張金枝，林 燕，張 瀟，劉真真

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都610110)

眼肌麻痹是神經(jīng)內(nèi)科常見的臨床癥狀和體征，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、眼球活動(dòng)障礙及瞳孔改變。其病變可位于大腦皮層、腦干、海綿竇、眶上裂到眶內(nèi)的任何部位［1］，分為核下周圍性、核性、核間性和核上性。由于核上通路均受雙側(cè)大腦皮層支配，大腦皮層支配眼球的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，核上性病變僅表現(xiàn)為協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙，即凝視麻痹［2，3］。眼肌麻痹病因復(fù)雜，需要許多檢查進(jìn)一步明確原因。本研究對(duì)75 例眼肌麻痹為主要癥狀(除外核上性眼肌麻痹)的住院患者資料及病因進(jìn)行分析，探討眼肌麻痹的病因及其臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年6 月至2013 年5 月在我院神經(jīng)內(nèi)科以眼肌麻痹為主要臨床癥狀(核上性眼肌麻痹除外)的75 例住院患者，其中男48 例，女27例，年齡16 ～86 歲，平均51.3 歲。所有患者進(jìn)行病史特點(diǎn)及臨床體格檢查，入院后完善生化常規(guī)、頭部CT 或MRI 檢查，針對(duì)患者不同病因選擇進(jìn)行鼻竇CT，頭部DSA 或MRA、眼眶CT、糖耐量實(shí)驗(yàn)、甲狀腺功能檢查、腰穿、神經(jīng)電生理檢查及活檢。

1.2 研究方法 對(duì)收集的75 例眼肌麻痹患者的病因及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 患者主訴為復(fù)視及眼瞼下垂，表現(xiàn)為單純動(dòng)眼神經(jīng)麻痹47 例，外展神經(jīng)麻痹7 例，滑車神經(jīng)1 例，兩組及以上顱神經(jīng)損害9 例，核間性眼肌麻痹8 例，瞳孔改變16 例。其他合并有頭痛22例，頭暈12 例，共濟(jì)失調(diào)4 例，肢體無力12 例，合并面癱6 例，合并三叉神經(jīng)損害3 例，眼球突出2 例。腦梗死患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹12 例，外展神經(jīng)麻痹2例，核間性眼肌麻痹4 例。腦干出血?jiǎng)友凵窠?jīng)麻痹4 例，外展神經(jīng)麻痹1 例，核間性眼肌麻痹2 例。糖尿病眼肌麻痹動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6 例，外展神經(jīng)麻痹2例，滑車神經(jīng)麻痹1 例。動(dòng)脈瘤15 例均為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔改變有13 例。重癥肌無力動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6 例，外展神經(jīng)麻痹2 例，2 組神經(jīng)損害2 例。痛性眼肌麻痹中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1 例，1 例為多顱神經(jīng)損害。腦干炎及多發(fā)性硬化2 例為核間性眼肌麻痹。合并多組顱神經(jīng)損害者7 例，其中鼻咽癌4 例，淋巴瘤多組顱神經(jīng)損害，多顱神經(jīng)炎1 例，痛性眼肌麻痹1 例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 糖耐量異常16 例，其中9 例為糖尿病眼肌麻痹，腦梗死4 例，鼻咽癌1 例，腦出血1 例，重癥肌無力1 例。甲狀腺功能異常6 例，其中甲亢性眼病2 例，重癥肌無力3 例，多發(fā)性硬化1例。腰穿蛋白增高6 例，其中顱神經(jīng)炎2 例，腦干腦炎1 例，F(xiàn)isher 綜合征1 例，淋巴瘤1 例(腰穿腦脊液經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)檢查見腫瘤細(xì)胞)，痛性眼肌麻痹1例。

2.3 影像學(xué)檢查 頭部CT 或者M(jìn)RI 檢查，其中腦干出血7 例，腦干梗死16 例，基底動(dòng)脈尖綜合征1例，Percheron 動(dòng)脈腦梗死1 例。腦干脫髓鞘病變1例，多發(fā)性硬化1 例，鼻咽癌1 例。眼眶CT 提示甲亢性眼病2 例，鼻竇CT 提示鼻咽占位3 例，MRA 提示動(dòng)脈瘤3 例，DSA 提示動(dòng)脈瘤14 例。

2.4 其它特殊檢查 神經(jīng)電生理檢查12 例，其中異常者Fisher 綜合征1 例，重復(fù)電刺激3 例異常為重癥肌無力。新斯的明試驗(yàn)9 例陽(yáng)性，病理活檢3例提示鼻咽癌，1 例2 次活檢均未見特殊異常，后合并顱底骨質(zhì)破壞及面癱考慮鼻咽占位病變。

2.5 病因分析 75 例患者經(jīng)過相關(guān)檢查及治療，明確病因74 例，1 例86 歲因頭痛并右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者，排除糖尿病眼肌麻痹及鼻咽部占位病變，因安起搏器無法做MRI 及MRA，患者家屬不愿作DSA 檢查，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，激素治療效果不佳病因不明。1 例患者因頭痛、動(dòng)眼眼肌麻痹考慮動(dòng)脈瘤，準(zhǔn)備做DSA，大便后頭痛加重、迅速意識(shí)障礙后死亡推測(cè)為動(dòng)脈瘤破裂死亡。眼肌麻痹病因以腦干血管病變?yōu)槭?，其次為?dòng)脈瘤、重癥肌無力、糖尿病眼肌麻痹。其中老年患者以血管病及糖尿病眼肌麻痹常見，其他年齡以動(dòng)脈瘤及重癥肌無力常見，見表1。

表1 75 例患者病因分析 (n)

3 討論

眼肌麻痹的病因較復(fù)雜，包括血管神經(jīng)源性、神經(jīng)肌肉接頭病變、免疫性及外傷性，各家報(bào)道的比例也不一樣。綜合性醫(yī)院多以腦血管病為主，其次為動(dòng)脈瘤所致眼肌麻痹。本例研究表明眼肌麻痹以腦血管病為主，其次為動(dòng)脈瘤及糖尿病眼肌麻痹，與有關(guān)報(bào)道相一致。中青年患者首先考慮動(dòng)脈瘤、重癥肌無力、痛性眼肌麻痹，年齡較大的患者主要考慮糖尿病和腦血管病變［4］。在臨床工作中必須掌握相關(guān)疾病的特點(diǎn)，才能進(jìn)一步提高臨床診療水平。

3.1 眼肌麻痹一般特點(diǎn) 眼肌麻痹多以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為主，其次為外展神經(jīng)，單純滑車神經(jīng)損傷較少。單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病因復(fù)雜，國(guó)內(nèi)報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占26.7%，糖尿病占20%，非糖尿病性血管病和腫瘤各占10%，感染占6.7%，不明原因占26.6%［5］。綜合醫(yī)院以腦血管微梗塞最多見［6］，其次為動(dòng)脈瘤及糖尿病眼肌麻痹。外展神經(jīng)及多顱神經(jīng)損害多見于炎癥、腫瘤和痛性眼肌麻痹。核間性眼肌麻痹(INO)具有精確定位價(jià)值的體征，常由多發(fā)性硬化和腦梗死引發(fā)，其他罕見病因占四分之一［7］。

3.2 眼肌麻痹與頭痛 許多疾病可引起頭痛與眼肌麻痹:如動(dòng)脈瘤、糖尿病眼肌麻痹、痛性眼肌麻痹、眼肌麻痹型偏頭痛、腦干病變、顱底腫瘤、海綿竇動(dòng)靜脈瘺等，其中以前四種病變較為常見。動(dòng)脈瘤是引起眼肌麻痹伴頭痛的常見原因。其機(jī)制可能是動(dòng)脈瘤急性擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤出血，壓迫、牽拉神經(jīng)所致。頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤常指向后外方，壓迫在此穿行的動(dòng)眼神經(jīng);外展神經(jīng)伴頸內(nèi)動(dòng)脈穿行于海綿竇內(nèi)，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段發(fā)生動(dòng)脈瘤可壓迫外展神經(jīng)。動(dòng)脈瘤引起顱神經(jīng)麻痹以動(dòng)眼神經(jīng)最多見，其次為外展。支配縮瞳功能的副交感神經(jīng)纖維主要集中在動(dòng)眼神經(jīng)的上面、神經(jīng)外膜下，大多數(shù)后交通動(dòng)脈瘤是向外、后或向下生長(zhǎng)，因此瞳孔纖維易受侵犯［8］。但動(dòng)脈瘤如從下方壓迫動(dòng)眼神經(jīng)也產(chǎn)生瞳孔功能不受累，動(dòng)脈瘤損害瞳孔括約肌導(dǎo)致瞳孔改變占96%［9］，這是與糖尿病眼肌麻痹及痛性眼肌麻痹相鑒別的重要鑒別特征。

糖尿病眼肌麻痹常伴有頭痛，這是與動(dòng)脈瘤相似的特征。有研究發(fā)現(xiàn)在猴和其他哺乳動(dòng)物，動(dòng)眼神經(jīng)中包含三叉神經(jīng)節(jié)眼區(qū)的中樞突起。Bortolami等認(rèn)為包含在動(dòng)眼神經(jīng)中的三叉神經(jīng)纖維缺血性損害時(shí)糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹疼痛的原因［10］。糖尿病神經(jīng)病變機(jī)制主要是供應(yīng)神經(jīng)的小血管病變導(dǎo)致急性閉塞引起神經(jīng)缺血，周圍神經(jīng)缺血出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)內(nèi)膜血管壁增厚、管腔狹窄，血栓形成［11］。糖尿病顱神經(jīng)損害神經(jīng)以動(dòng)眼神經(jīng)最多見，其次為面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，滑車神經(jīng)受累較少［12］。糖尿病性微血管病變主要累及神經(jīng)的中央部分，支配瞳孔運(yùn)動(dòng)的纖維走行于動(dòng)眼神經(jīng)上方周邊部，血供有來自軟腦膜豐富的吻合支，不易受到缺血病變影響，其副交感纖維受累很少［13］，臨床主要表現(xiàn)為眼外肌麻痹，但一般瞳孔擴(kuò)大不明顯，這是與動(dòng)脈瘤鑒別的重要特征。

痛性眼肌麻痹又稱Tolosa-hunt 綜合征，是一種伴有頭痛和眼肌麻痹的特發(fā)性眼眶和海綿竇炎性疾病。其多以頭痛為首發(fā)癥狀，可伴惡心嘔吐，同時(shí)或頭痛后出現(xiàn)同側(cè)眼肌麻痹及復(fù)視，眼肌麻痹偶發(fā)生于頭痛癥狀前。2005 年頭痛病患國(guó)際分類中THS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］:①一次或多次單側(cè)眼眶疼痛，疼痛為持續(xù)性，程度較劇烈，如不接受治療可持續(xù)數(shù)周。②第3、4 和(或)第6 顱神經(jīng)的第一支或多支受累，MRI 或活檢有肉芽腫表現(xiàn)。③腦神經(jīng)麻痹與疼痛同時(shí)或先后2 周內(nèi)發(fā)作。④經(jīng)足量糖皮質(zhì)激素治療后疼痛和腦神經(jīng)麻痹72 小時(shí)消失。⑤排除動(dòng)脈瘤、腫瘤、血管炎、顱底腦膜炎等其他原因。激素可作診斷性治療，但不能過分強(qiáng)調(diào)激素治療顯效的診斷價(jià)值，活檢或隨訪至少2 年以排除其他病變。顱內(nèi)探查和病理檢查是最可靠證據(jù)。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段不規(guī)則狹窄，可能是炎癥侵犯海綿竇、顱神經(jīng)，同時(shí)侵蝕血管壁［15］。

眼肌麻痹性偏頭痛臨床少見，多有無先兆的偏頭痛史。頭痛側(cè)出現(xiàn)眼肌麻痹，以動(dòng)眼神經(jīng)最為常見。其對(duì)激素不敏感，可自行緩解或經(jīng)改善循環(huán)對(duì)癥治療后緩解［16］。

3.3 腦血管病變 腦干梗死與腦干出血的眼肌麻痹以核性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最常見，這與動(dòng)眼神經(jīng)的血供及解剖有關(guān)。動(dòng)眼神經(jīng)的核團(tuán)分布較彌散，故微小栓子可以影響動(dòng)眼神經(jīng)的一個(gè)亞核，表現(xiàn)為不全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，而瞳孔影響較少［17］。基底動(dòng)脈尖綜合征以眼運(yùn)動(dòng)障礙最常見，出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，核間性眼肌麻痹及上下視困難，是由于損傷了中腦動(dòng)眼神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、橋腦側(cè)視中樞及中腦背蓋等引起［18］。

3.4 重癥肌無力 重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭處興奮傳導(dǎo)障礙的自身免疫性疾病，其眼肌型病變影響眼外肌，表現(xiàn)為上瞼下垂或復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，而瞳孔反應(yīng)正常。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴有下列表現(xiàn):眼輪匝肌肌力弱，瞼下垂或復(fù)視呈多變性，晨輕暮重。肌疲勞試驗(yàn)癥狀加重，騰龍喜或新斯的明藥物試驗(yàn)可使癥狀好轉(zhuǎn)或消失［19］。

3.5 鼻咽癌致眼肌麻痹 多數(shù)為多組顱神經(jīng)損害。表現(xiàn)為亞急性起病，經(jīng)破裂孔入顱，最先侵犯三叉神經(jīng)的半月神經(jīng)節(jié)及臨近的外展神經(jīng)，然后前后蔓延侵犯多顱神經(jīng)，表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支麻痹，可伴有舌咽、迷走神經(jīng)麻痹及頭痛嘔吐等癥狀［20］。外展神經(jīng)走行長(zhǎng)，高顱壓、顱底轉(zhuǎn)移癌等很多疾病均可受累，如鼻咽癌、轉(zhuǎn)移癌、蝶竇囊腫、鞍旁腫瘤。對(duì)于耳鳴、傳導(dǎo)性耳聾伴有眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹者高度警惕鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。

3.6 甲狀腺相關(guān)性眼病(Graves 眼病) 以眼球后和眶周組織浸潤(rùn)病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖呒膊?，下直肌和?nèi)直肌最容易受到累及，之后逐漸出現(xiàn)上瞼下垂及其他眼外肌麻痹。其因眼外肌及眼眶結(jié)締組織的炎性反應(yīng)及纖維化導(dǎo)致眶內(nèi)容物體積增大，引起眼球突起、眼肌水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視［21］。其甲狀腺功能檢查及眼眶CT 有利于鑒別。

3.7 顱神經(jīng)炎 以外展神經(jīng)損害為多及單純滑車神經(jīng)，也可表現(xiàn)為多顱神經(jīng)炎。

3.8 多發(fā)性硬化(MS) 眼球運(yùn)動(dòng)異常是MS 常見的眼部體征。包括眼肌麻痹、眼球震顫。眼球震顫以水平眼震多見，MS 因侵及內(nèi)側(cè)縱束，可導(dǎo)致核間性眼肌麻痹。眼震和核間性眼肌麻痹時(shí)高度提示MS 的兩個(gè)體征，若年輕人并存可提示腦干病變，需高度懷疑MS 的可能［22］。

3.9 其他免疫及感染疾病 如結(jié)核性腦膜腦炎，海綿竇炎癥，及Fisher 綜合征也可合并眼肌麻痹，但其均有其各自的臨床特點(diǎn)。

眼肌麻痹病因復(fù)雜，必須掌握各種病變的特點(diǎn)，通過本研究提示:眼肌麻痹患者，中青年患者首先考慮動(dòng)脈瘤、重癥肌無力和痛性眼肌麻痹，年齡較大的患者主要考慮糖尿病和腦卒中。伴有疼痛的患者及明顯瞳孔散大應(yīng)盡快排除動(dòng)脈瘤，其危險(xiǎn)性較大。核間性眼肌麻痹應(yīng)定位于腦干，主要原因是多發(fā)性硬化和腦干卒中。當(dāng)常見病因不能解釋時(shí)，應(yīng)考慮其他少見病因，各年齡段不能忽視腫瘤所致眼肌麻痹。

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