1.2.2 電鉆噪聲檢測方法 手術(shù)中采用國產(chǎn)（西安）WDJ－SSZ－01耳科電鉆及各種規(guī)格的切割鉆及金剛鉆，轉(zhuǎn)速為30 000r／min，術(shù)中采用臺灣TES－1351聲級計測量并記錄不同規(guī)格的切割鉆、金剛鉆產(chǎn)生磨除乳突骨質(zhì)時的噪聲強度。聲壓計測量噪聲強度時距離電鉆鉆頭約5cm。

1.2.3 純音聽閾測試 純音測聽儀為丹麥Madsen p22型（定期校準），測試由同一技術(shù)人員在隔聲室內(nèi)單盲狀態(tài)下完成。所有患者術(shù)前均進行雙耳純音聽閾測試，測試雙耳氣、骨導聽閾，術(shù)后2周術(shù)耳抽除紗條時及術(shù)后3個月分別復查純音聽閾，比較患者術(shù)耳及非術(shù)耳1、2、4、6和8kHz各頻率手術(shù)前后的平均骨導聽閾。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行t檢驗。

2 結(jié)果

噪聲測量結(jié)果顯示，術(shù)中不同規(guī)格電鉆鉆頭發(fā)出的噪聲為93～112dB SPL。術(shù)耳及非術(shù)耳手術(shù)前后各頻率平均骨導聽閾變化見表1。從表1中可見術(shù)后2周術(shù)耳1、2kHz骨導平均聽閾較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在術(shù)后3個月時這兩個頻率的骨導聽閾與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后2周及術(shù)后3個月非手術(shù)耳1、2kHz骨導平均聽閾與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后2周、3個月時術(shù)耳及非手術(shù)耳4、6和8kHz骨導平均聽閾與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 手術(shù)前后各頻率骨導聽閾變化（dB HL，±s）

表1 手術(shù)前后各頻率骨導聽閾變化（dB HL，±s）

注：與術(shù)前相比，＊P＜0.05

頻率（kHz）術(shù)耳平均骨導聽閾 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后3個月非術(shù)耳平均骨導聽閾 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后3個月1 19.33±6.51 25.33±8.55＊21.00±6.86 16.53±6.95 18.24±7.15 17.38±6.4 7 2 18.34±6.98 24.00±6.60＊20.67±5.94 15.45±7.89 17.32±6.58 17.62±7.13 4 18.00±8.62 26.34±8.59＊26.00±9.48＊17.00±7.53 24.50±8.31＊25.00±8.45＊6 17.33±5.94 25.33±6.11＊26.33±5.16＊22.50±5.32 30.00±6.74＊29.15±6.87＊8 22.34±8.42 30.20±10.14＊29.00±9.23＊21.00±7.38 28.50±8.18＊28.75±8.10＊

3 討論

噪聲對聽覺的損傷可以是可恢復的暫時性聽閾位移或不可恢復的永久性聽閾位移，前者在幾小時至數(shù)天或幾周內(nèi)可以恢復，而后者則是不可逆的永久性耳蝸功能損害。目前對于中耳手術(shù)中電鉆噪聲是否引起術(shù)后感音神經(jīng)性聽力損失的原因尚無定論，陳兵等［4］認為鼓室成形術(shù)中電鉆的使用是安全的，電鉆噪聲對耳蝸功能不會造成不良影響；kylen等［5］通過人的顳骨和尸頭顱骨研究證實耳科手術(shù)中使用電鉆，在術(shù)側(cè)耳蝸測得噪聲為100dB SPL，而對側(cè)耳蝸測得的噪聲為90～95dB SPL，這種噪聲可引起高頻感音神經(jīng)性聽力損失。由于骨導經(jīng)顱骨衰減僅5～10dB，所以電鉆噪聲對術(shù)耳及非手術(shù)耳的耳蝸功能均可能造成損傷。本研究排除了可能影響患者術(shù)后骨導聽閾提高的其它復雜因素，如手術(shù)耳病變范圍及程度、術(shù)中電鉆碰觸聽骨鏈的可能、聽骨鏈重建手法及材料等，僅針對電鉆噪聲這一因素進行研究。為避免聽骨鏈完整性的差異及鼓膜是否完整等因素對氣導聽閾的影響，本研究僅比較患者的骨導純音聽閾。從文中結(jié)果看，術(shù)后2周手術(shù)耳在1、2 kHz 處骨導平均聽閾較術(shù)前提高（P ＜0.05），而到術(shù)后3個月時平均聽閾與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義；而非手術(shù)耳術(shù)后2周及術(shù)后3個月1、2 kHz骨導平均聽閾較術(shù)前差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明電鉆噪聲導致術(shù)后術(shù)耳1、2kHz聽力發(fā)生暫時性閾移，非術(shù)耳在相應(yīng)頻率處聽力未受影響。鮑詩平等［6］由電鏡觀測到持續(xù)暴露于電鉆噪聲30分鐘、60分鐘后豚鼠耳蝸外毛細胞靜纖毛出現(xiàn)輕度倒伏、散亂及融合，個別脫落、缺失，內(nèi)毛細胞靜纖毛及表皮板結(jié)構(gòu)完整，未見受損；且這種病理改變是可逆性的，不會導致永久性毛細胞死亡；同時結(jié)合該組豚鼠的ABR 反應(yīng)閾、各波潛伏期及各波間期研究結(jié)果，提示電鉆噪聲暴露后其耳蝸部分外毛細胞輕度損傷時所保留的正常外毛細胞可能起到調(diào)整及代償功能，這可能是聽閾發(fā)生暫時性閾移的原因之一。

臨床研究表明噪聲所致的聽力損失在高頻區(qū)更為顯著［1］；吳子明等［7］對電鉆噪聲頻譜分布結(jié)果表明，噪聲強度主要分布于2～8kHz之間的高頻區(qū)，而低頻區(qū)的強度較低。本研究結(jié)果顯示術(shù)耳及非手術(shù)耳術(shù)后2周、3個月4、6、8kHz骨導平均聽閾均較手術(shù)前升高（P＜0.05），說明術(shù)耳及非術(shù)耳4、6、8 kHz聽閾可能發(fā)生于永久性閾移。分析其原因可能為：①高頻區(qū)接近卵圓窗，易受噪聲影響；②可能與外耳道的共振原理有關(guān)；③耳蝸基底回供血差，形成天然脆弱部位［8］。

噪聲對聽覺的損傷主要與噪聲強度、暴露時間及個體有關(guān)。尹興紅等［9］在尸頭顳骨上使用電鉆測出電鉆噪聲主要與電鉆轉(zhuǎn)速和骨質(zhì)密度有關(guān)；李樹華等［10］研究認為選用性能良好的電鉆、盡量使用高轉(zhuǎn)速、縮短使用時間可以顯著減輕術(shù)后感音神經(jīng)性聽力損失發(fā)生的可能性和嚴重程度。本研究測得電鉆在術(shù)中產(chǎn)生的噪聲強度為93～112dB SPL，手術(shù)持續(xù)時間一般為1～2小時，所有病例為氣化型及板障型乳突，研究結(jié)果表明患者術(shù)后均發(fā)生了耳蝸功能輕度損傷。該結(jié)果與有的文獻報道［3］不同，可能與研究對象中耳病變程度、術(shù)中使用電鉆型號、手術(shù)時間長短的不同有關(guān)，另外，患者的個體差異也是應(yīng)考慮的因素之一。對于硬化型乳突者，術(shù)中電鉆噪聲強度和手術(shù)時間均可能會有所增加，對耳蝸功能損傷的可能性更大。由于本研究樣本數(shù)量有限，電鉆噪聲對耳蝸功能的影響尚需進一步增加樣本進行系統(tǒng)研究。文中結(jié)果提示，中耳手術(shù)中電鉆噪聲可能導致部分患者感音神經(jīng)性聽力損失，應(yīng)給予足夠重視，提高手術(shù)技能，盡量縮短術(shù)中電鉆使用時間，以減少術(shù)后耳蝸功能損傷的可能性。

1 Suits GW，Brummett RE，Nunley J.Effect of otdogical drill noise on ABR thresholds in a guinea pig model［J］.Otolaryngology－Head and neck Surgery，1993，109：660.

2 鮑詩平，郭繼周.電鉆噪聲對豚鼠聽功能的影響［J］.聽力學及言語疾病雜志，2001，9：160.

3 鮑詩平，郭繼周.手術(shù)中電鉆噪聲對耳蝸的影響［J］.國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊，2000，24：32.

4 陳兵，王宇澄，王正敏，等.鼓室成形術(shù)中電鉆和吸引噪聲的安全性評估［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18：4.

5 Kylen P，Arlinger S.Drill－generated noise levels in ear surgery［J］.Acta Otolaryngol，1976，82：402.

6 鮑詩平，郭繼周.電鉆噪聲對豚鼠內(nèi)耳功能和形態(tài)影響的實驗研究［J］.耳鼻咽喉－頭頸外科，2001，8：303.

7 吳子明，王玉芝，李延良.耳科電鉆噪聲對豚鼠內(nèi)耳毛細胞及聽閾影響的實驗研究［J］.沈陽部隊醫(yī)藥，1998，11：210.

8 張家志.噪聲與噪聲病防治［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983.52～54.

9 尹興紅，段茂利，楊克林，等.耳手術(shù)中電鉆和吸引器噪聲對非手術(shù)耳的影響［J］.中華耳科學雜志，2009，7：226.

10 李樹華，石洪金，董衛(wèi)東，等.耳科手術(shù)中電鉆噪聲所致內(nèi)耳聲損傷的防治［J］.中華耳科學雜志，2005，3：38.