郭慶榮 程秀芹

山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)東郊醫(yī)院肺二科，山東棗莊 277119

肺結(jié)核是一種常見(jiàn)的呼吸道傳染病，嚴(yán)重影響著我們的健康?，F(xiàn)歸納整理2009年1月～2013年1月在我院治療的56例不典型肺結(jié)核患者的影像學(xué)資料及臨床病例，以提高對(duì)不典型肺結(jié)核認(rèn)識(shí)，提高診斷及鑒別診斷能力，從而降低誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們統(tǒng)計(jì)的56例患者中，男44例，女12例，年齡20～40歲6例，剩余50例患者均為45～75歲，平均57歲。病程7d～5年。支氣管擴(kuò)張4例，慢性阻塞性肺疾病9例，合并糖尿病癥的18例。

1.2 臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：咳痰18例，血絲痰7例，聲音嘶啞2例，輕度貧血2例，胸痛12例，盜汗2例，消瘦8例，發(fā)熱5例，干咳21例，胸悶3例，胸水4例。部分患者有兩種或兩種以上癥狀。（2）體征：呼吸音較弱2例，肺部啰音3例，無(wú)肺部體征7例。

1.3 胸部影像學(xué)的表現(xiàn)

胸片：顯示無(wú)異常2例，54例病例在不同部位呈現(xiàn)密度不均勻的結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀、肺門(mén)影增大、條索狀、空洞、肺不張、大片狀等陰影。胸部CT影像為：中葉或舌葉30例，下葉基底段6例，上葉前段20例。病變表現(xiàn)為云絮狀模糊陰影、小結(jié)節(jié)狀致密影、斑點(diǎn)狀、粟粒狀、纖維條索狀影、大片影；有液平面的空洞和空洞旁邊灶［1］。肺不張里可見(jiàn)阻塞性肺炎、支氣管征；肺門(mén)影增大，葉間積液、斑點(diǎn)狀鈣化灶，雙側(cè)胸腔少量積液以及縱隔淋巴結(jié)腫大等。影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1～6，縱隔淋巴結(jié)核3例。在右肺尖部2例［2］；右上葉前段、下葉前基底段結(jié)節(jié)2例；結(jié)核瘤2例；結(jié)核性胸膜炎為1例?？斩?例。

1.4 影像學(xué)檢查方式

胸部影像學(xué)的查檢方式，56例均為正側(cè)位胸片及CT，12例做加強(qiáng)，7例做支氣行管纖維鏡檢測(cè)［3］。均用Philips Tomoscdn螺旋掃描機(jī)，層厚1cm，層間距1cm，其中一些病例在病灶結(jié)節(jié)位置進(jìn)行3mm薄層掃描，14例行加強(qiáng)掃描。

圖1 右中下肺片絮狀影9例

圖2 兩肺中下分布粟粒狀影10例

圖3 2例周?chē)邪唿c(diǎn)，小片狀環(huán)繞灶；左肺舌葉小片狀密度增高影2例

圖4 影像無(wú)異常2例；病灶環(huán)繞結(jié)節(jié)有淺分葉3例

圖5 呈現(xiàn)紋理增生8例

圖6 左肺門(mén)增大8例，其中3例可見(jiàn)斑狀或者結(jié)節(jié)狀影

2 結(jié)果

2.1 判斷方法

（1）進(jìn)行多次痰檢查出抗酸桿菌為15例；（2）抗炎治療無(wú)效果、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性、血沉快、血清結(jié)核抗體呈陽(yáng)性21例；（3）經(jīng)省級(jí)醫(yī)院進(jìn)行肺泡灌洗液濃縮或支氣管纖維鏡刷檢涂片查出抗酸桿菌14例；（4）手術(shù)取得組織病理確診為2例。（5）4例痰菌呈陰性、血清結(jié)核抗體呈陰性，做支氣管纖維鏡檢查，給予有效規(guī)范的實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療后，1個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，患者病情逐漸恢復(fù)而確診。

2.2 治療情況

56例患者給予抗結(jié)核治療方案為進(jìn)行2～3個(gè)月強(qiáng)化與7～14個(gè)月的鞏固治療［4］。30d進(jìn)行1次復(fù)查，48例療效滿意，6例病情反復(fù)。原因：3例因?yàn)槲改c道反應(yīng)強(qiáng)烈而停止治療，3例自行改用草藥中斷治療。

2.3 漏診及誤診情況

56例里漏診4例，誤診為肺癌3例，轉(zhuǎn)移癌2例，肺炎5例，炎性假瘤2例，肺膿腫2例。慢性阻塞性肺疾病急性加重期5例。

3 討論

不典型肺結(jié)核沒(méi)有常見(jiàn)的發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，特別是老年人免疫功能較弱、相關(guān)的合并癥較多，臨床表現(xiàn)不典型無(wú)特殊性，且容易被原發(fā)性的病情掩飾，或是被合并癥的感染誤導(dǎo)。所以，十分容易誤診且可能會(huì)漏診。肺結(jié)核病是因?yàn)榻Y(jié)核分枝桿菌在肺里感染造成的慢性肉芽腫性病變。在結(jié)核菌通過(guò)呼吸道進(jìn)入肺部，由于結(jié)核菌數(shù)量的多少、強(qiáng)度的大小和患者機(jī)體免疫功能狀態(tài)的強(qiáng)弱等不同，在肺部造成不同的病理變化［5］。肺結(jié)核基本病變的性質(zhì)有增殖性、滲出性、變質(zhì)性病變，其特征是干酪樣壞死以及鈣化。成年人肺結(jié)核好發(fā)部位在兩肺下葉背段還有上葉尖后段。對(duì)于常見(jiàn)發(fā)生部位、有典型影像學(xué)顯示的病例肺結(jié)核診斷通常較為容易。臨床診治過(guò)程中未能提示結(jié)核診斷，就意味著該結(jié)核不典型，包括臨床和影像上的不典型［6-7］。此組病例在最初診斷時(shí)依照其特性被診斷為支氣管肺炎、肺膿腫、大葉性肺炎、肺癌等。56例里面，7例因痰中帶血絲、咳痰、咳嗽胸部透視表現(xiàn)為斑片狀陰影或顯示為片狀以及大片陰影，沒(méi)有進(jìn)行痰檢或初期痰菌陰性誤診為肺炎。其中1例因?yàn)橄萸腋煽?、聲音嘶啞，胸部掃描呈現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺不張誤診是肺癌。

肺部結(jié)核結(jié)節(jié)其邊緣均平整，有淺分葉，有些伴有周邊性灶，病理是纖維系統(tǒng)包裹的干酪壞死灶或增生性肺結(jié)核灶，比如周邊有觸角狀隆起及長(zhǎng)纖維的干酪增生結(jié)節(jié)，會(huì)呈現(xiàn)淺而平整的分葉。而肺癌凹凸的邊緣以及淺分葉是因?yàn)榘┘?xì)胞向周邊不斷滋生所促使。結(jié)核瘤均發(fā)生在上葉前段、中葉、舌葉以及下葉最低段，直徑大于3cm，呈現(xiàn)空泡、分葉、胸膜凹陷，以及毛刺等特性，上述為不典型結(jié)核瘤的象征，易誤診為肺癌。然而其伴有半圓形空洞衛(wèi)星灶、病灶周?chē)危?］氣腫，通常伴有鈣化，密度不均勻，有利于結(jié)核瘤的診斷。結(jié)核性淋巴結(jié)腫的直徑均超過(guò)2cm，加強(qiáng)掃描病患部位可見(jiàn)淋巴結(jié)環(huán)形增生，是其較為顯著的特點(diǎn)，要與結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)瘤、及惡性淋巴瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)。此組6例空洞性病癥，伴有感染患者2例，均呈現(xiàn)環(huán)繞灶，內(nèi)壁平整，1例顯示為淺液平，洞壁都較為平滑，沒(méi)有結(jié)節(jié)狀變化。空洞類(lèi)肺癌洞壁厚薄不均，有不平滑且不規(guī)整的軟組織結(jié)節(jié)，通常無(wú)衛(wèi)星病灶，綜合感染的時(shí)候可出現(xiàn)液平。結(jié)核空洞里含內(nèi)容物時(shí)不易與肺癌鑒別。肺膿腫空洞周?chē)：?，液平深，壁厚，分隔，臨床出現(xiàn)咳出魚(yú)腥味分泌物；此組的粟粒結(jié)節(jié)狀結(jié)核3例，均為中下肺野，密度及分布皆不均勻，易誤診肺泡癌與淋巴轉(zhuǎn)移肺癌。肺泡癌比結(jié)核結(jié)節(jié)要大，通常是以中下肺為主，一些可呈現(xiàn)較大的結(jié)節(jié)或腫塊，出現(xiàn)空泡。肺癌淋巴轉(zhuǎn)移可見(jiàn)到彌漫肺部結(jié)節(jié)并伴小葉間隔增生，且有支氣管血管束結(jié)節(jié)狀增生及肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)囊腫。

研究此組病例，分析其主要誤診因素。對(duì)肺部的特殊病灶，比如空洞、團(tuán)塊陰影等，沒(méi)有實(shí)施細(xì)菌學(xué)及組織病理學(xué)上的分析，僅依靠影像學(xué)檢查結(jié)論，且影像觀察不夠仔細(xì)，為了便于患者，而減少就診時(shí)間從而草草的寫(xiě)出報(bào)告，沒(méi)有進(jìn)行全面分析而致使誤診［8-9］。痰結(jié)核菌檢查是肺結(jié)核最主要的確診診斷方法，應(yīng)有足夠的重視。部分病例痰檢也可出現(xiàn)陰性，胸部X線檢查就應(yīng)是不典型肺結(jié)核臨床診斷的重要方法，特殊有必要者進(jìn)行CT檢查，針對(duì)難以治愈的肺部疾病要進(jìn)行定期的影像學(xué)檢測(cè)，注意與其他疾病之間的區(qū)分，特別是初診為非結(jié)核病，抗炎及對(duì)癥等治療沒(méi)有效果，就要分析肺結(jié)核的可能。提高結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，細(xì)致的影像檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)、痰菌結(jié)果及病理報(bào)告結(jié)果綜合分析是防止誤診問(wèn)題關(guān)鍵所在。纖維支氣管鏡檢查找到抗酸桿菌、痰菌陽(yáng)性、結(jié)核抗體陽(yáng)性、有效的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療是確診不典型肺結(jié)核的依據(jù)［10］。要知道肺結(jié)核的典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，還要提高對(duì)不典型肺結(jié)核認(rèn)識(shí)。臨床分析要規(guī)避片面主觀，全面的分析一切可能。正確運(yùn)用檢查措施，提升診斷準(zhǔn)確率，避免誤診以及漏診。

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