蔣琳 曹靜

【摘 要】目的 探討主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）治療冠心病危重癥患者的護(hù)理及并發(fā)癥干預(yù)。方法 納入2012年8月～2013年8月應(yīng)用IABP治療的冠心病危重患者48例。其中急性心肌梗死伴心源性休克15例、急性心肌梗死行PCI術(shù)16例，冠心病復(fù)雜病變介入治療保護(hù)性使用17例?；仡櫡治銎渑R床資料，總結(jié)IABP治療前后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 應(yīng)用IABP治療過(guò)程中，IABP輔助時(shí)間48-120 h，中位輔助時(shí)間62 h。術(shù)后心肌缺血、缺氧明顯改善，左心功能逐漸恢復(fù)，監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間2-30 d，平均（3.9±2.2）d；術(shù)后出院時(shí)間5-28 d，平均（12.5±6.7）d；40例（83.3%）有效，死亡8例（16.7%）。共發(fā)生不良反應(yīng)15例（83.3%），出血并發(fā)癥5例：血腫1例，經(jīng)及時(shí)壓迫包扎處理后好轉(zhuǎn)。球囊管移位2例，通知醫(yī)生及時(shí)重新調(diào)整球囊管位置后好轉(zhuǎn)。3例患者由于病情重，均有不同程度的躁動(dòng)，致電極片接觸不良，引起IABP終止啟動(dòng)。給予心理疏導(dǎo)、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、及時(shí)更換電極片后IABP恢復(fù)正常。結(jié)論 在做好IABP患者連續(xù)監(jiān)測(cè)和有效反搏，體位、轉(zhuǎn)運(yùn)和心理護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢缺血或栓塞，出血及血腫及感染減少各種并發(fā)癥，提高危重癥冠心病患者的搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈氣囊反搏；護(hù)理；危重癥冠心病；并發(fā)癥

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是一種左心室機(jī)械輔助循環(huán)裝置，主要是通過(guò)減少心肌耗氧及改善冠狀動(dòng)脈灌注為心臟提供生理學(xué)的支持。自1962年Moulopoulus等提出主動(dòng)脈球囊的概念起，IABP已在臨床上廣泛應(yīng)用。研究表明合理應(yīng)用IABP進(jìn)行輔助，可顯著降重癥冠心病患者病死率[1-2]。但在IABP使用中，約10%～15%的患者會(huì)出現(xiàn)出血、栓塞、感染等并發(fā)癥[3]，部分患者躁動(dòng)可致IABP無(wú)法正常工作。而通過(guò)細(xì)致觀察護(hù)理，能幫助患者減少并發(fā)癥，順利通過(guò)置管期，提高搶救成功率。

1.資料與方法

1.1研究對(duì)象 納入2012年8月～2013年8月應(yīng)用我院急診ICU收住的IABP治療的冠心病危重患者48例，其中急性心肌梗死伴心源性休克15例、急性心肌梗死行PCI術(shù)16例，冠心病復(fù)雜病變介入治療保護(hù)性使用17例。男性28例，女性20例，平均年齡（67±13）歲。

1.2 IABP應(yīng)用方法 經(jīng)左（或右）股動(dòng)脈穿刺置入IABP導(dǎo)管，根據(jù)患者身高選擇不同大小球囊導(dǎo)管，在導(dǎo)管室透視下放置球囊導(dǎo)管，若床旁放置，測(cè)量胸骨角經(jīng)臍至穿刺點(diǎn)距離，估測(cè)導(dǎo)管置入深度。導(dǎo)管置入后連接Datascope 98型主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)，以心電圖觸發(fā)模式1：1反搏（心電圖信號(hào)不佳者改用壓力觸發(fā)模式），每小時(shí)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管中心腔（肝素5000IU+生理鹽水500ml）。待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24h后考慮逐漸降低反搏比例撤離。拔出導(dǎo)管后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫30min，加壓包扎24h。

1.3 護(hù)理措施與方法

1.3.1 心理護(hù)理 在應(yīng)用IABP前反復(fù)向患者及家屬解釋其必要性、有效性和安全性，講解術(shù)中如何配合，教會(huì)患者如何放松。

1.3.2 崗前培訓(xùn) 使用前請(qǐng)工程師為所有護(hù)理人員授課，使每位醫(yī)務(wù)工作者掌握IABP的相關(guān)知識(shí)。

1.3.3 IABP監(jiān)測(cè) ①選擇最佳心電圖導(dǎo)聯(lián)：連接一個(gè)“R”波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，并貼牢電極片避免脫落或接觸不良，確保QRS波幅>0.5mV。②保證傳感壓力腔通暢：每30min 進(jìn)行一次加壓沖管（每次5ml），持續(xù)時(shí)間≥15s，每12h更換1次肝素鹽水，各種導(dǎo)管保持通暢，防牽拉，防打折。③常見(jiàn)報(bào)警及處理方法：常見(jiàn)性報(bào)警和警告性報(bào)警，包括觸發(fā)、漏氣、導(dǎo)管位置、驅(qū)動(dòng)位置、低反搏壓、氮?dú)獠蛔愕取?/p>

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 體位護(hù)理 應(yīng)用IABP治療患者要絕對(duì)臥床，使用氣墊床，取平臥或半臥位（小于45°），穿刺側(cè)肢體伸直，避免屈髖、屈膝，必要時(shí)使用約束帶，避免導(dǎo)管打折、扭曲，影響反搏。翻身時(shí)給予軸向翻身，1人負(fù)責(zé)穿刺側(cè)肢體，1人負(fù)責(zé)固定各種導(dǎo)管，避免肢體彎曲。骶尾部、足跟部每1h按摩1次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

1.4.2 心電、壓力監(jiān)測(cè) 觀察心率、心律及QRS波變化，注意有無(wú)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速或嚴(yán)重心律失常。準(zhǔn)確觀察動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓與波型變化。

1.4.3 凝血指標(biāo) 每（2-4）h監(jiān)測(cè)一次活化凝血時(shí)間（ACT），據(jù)此調(diào)整肝素用量，使ACT值保持在正常值的（1.5～2）倍，即ACT>180 s；保持血小板≥150×109/L。觀察有無(wú)出血傾向，如穿刺部位滲血、牙齦出血、咳痰帶血、血尿等。

1.4.4 尿量變化 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24h出入量，留置尿管并保持通暢，定期復(fù)查腎功能。

1.4.5 足背動(dòng)脈監(jiān)測(cè) 確定雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)處并做標(biāo)記，半小時(shí)觀察記錄1次雙側(cè)肢體溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。若肢體的溫度低，顏色發(fā)白，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，則需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.4.6 防止感染 嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持穿刺處清潔干燥，每天更換敷料一次，如有滲血隨時(shí)更換。遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素，防止局部及全身感染的發(fā)生。同時(shí)密切觀察患者體溫及血象變化，如有感染征象，應(yīng)注意排除IABP插管引起的感染，并予相應(yīng)處理。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

IABP輔助時(shí)間48-120 h，中位輔助時(shí)間62 h。術(shù)后心肌缺血、缺氧明顯改善，左心功能逐漸恢復(fù)，監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間2-30 d，平均（3.9±2.2）d；術(shù)后出院時(shí)間5-28 d，平均（12.5±6.7）d；40例（83.3%）有效，死亡8例（16.7%）。

2.2 不良反應(yīng)及處理

共發(fā)生不良反應(yīng)15例（83.3%），①出血并發(fā)癥5例：血腫1例，經(jīng)及時(shí)壓迫包扎處理后好轉(zhuǎn)。②球囊管移位2例，通知醫(yī)生及時(shí)重新調(diào)整球囊管位置后好轉(zhuǎn)。 ③ 3例患者由于病情重，均有不同程度的躁動(dòng)，致電極片接觸不良，引起IABP終止啟動(dòng)。給予心理疏導(dǎo)、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、及時(shí)更換電極片后IABP恢復(fù)正常。

3.討論

IABP是一種安全、有效的循環(huán)輔助方式，是重癥冠心病患者圍手術(shù)期有效的救治措施。本組重癥冠心病患者在治療過(guò)程中IABP的病死率為16.7%，明顯低于相關(guān)報(bào)道的接近30%[5]。IABP的應(yīng)用極大提高了重癥心血管患者的生存率，但并發(fā)癥問(wèn)題仍很突出。IABP能否改善患者預(yù)后與護(hù)理質(zhì)量有很大關(guān)系，本組患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格護(hù)理，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

3.1連續(xù)監(jiān)測(cè)和有效反搏

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率變化以及心電圖sT段和T波改變。監(jiān)護(hù)儀報(bào)警上下限調(diào)節(jié)適宜。留置深靜脈管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，測(cè)定經(jīng)皮氧飽和度，記錄24 h出入量。觀察動(dòng)脈壓力曲線圖判定IABP的有效性[6]，并根據(jù)病情調(diào)整正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物的使用劑量。反搏通常以心電觸發(fā)方式為主，選擇R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)，電極片牢固，不可放置在骨隆突處，必要時(shí)先備皮。避免信號(hào)干擾，防止導(dǎo)聯(lián)線或電極脫落。當(dāng)心率>150次/分或<50次/分，或QRS波的波幅<0.5 mV時(shí)，均不能有效觸發(fā)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，更換可觸發(fā)方式。當(dāng)心電圖不能有效觸發(fā)時(shí)，應(yīng)改為壓力波形觸發(fā)。若患者使用起搏器維持心率時(shí)，可改為起搏觸發(fā)。注意觀察反搏波形，理想的IABP時(shí)相是獲得最佳輔助效果的關(guān)鍵。

3.2體位、轉(zhuǎn)運(yùn)和心理護(hù)理

患者采取平臥位或半臥位（30℃），注意保暖。置管下肢避免彎曲。作好皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生，提高患者的舒適度。術(shù)前準(zhǔn)備氣墊床，每2小時(shí)翻身時(shí)置管肢體伸直，與身體縱軸一致；每2小時(shí)行下肢被動(dòng)功能鍛煉。妥善固定外露導(dǎo)管，防也導(dǎo)管扭曲、受壓稚移位，確保反搏有效?；诒窘M患者攜帶IABP在病房、重癥監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室之間轉(zhuǎn)運(yùn)流程的增加，轉(zhuǎn)運(yùn)期間的護(hù)理顯得尤為重要。首先要保證IABP泵蓄電池電量、氦氣充足，確保導(dǎo)管連接緊密牢固，妥善固定導(dǎo)管，預(yù)留足夠長(zhǎng)度。專人負(fù)責(zé)推送IABP機(jī)器，盡量保持機(jī)器與病床縱軸一致，機(jī)器離床不得超出30 cm，床位醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士陪護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化[7]。

3.3 下肢缺血或栓塞的護(hù)理

每1小時(shí)觀察術(shù)側(cè)下肢血運(yùn)，包括肢端顏色、溫度、感覺(jué)。觀察時(shí)與對(duì)側(cè)下肢做比較。如發(fā)現(xiàn)術(shù)肢有蒼白、疼痛、冰涼、麻木、足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱等現(xiàn)象，應(yīng)考慮肢體缺血。每次搬動(dòng)病人后應(yīng)檢查氣囊導(dǎo)管的位置并觀察反搏波形。加強(qiáng)肢體護(hù)理，可每2～4小時(shí)做肢體被動(dòng)按摩，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。注意保暖，可以適當(dāng)提高室內(nèi)溫度，但勿使用熱水袋加溫，因?yàn)槠厣邥?huì)更加加重術(shù)肢的缺血及缺氧。對(duì)于躁動(dòng)不安使用約束帶者應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止應(yīng)病人躁動(dòng)后引起局部壓力過(guò)高導(dǎo)致回血，一旦發(fā)生，應(yīng)立即回抽血液，并使用肝素加壓沖管，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜類藥物，約束帶松緊適宜，每2小時(shí)放松1次，保持肢體末梢血運(yùn)良好，處于功能位。為保持管路通暢，應(yīng)隨時(shí)觀察導(dǎo)管連接處有無(wú)血液反流，保持管中無(wú)血，以防血栓形成[8]。

3.4出血及血腫的護(hù)理

有效抗凝治療是IABP使用過(guò)程中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。因此，出血的護(hù)理也是十分關(guān)鍵的。護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)為應(yīng)避免反復(fù)穿刺靜脈，可采用靜脈留置針；如需采集動(dòng)脈血，盡量從球囊導(dǎo)管中抽取血標(biāo)本。在進(jìn)行動(dòng)、靜脈穿刺尤其是動(dòng)脈穿刺之后，必須延長(zhǎng)壓迫血管的時(shí)間。若為上肢，應(yīng)避免在穿刺側(cè)反復(fù)進(jìn)行血壓的測(cè)黿，以免造成血管的滲血。臨床觀察：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征，評(píng)估病人的脈搏、呼吸、血壓；觀察傷口處敷料有無(wú)滲血，及時(shí)更換；嚴(yán)密觀察有無(wú)突然出現(xiàn)神志模糊、肢體活動(dòng)不利等表現(xiàn)，警惕顱內(nèi)出血可能；觀察有無(wú)鼻出血、牙齦出血；觀察傷口有無(wú)出血，皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)；注意有無(wú)嘔吐咖啡色液體、解柏油樣便及血尿等情況。一旦發(fā)現(xiàn)出血征象應(yīng)立即告知醫(yī)生，及時(shí)給予相應(yīng)措施。觀察穿刺部位周圍皮下有無(wú)隱性出血，可用皮尺測(cè)量大腿腿圍并進(jìn)行對(duì)照，如發(fā)現(xiàn)血腫可以用不褪色的記號(hào)筆在血腫邊緣做好標(biāo)記，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大傾向，采取相應(yīng)措施控制出血[9]。

3.5感染的護(hù)理

預(yù)防感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵。嚴(yán)格無(wú)菌操作是首要原則，在進(jìn)行插管、更換敷料、拔管等操作時(shí)，都要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，接觸病人前后要仔細(xì)洗手。預(yù)防穿刺處感染，穿刺部位用3 M透明敷貼代替?zhèn)鹘y(tǒng)的紗布敷料以便于觀察局部有無(wú)紅、腫或化膿情況。更換方法為由下向上掀，消毒導(dǎo)管穿刺處周圍皮膚，觀察有無(wú)滲血滲液，并保持局部清潔干燥。若污染則隨時(shí)更換，以減少感染的發(fā)生。安排病人入住監(jiān)護(hù)病房，減少或限制探視；每日觀察體溫變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，根據(jù)醫(yī)囑正確使用抗生素。增加病人蛋白質(zhì)和熱量的攝入，以增加抵抗力，減少感染發(fā)生可能。

綜上所述，IABP的有效應(yīng)用依賴于護(hù)理工作的細(xì)致認(rèn)真，對(duì)患者的嚴(yán)格護(hù)理能夠使患者順利度過(guò)置管期，了解IABP的工作原理和相關(guān)并發(fā)癥，作好IABP的術(shù)前配合和術(shù)后監(jiān)護(hù)，及時(shí)地觀察相關(guān)指標(biāo)的變化，采取綜合性護(hù)理干預(yù)措施，提高危重癥冠心病患者的搶救成功率。

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作者簡(jiǎn)介：

蔣琳 ，本科學(xué)歷 ，職稱：護(hù)師，職務(wù)：護(hù)士。

通訊作者：

曹靜，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，急救中心，職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)。