王奇軍，陳 佩，曾琴飛，陳萍萍，應(yīng)露漫，曹建明，岑 東

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)檢驗醫(yī)學(xué)院，浙江溫州325000;2.寧波市鄞州人民醫(yī)院檢驗科，浙江寧波315040;3.寧波市鄞州區(qū)疾病預(yù)防控制中心，浙江寧波315100)

絕大多數(shù)急性心肌梗死(AMI)的發(fā)生是因冠狀動脈在粥樣硬化基礎(chǔ)上形成新鮮血栓，導(dǎo)致其突然堵塞，血流中斷，造成心肌嚴(yán)重缺血甚至局部壞死，如早期發(fā)現(xiàn)，救治及時，可提高搶救成功率。多年來，心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)、肌紅蛋白(myoglobin，MYO)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)等各種心肌標(biāo)志物被廣泛用于臨床急性冠狀動脈綜合癥的診斷和監(jiān)測。但是這些標(biāo)志物往往在心肌壞死后才會升高[1]。缺血修飾白蛋白(IMA)是FDA批準(zhǔn)的一個用來評價心肌缺血的心肌標(biāo)志物[2]。我們通過觀察IMA與常規(guī)心肌標(biāo)志物(cTnI、MYO和CK-MB)在患者不同時段血清濃度的變化，評價IMA對AMI早期診斷的臨床意義。

材料和方法

一、對象

收集2011年5月至2012年10月在寧波市鄞州人民醫(yī)院心內(nèi)科和急診科收治的胸痛發(fā)作6 h內(nèi)的126例臨床疑似AMI患者，排除血漿白蛋白為35～55 g/L者[3-4]。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年美國心臟病學(xué)院(AmericanCollegeof Cardiology，ACC)/美國心臟學(xué)會(American Heart Association，AHA)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南及2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死治療指南[5-6]。126例疑似患者中有67例最終確診為AMI(AMI組)，包括非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，男41例，女26例，年齡36～76歲;59例為非AMI胸痛患者(NAMI組)，男34，女25例，年齡38～75歲。以同期50名無心肌疾患的健康者作為正常對照組，男29例，女21例，年齡43～70歲。

二、樣本采集

分別采集AMI疑似患者就診時(發(fā)病6 h內(nèi))、胸痛發(fā)作6 h后(7～24 h)靜脈血各5 mL，正常對照者采集空腹靜脈血5 mL，離心取上清，2 h內(nèi)檢測IMA、MYO、cTnI和CK-MB濃度。

三、試劑和儀器

CK-MB試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司，采用BECKMAN-COULTER AU5421全自動生化分析儀(美國Beckman-Coulter公司)進(jìn)行檢測，以＞25 U/L為陽性。MYO、cTnI采用BECKMANCOULTER Access2免疫分析儀及配套試劑(美國貝克曼-庫爾特公司)進(jìn)行檢測，分別以＞105 ng/mL、＞0.1 ng/mL為陽性。IMA 試劑盒購自四川新成生物科技有限公司。上述操作均嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、IMA在不同時期AMI中的表達(dá)

AMI組發(fā)病6 h內(nèi)及6 h后(7～24 h)血清IMA、cTnI、MYO和CK-MB濃度均明顯高于NAMI組(P ＜0.05)和正常對照組(P ＜0.001)，NAMI組4項指標(biāo)濃度亦高于正常對照組(P＜0.001)。與發(fā)病6 h內(nèi)比較，AMI組發(fā)病6 h后血清IMA、MYO濃度明顯下降(P＜0.05)，而血清 CK-MB、cTnI濃度明顯升高(P ＜0.05、P ＜0.01)，見表1。

表1 AMI組、NAMI組和正常對照組血清IMA、CTnI、MYO和CK-MB濃度比較 (±s)

表1 AMI組、NAMI組和正常對照組血清IMA、CTnI、MYO和CK-MB濃度比較 (±s)

注:與正常對照組比較，*P ＜0.001;與 NAMI組比較，#P ＜0.05;與發(fā)病6 h內(nèi)比較，△P ＜0.05、△△P ＜0.01

組別 例數(shù) IMA(U/mL)cTnI(ng/mL)發(fā)病6 h內(nèi) 發(fā)病6 h后 發(fā)病6 h內(nèi) 發(fā)病6 h后50 25.4 ±4.7 0.04 ±0.01 NAMI組 59 72.7 ±10.1* 51.2 ±6.1* 0.16 ±0.11* 0.37 ±0.31*AMI組 67 105.3 ±30.2*# 81.2 ±20.3*#△ 5.16 ±5.10*# 18.68 ±13.12*#△△組別 例數(shù) MYO(ng/mL)發(fā)病6 h內(nèi) 發(fā)病6 h后正常對照組CK-MB(U/L)發(fā)病6 h內(nèi) 發(fā)病6 h后50 27.8 ±2.1 11 ±3 NAMI組 59 109.8 ±61.3* 89.3 ±12.3* 17 ±5* 24 ±8*AMI組 67 311.5 ±186.7*# 158.1 ±61.8*#△ 27 ±18*# 64 ±46*#△正常對照組

二、AMI發(fā)病6 h內(nèi)及6 h后各項心肌標(biāo)記物的陽性率比較

AMI發(fā)病6 h內(nèi)，RCO曲線結(jié)果顯示IMA診斷AMI的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.851[95%可信區(qū)間(CI):0.775 ～0.926，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.039，P ＜0.001]。當(dāng) IMA 的 Cut-off值為82.1 U/mL時，靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高，分別為 82.2%、84.9%、85.9%和 80.6%，見圖 1。

AMI組發(fā)病6 h內(nèi)IMA的陽性率為82.2%，均高于 cTnI、MYO 和 CK-MB(P ＜0.05)。發(fā)病6 h后，cTnI的陽性率為 85.1%，均高于 IMA、MYO 和 CK-MB(P ＜0.05)。見表2。

圖1 血清 IMA、CTnI、MYO 和CK-MB早期診斷AMI的ROC曲線

表2 AMI發(fā)病6 h內(nèi)及6 h后各項心肌標(biāo)記物的陽性率比較 [例(%)]

三、AMI發(fā)病6 h內(nèi)及6 h后各項心肌標(biāo)記物單項檢測及聯(lián)合檢測的陽性率分析

在AMI發(fā)病早期(6 h內(nèi))，有IMA參與的聯(lián)合檢測的陽性率要明顯高于相應(yīng)無IMA參與的聯(lián)合檢測(P＜0.05)，其中IMA+cTnI+MYO和IMA+cTnI+MYO+CK-MB的陽性率較高，分別為91.0%和92.5%。在AMI發(fā)病后期[6 h后(7～24 h)]，cTnI和CK-MB參與聯(lián)合檢測的陽性率最高，在此基礎(chǔ)上加入IMA檢測在一定程度上可以提高陽性率，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 AMI發(fā)病6 h內(nèi)及6 h后各項心肌標(biāo)記物單項檢測及聯(lián)合檢測的陽性率分析 [例(%)]

討 論

AMI是由于冠狀動脈病變導(dǎo)致心肌供血不足而引起的嚴(yán)重心肌缺血和壞死，發(fā)病急，死亡率高。在臨床實際工作中，疑似AMI患者中有1/3沒有胸痛史，50%患者的早期心電圖改變不典型，使得有相當(dāng)一部分癥狀隱匿的患者漏診而未入院治療，其死亡危險性比住院患者高1倍[7]，這時增加生化標(biāo)志物檢測可提高診斷率[8]。20世紀(jì)70、80年代，MYO、cTnI和 CK-MB相繼用于 AMI的診斷研究。MYO在發(fā)病后2 h即可升高，6～9 h達(dá)到高峰，24～36 h恢復(fù)至正常水平，但其特異性較差，主要用來排除AMI診斷;cTnI在心肌損傷后4～6 h釋放入血，12～24 h達(dá)到高峰，持續(xù)3～7 d，特異性高，是心肌細(xì)胞特有的標(biāo)志物，但是在發(fā)病6 h內(nèi)敏感度較低，對確定是否早期使用溶栓療法價值較小;CK-MB在AMI發(fā)作6 h以前和36 h后敏感性較差，并且難以與骨骼肌損傷鑒別。1993年，Tsuji等[9]首次報道了心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)在AMI患者中的分析研究。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，在AMI早期心肌缺血時血液中并未檢出大量H-FABP，只有當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生壞死時H-FABP才大量釋放入血[10]。

IMA首先由 Bar-Or等[11]提出，發(fā)現(xiàn)人血白蛋白N-末端氨基酸序列由天冬氨酸-丙氨酸-組氨酸-賴氨酸組成，是過渡金屬(如銅、鈷離子等)主要的結(jié)合位點。當(dāng)AMI發(fā)生時，心肌出現(xiàn)缺血，使N末端序列的氨基酸發(fā)生N乙?；蛉笔В瑢?dǎo)致與過渡金屬的結(jié)合能力下降從而形成IMA。在一過性心肌缺血后，IMA在數(shù)分鐘內(nèi)即開始升高，4～6 h達(dá)峰值，12～24 h內(nèi)回復(fù)到正常濃度，當(dāng)存在持續(xù)性心肌缺血時，IMA則會持續(xù)升高[2]。Morrow等[12]認(rèn)為IMA基本符合理想心肌缺血標(biāo)志物的特性:高靈敏度和心肌特異性;心肌缺血后迅速升高;循環(huán)中穩(wěn)定性好;24 h內(nèi)血中濃度恢復(fù)基礎(chǔ)水平;容易檢測，可以很快得出結(jié)果，方法可靠而且價格便宜。本研究對126例臨床疑似AMI患者進(jìn)行了回顧性分析，比較了 IMA與cTnI、MYO和CK-MB等常規(guī)心肌標(biāo)志物在不同時間段的濃度和診斷效能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)AMI患者發(fā)病6 h內(nèi)和6 h后兩個時間段血清IMA、cTnI、MYO和CK-MB濃度均明顯高于NAMI組(P＜0.05)和正常對照組(P ＜0.001)。AMI患者發(fā)病6 h內(nèi)血清IMA濃度明顯高于6 h后，而cTnI和CK-MB在發(fā)病6 h后才出現(xiàn)明顯的升高。因此，在AMI發(fā)病初期檢測IMA有助于疑似AMI的早期有效確診。ROC曲線顯示IMA診斷早期AMI的 AUC 為0.851，最佳 Cut-off值為82.1 U/mL，其靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高，分別為 82.2%、84.9%、85.9% 和 80.6%，表明IMA有較高的臨床診斷價值，與Ertekin等[2]的報道相近，優(yōu)于 MYO、cTnI和 CK-MB(P＜0.01)，提示IMA可以用于早期AMI的鑒別診斷。與發(fā)病6 h內(nèi)相比，AMI發(fā)病6 h后血清IMA濃度下降明顯，提示IMA檢測應(yīng)盡早進(jìn)行，有助于早期診斷。有研究認(rèn)為IMA與心肌缺血情況呈正相關(guān)，可以用來評估患者心肌的缺血情況[13]。AMI發(fā)病早期(6 h內(nèi))IMA單項檢測的陽性率為82.2%，IMA+cTnI+MYO+CK-MB 聯(lián)合檢測的陽性率為92.5%，陽性檢出率明顯提高。由此可見，多項心肌標(biāo)志物聯(lián)合檢測對AMI早期診斷有較大的臨床價值。而在AMI發(fā)病后期[6 h后(7～24 h)]，檢測IMA對 AMI陽性檢出率的提高并不明顯。本研究結(jié)果還顯示NAMI組血清IMA濃度高于正常對照組(P＜0.001)，可能原因是以胸痛為表現(xiàn)的心絞痛、主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷(例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機能減低等疾病)也可導(dǎo)致結(jié)果的升高[14-15]。因此，在實際臨床工作中不能以IMA測定結(jié)果升高即盲目診斷為AMI，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、心電圖及其他輔助檢查加以診斷鑒別。

綜上所述，IMA可以作為診斷早期AMI的敏感指標(biāo)，使患者能夠得到及早的診斷，這對AMI的及時治療、改善預(yù)后、降低死亡率具有重要意義。

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