高賢銳

【摘要】 目的：探討如何預(yù)防和處理由膽囊切除術(shù)所致的肝外膽管損傷。 方法：對本院普外科2008年2月-2013年1月診治的28例因膽囊切除術(shù)導(dǎo)致肝外膽管損傷的患者進(jìn)行回顧性分析，分析其損傷部位、類型及診斷要點(diǎn)、手術(shù)方式和預(yù)后。 結(jié)果：全部病例經(jīng)相關(guān)處理后均治愈，予膽管修補(bǔ)術(shù)及膽總管T管引流術(shù)者3個(gè)月后拔管，予肝門部膽管空腸Roux-en-y吻合和T管引流術(shù)者9個(gè)月后拔管，手術(shù)后均經(jīng)8～21 d出院，28例患者5年內(nèi)隨訪均無異常。 結(jié)論：施行膽囊切除術(shù)時(shí)要掌握、分辨膽囊三角區(qū)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，在術(shù)中和術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測手術(shù)野、患者自身和切口情況，盡量在術(shù)中對膽管損傷做出診斷和處理，采用合理的手術(shù)方式進(jìn)行修補(bǔ)和引流。

【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)； 肝外膽管損傷； 診斷； 治療

Clinical Diagnosis and Treatment of Extrahepatic Bile Duct Injury Resulted from Cholecystectomy/GAO Xian-rui.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：142-143

【Abstract】 Objective：To investigate how to prevent and solve extrahepatic bile duct injury resulted from cholecystectomy.Method：The injured part，the type，the diagnostic main points，the operation method and the prognosis of 28 patients with extrahepatic bile duct injury resulted from cholecystectomy during Feb 2008 and Jan 2013 were analyzed.Result：After the treatment，all the patients were cured.Some patients who were given surgical repair of bile duct and common bile duct t-tube drainage carry out extubation after three monthes.Some patients who were given the hepatic bile duct jejunum Roux-en-y portal vein anastomosis and common bile duct t-tube drainage carry out extubation after nine monthes.All the patients left hospital between 8 and 21 days after operation.During 5 years after operation，28 patients all were healthy.Conclusion：When have cholecystectomy，it is important that make sure the implex anatomical structure of gallbladder triangle，choose the appropriate time and way of operation，observe the operating field and the clinical situation carefully during and after operation.It had better to make a diagnosis and treat extrahepatic bile duct injury，then choose appropriate way to fix and drainage.

【Key words】 Extrahepatic bile duct injury； Cholecystectomy； Diagnosis； Treatment

First-authors address：The Peoples Hospital of Juancheng County， Juancheng 274600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.067

膽囊切除術(shù)是臨床常見腹部手術(shù)之一[1]，近年來，隨著B超檢查方法的普及，膽囊結(jié)石及膽囊炎的檢出率隨之增加，膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但由于膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜變異多，因此膽囊切除術(shù)致肝外膽管損傷時(shí)有發(fā)生[3]，膽囊切除術(shù)所致醫(yī)源性膽管損傷文獻(xiàn)報(bào)道約為0.22%～0.7%[4]。醫(yī)源性肝外膽管損傷是膽囊切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理較為困難，膽道損傷如果修復(fù)不成功，勢必造成多次膽道手術(shù)，給患者身心帶來巨大痛苦。如何高質(zhì)量地完成膽道修復(fù)手術(shù)，是臨床醫(yī)師較為關(guān)注的問題[5]。本組研究回顧性分析本院普外科28例因膽囊切除術(shù)導(dǎo)致肝外導(dǎo)管損傷患者的損傷情況、臨床診斷和處理方式，從而為指導(dǎo)臨床如何減少膽囊切除術(shù)致肝外膽管損傷例數(shù)及如何診斷和處理此類情況提供理論性依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院普外科2008年2月-2013年1月因膽囊切除術(shù)導(dǎo)致肝外膽管損傷的患者28例，年齡23～72歲，平均年齡45歲，其中男12例，女16例。按病因分類：急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的有15例，慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的有10例，萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的有1例，慢性膽囊炎合并膽囊息肉的有2例。按手術(shù)方式來分類：實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的有9例，實(shí)施開腹膽囊切除術(shù)的有13例，實(shí)施小切口膽囊切除術(shù)的有6例。endprint

1.2 損傷部位及處理 按損傷部位分類：損傷部位在膽總管的有15例，肝總管的有7例，左右肝管匯合部的有4例，膽囊和肝總管匯合部的有1例，右肝管的有1例。按損傷類型分類：膽總管縫扎破損的有13例，切斷膽總管的有5例，肝總管縫扎破損的有5例，切斷肝總管的有2例，左右肝管匯合部縫扎破損的有2例，因鉗夾致右肝管破損的有l(wèi)例。

（1）切斷膽（肝）總管共7例，被切斷部位均位于膽總管上方，部分切除殘留肝總管長度1～1.5 cm被鈦夾夾閉或絲線結(jié)扎，予肝門部膽管空腸Roux-en-y吻合和T管引流處理；（2）側(cè)壁損傷共21例，膽總管、肝總管側(cè)壁損傷的有18例，術(shù)中手術(shù)野均有膽汁滲漏，予膽總管T管引流術(shù)，采用肝十二指腸韌帶修補(bǔ)膽管破損處，且用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋固定；肝管側(cè)壁缺損的有3例，予膽總管T管引流和右肝下引流。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝外膽管損傷的有24例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)的有4例，膽漏2例，梗阻性黃疸2例，均通過腹部B超、PTC、腹穿和ERCP明確診斷，再根據(jù)損傷部位和類型行相關(guān)手術(shù)處理。

2 結(jié)果

全部病例經(jīng)相關(guān)處理后均治愈，予膽管修補(bǔ)術(shù)及膽總管T管引流術(shù)者3個(gè)月后拔管，予肝門部膽管空腸Roux-en-y吻合和T管引流術(shù)者9個(gè)月后拔管，手術(shù)后均經(jīng)8～21 d出院，28例患者5年內(nèi)隨訪均無異常。

3 討論

3.1 膽囊切除術(shù)致肝外膽管損傷的主要原因 膽囊切除術(shù)一般并不困難，但有時(shí)又是極具危險(xiǎn)性與困難的手術(shù)，損傷的發(fā)生與解剖變異、異常的病理改變、膽囊局部的粘連情況、術(shù)者的基本功與責(zé)任心、手術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的科學(xué)態(tài)度等密切相關(guān)[6]。導(dǎo)致肝外膽管損傷的主要原因有：（1）膽囊疾病如膽囊頸結(jié)石嵌頓和炎癥水腫致使Calot三角粘連嚴(yán)重，結(jié)締組織增生引起局部解剖變異，本研究中20例膽（肝）總管損傷及4例左右肝管匯合部損傷的屬于此原因；（2）膽囊壺腹位置與常人相異，覆蓋在膽總管前面，同時(shí)患者肥胖，大量脂肪堆積在Calot三角，術(shù)者誤認(rèn)肝總管作膽囊管而鉗夾剪斷，本研究中3例高位膽管橫斷的屬于此原因；（3）牽拉膽囊使Calot三角暴露的方法欠妥，由于將膽囊推向肝門部，使術(shù)者誤認(rèn)膽總管為較長的膽囊管鉗夾或剪傷，本研究中4例膽總管橫斷屬于此原因；（4）使用電凝止血導(dǎo)致膽管壁被灼傷而壞死，本研究中1例右肝管損傷的屬于此原因。

3.2 正確把握膽囊切除手術(shù)時(shí)機(jī) 正確把握手術(shù)時(shí)間是預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的重要條件。（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷立即正確處理，預(yù)后好，可避免再次手術(shù)的困難與被動，術(shù)中膽道造影為明確膽管損傷的最佳方式；（2）術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷應(yīng)即刻手術(shù)，不同的損傷情況采取不同的手術(shù)方式，容易修復(fù)和重建，遠(yuǎn)期效果好；（3）出現(xiàn)梗阻性黃疸者，再次手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)為1～2周內(nèi)，如延長手術(shù)治療時(shí)間，易導(dǎo)致膽管炎反復(fù)發(fā)作和肝功能的損害[7]。

3.3 術(shù)中診斷 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝外膽管離斷或膽汁溢漏，診斷并不困難，但有的損傷比較隱蔽，可能無膽漏，給診斷帶來一些困難，易造成漏診[8]，一旦在膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷，能否及時(shí)作出診斷將對預(yù)后有很大的影響，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷并作相應(yīng)處理，則預(yù)后良好，可以避免一系列涉及膽道、肝臟、腹腔及影響全身的繼發(fā)性損害，而術(shù)后發(fā)現(xiàn)者將增加處理的困難，并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)，甚至影響手術(shù)的遠(yuǎn)期效果[9]。因此在手術(shù)中可通過詳細(xì)完整地檢查肝外膽管，觀察手術(shù)野有無膽汁滲漏，還可用干凈紗布貼敷在肝門和膽囊窩處，根據(jù)紗布是否黃染判斷是否有膽汁滲漏；術(shù)中可檢查膽囊切除標(biāo)本，觀察膽囊管開口是否有異常；必要時(shí)行術(shù)中膽道造影檢查。

3.4 術(shù)后診斷 術(shù)中如肝外膽管損傷漏診，術(shù)后患者易出現(xiàn)黃疸、膽汁性腹膜炎或肝下包裹性積液，因此如手術(shù)后患者出現(xiàn)黃疸、膽汁性腹膜炎或肝下包裹性積液應(yīng)首先考慮膽管損傷的可能，通過腹部B超、PTC、ERCP、MRCP可明確診斷，尤其是PTC、ERCP或MRCP可明確損傷的部位、類型、程度和范圍。腹部穿刺抽液也可輔助診斷是否有膽管損傷。

3.5 手術(shù)方式選擇及膽道修復(fù)原則 膽管損傷后如周圍炎癥程度輕、膽管組織損傷小可選用膽管修補(bǔ)術(shù)，膽管修補(bǔ)術(shù)可維持正常的膽腸解剖通路，還可避免術(shù)后膽道逆行感染，是膽管輕度損傷較適宜的手術(shù)方式，本研究21例膽管側(cè)壁損傷者均選用膽管修補(bǔ)術(shù)，其中18例膽總管、肝總管側(cè)壁損傷者，采用肝十二指腸韌帶修補(bǔ)膽管破損處，且用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋固定，術(shù)后治愈，隨訪無復(fù)發(fā)。膽腸吻合中膽總管空腸Roux-en-y吻合對晚期膽管修復(fù)和修復(fù)后狹窄再次修復(fù)均是理想的手術(shù)方式，適合各種復(fù)雜的膽管損傷患者，目前應(yīng)用較廣，優(yōu)于膽總管十二指腸吻合，后者往往因吻合口張力而呈進(jìn)行性狹窄，易致膽管炎反復(fù)發(fā)作，吻合口逐漸縮窄[10]。本研究中，對于7例膽（肝）總管被高位切斷者均予肝門部膽管空腸Roux-en-y吻合，術(shù)后治愈，隨訪無復(fù)發(fā)。

修復(fù)肝外膽管損傷時(shí)，無論修復(fù)方式如何，為保證修復(fù)成功都應(yīng)遵循相應(yīng)的修復(fù)原則：（1）施行膽管空腸Roux-en-y吻合時(shí)，膽管與腸管的吻合端要做到黏膜對黏膜；（2）吻合口要保證足夠大而且沒有張力，對端良好，針距均勻；（3）為保證膽管壁的正常血運(yùn)，膽管壁不宜游離過多；（4）在吻合口處要放置適當(dāng)?shù)腡管引流和支撐；（5）肝下區(qū)要引流防止感染。

綜上所述，在實(shí)施膽囊切除術(shù)時(shí)為防止肝外膽管損傷要重視以下幾點(diǎn)：（1）如膽囊切除術(shù)施行困難，應(yīng)請示有經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)生參加手術(shù)；（2）手術(shù)切口要夠大夠長；（3）術(shù)中對于膽囊三角區(qū)內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)要仔細(xì)分辨，了解清楚肝門部膽管尤其右肝管、膽囊管的變異，必要時(shí)要通過術(shù)中膽道造影分辨手術(shù)部位；（4）熟練膽囊切除術(shù)式和膽總管探查順序和方法；（5）如手術(shù)中意外出血，可通過用手壓迫肝動脈止血，可用手?jǐn)D壓迫肝動脈后確切止血；（6）確認(rèn)膽囊管與肝總管、膽總管的連接關(guān)系和走行及有無副右肝管存在后才施行切斷膽囊管操作，術(shù)后復(fù)查一遍膽道解剖。

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（收稿日期：2013-07-08） （本文編輯：陳丹云）endprint