李偉揚(yáng) 陶昆 潘秀麗 盧統(tǒng)慶 喬智力

綜 述

心房顫動(dòng)及復(fù)律藥物的研究新進(jìn)展

李偉揚(yáng) 陶昆 潘秀麗 盧統(tǒng)慶 喬智力

作者單位：157011 黑龍江省牡丹江市，牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院心內(nèi)科（李偉揚(yáng)、盧統(tǒng)慶、喬智力），醫(yī)?？疲ㄌ绽ィ荒档そt(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院（潘秀麗）

心房顫動(dòng)； 心臟復(fù)律； 藥物； 伊布利特

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是一種心房快速紊亂的心律失常，是一種以心房不協(xié)調(diào)活動(dòng)而導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的室上性心律失常，也是目前臨床上最常見及危害最嚴(yán)重的心律失常之一，可引起血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變和腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，房顫已成為心律失常領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

世界范圍內(nèi)有3%～5%的人群發(fā)生房顫。普通人群發(fā)病率為0.7%～1.0%，65歲以上人群發(fā)病率約5%，80歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)8%～9%。冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)后患者并發(fā)房顫約為30%，瓣膜術(shù)后并發(fā)房顫高達(dá)60%，嚴(yán)重心血管疾病患者的房顫發(fā)生率達(dá)40%。房顫患者死亡率及致殘率高。房顫時(shí)喪失了心房的輔助泵作用，心功能明顯受損，使心輸出量下降15%～35%。房顫隨著年齡增長其發(fā)生率明顯升高，特別是增加了腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)被定義為日益增多的“流行病”。現(xiàn)就房顫的病理生理機(jī)制及房顫的心臟復(fù)律藥物加以闡述。

1 房顫的發(fā)生機(jī)制

2010年歐洲心血管病學(xué)會(huì)（ESC）公布的房顫治療指南將其分成5類：初發(fā)性房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、慢性持續(xù)性房顫、永久性房顫。房顫經(jīng)歷了經(jīng)典的“多發(fā)微波折返”、“快速發(fā)放沖動(dòng)灶”、“局部靜脈灶驅(qū)動(dòng)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)”到新近的“肺靜脈-左心房折返”等學(xué)說。局灶異位激動(dòng)主要參與了房顫的發(fā)生，多發(fā)性子波折返是房顫得以維持的主要機(jī)制。

目前的研究表明，心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制的病理基礎(chǔ)主要與心肌纖維化及心房肌組織含量減少有關(guān)，認(rèn)為左房越大，心肌間質(zhì)纖維化越重，健存心房肌組織及細(xì)胞數(shù)目含量越少，細(xì)胞變性、細(xì)胞連接破壞越重，細(xì)胞外基質(zhì)重塑越明顯，心房肌不應(yīng)期的差別就越顯著，從而造成IMP-2、MMP-2、CVF-1等因子表達(dá)減少[1]，同時(shí)擴(kuò)張的心房可造成RAAS系統(tǒng)等分子途徑的激活，共同促使心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持。

1.1 分子生物學(xué)機(jī)制 房顫是一種進(jìn)行性疾病，開始為陣發(fā)性，后多轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性或永久性。在病程中心房發(fā)生了結(jié)構(gòu)和分子生物學(xué)的改變，這種改變稱為心房重構(gòu)。心房重構(gòu)的早期改變表現(xiàn)為電生理及離子通道特征發(fā)生變化，稱為電重構(gòu)；而晚期則表現(xiàn)為心房的纖維化、淀粉沉積、細(xì)胞凋亡等組織結(jié)構(gòu)改變，稱之為結(jié)構(gòu)重構(gòu)。

1.1.1 心房電重構(gòu) 已有研究表明，心房電重構(gòu)是房顫發(fā)生和維持的重要機(jī)制，而細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)異常則是啟動(dòng)心肌細(xì)胞電生理重構(gòu)的重要機(jī)制。心房電重構(gòu)包括心房有效不應(yīng)期及動(dòng)作電位時(shí)程縮短、不應(yīng)期離散度的增加，使沖動(dòng)傳導(dǎo)波長縮短而形成折返，促使房顫得以發(fā)生和維持。而細(xì)胞跨膜離子流的改變是心房電重構(gòu)的基礎(chǔ)，其中L型鈣離子通道是最重要的跨膜內(nèi)向離子流，其與鉀離子通道一起構(gòu)成動(dòng)作電位平臺(tái)期，維持2相內(nèi)向電流和外向電流的動(dòng)態(tài)平衡。因此，提示以L型鈣通道降低為主的電重構(gòu)易導(dǎo)致心房肌發(fā)生顫動(dòng)[2]。上述變化產(chǎn)生心肌電活動(dòng)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致局部心肌激動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢、路徑復(fù)雜，從而促進(jìn)房顫的發(fā)生和維持。

1.1.2 心房結(jié)構(gòu)重構(gòu) 心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)主要表現(xiàn)為心房肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變和心肌間質(zhì)的纖維化，以及膠原纖維重新分布。細(xì)胞水平表現(xiàn)為心房肌細(xì)胞肥大、核周糖原堆積、心房肌細(xì)胞溶解和心房連接蛋白的改變；分子水平則表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)蛋白和收縮蛋白降解、縫隙連接蛋白排列紊亂及離子通道蛋白的降解等。有學(xué)者認(rèn)為心房縫隙連接蛋白的改變是維持房顫的主要基質(zhì)[3]。從宏觀上看心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)表現(xiàn)為心房擴(kuò)大。

1.2 炎癥與房顫 Demelli等在用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫過程中發(fā)現(xiàn)，房顫患者與健康人相比CRP水平高，轉(zhuǎn)復(fù)成功者CRP水平較失敗者低，提示CRP在房顫的維持中起著重要作用。

1.2.1 炎癥因子 Boos等[4]研究表明，房顫患者的血清IL-6、TNF-α水平高于竇性心律者。臨床研究發(fā)現(xiàn)，IL-6的水平在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后6 h達(dá)到高峰；CRP水平術(shù)后第2天達(dá)到高峰；補(bǔ)體系統(tǒng)術(shù)后2～3 d達(dá)到高峰。提示房顫患者不僅存在廣泛的炎癥過程，而且炎癥與房顫之間有一定關(guān)系。陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者CRP均增高，但后者的CRP水平更高。炎癥在房顫的發(fā)生及維持中起著非常重要的作用，因此，探討研究炎癥與房顫的關(guān)系對于房顫的預(yù)防及治療有著非常重要的意義。

1.2.2 血栓負(fù)荷 患者無論有無器質(zhì)性心臟疾病，房顫發(fā)生時(shí)均可引起血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在一項(xiàng)77例房顫患者的隊(duì)列研究中，證實(shí)了升高的血漿IL-6水平是腦卒中及死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，且CRP及P-選擇素水平與左房高回聲波獨(dú)立相關(guān)。新近的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，左心耳血流速率是房顫患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且在平均（24±15）個(gè)月的隨訪中，有左房高回聲波房顫患者的栓塞事件顯著升高。炎癥促進(jìn)血栓負(fù)荷的原因可能與其刺激血小板形成、增加凝血酶的敏感性及促進(jìn)纖維蛋白原的轉(zhuǎn)化有關(guān)[5]。

1.3 炎癥與心房重構(gòu) 炎癥導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化、電傳導(dǎo)的不均一，可能導(dǎo)致局部傳導(dǎo)阻滯或折返。有研究顯示，心房細(xì)胞及間質(zhì)炎性過程可直接引起膜電位波動(dòng)，引起觸發(fā)活動(dòng)[5]。Toutouzas等研究認(rèn)為，炎癥和氧化應(yīng)激有助于房顫的電重構(gòu)，特別在房顫“連綴”現(xiàn)象和觸發(fā)房顫復(fù)發(fā)中可能起到了重要作用。新近研究顯示[6]，陣發(fā)性房顫P波離散度及hs-CRP水平均顯著高于對照組。研究表明，hs-CRP與P波離散度與房顫正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了炎癥在心房電重構(gòu)中所起的重要作用。研究顯示，炎癥還與房顫的組織重構(gòu)相關(guān)[2]，CRP水平和房顫的類型、心房擴(kuò)大的程度正相關(guān)，從而反映了房顫、炎癥和心房組織重構(gòu)之間的關(guān)系。

1.4 分子遺傳學(xué)機(jī)制 早在1928年Wolff和White就觀察到房顫發(fā)病呈家族聚集傾向。國內(nèi)從1979年來有家族性房顫的報(bào)道。

1.4.1 常染色體顯性遺傳 國內(nèi)報(bào)道的房顫家系共有10余個(gè)，國外因特網(wǎng)調(diào)查美國50歲以下的家族性房顫100多位，其他國家先證者15個(gè)。見于：①10號(hào)染色體基因變異：1997年Brugad等對6個(gè)常染色體顯性遺傳房顫家系進(jìn)行了基因分析，將相關(guān)基因定位在染色體10q22-q24區(qū)域上。②11號(hào)染色體基因變異：2003年，我國學(xué)者陳義漢等[7]在《Science》雜志上報(bào)道了中國一房顫家系KCNQ1基因S140G突變，KCNQ1基因定位在染色體11pl5.5區(qū)域。

1.4.2 常染色體隱性遺傳 Oberti等[8]對一例常染色體隱性遺傳房顫患兒進(jìn)行了研究，將相關(guān)基因定位在染色體5p13?；純禾浩诎l(fā)病，伴有新生兒猝死、室性心律失常及心肌病表現(xiàn)，父母為雜合子，無房顫，心電圖P波增寬。

隨著基因相關(guān)分析及基因定位克隆技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)病與多個(gè)基因的多態(tài)性有關(guān)，包括編碼心肌細(xì)胞離子通道基因，即鉀離子相關(guān)通道KCNN3和Ik-Ach基因、鈉離子相關(guān)通道SCN5A基因及鈣離子相關(guān)調(diào)控蛋白SLN基因。還發(fā)現(xiàn)一些非離子通道蛋白基因，如RASS相關(guān)基因、炎癥相關(guān)基因、NPPA和ZFHX3基因等多態(tài)性也與房顫發(fā)生有一定的相關(guān)性。Gai等[9]最近又在漢族高血壓心臟病人群里發(fā)現(xiàn)TIMP2-418G＞C基因多態(tài)性和房顫發(fā)病相關(guān)。隨著“人類基因組計(jì)劃”的推進(jìn)，對房顫的本質(zhì)認(rèn)識(shí)將會(huì)更上一個(gè)新的臺(tái)階。

2 房顫治療

《2010年ESC房顫指南》開創(chuàng)了以降低死亡率為直接治療目標(biāo)的新時(shí)代，即從根本上逆轉(zhuǎn)房顫危害，達(dá)到“三降三升”：降低死亡率、住院率、腦卒中率，提高生活質(zhì)量、心功能及活動(dòng)耐量。在新治療目標(biāo)的驅(qū)動(dòng)下，房顫治療的新策略調(diào)整為抗凝治療、率律治療和上游基質(zhì)治療。由于能有效降低死亡率，抗凝治療一躍排在治療總策略的第一位?？鼓蜕嫌沃委熌芙档退劳雎?，率律治療主要緩解癥狀。理論上，恢復(fù)并維持竇性心律效果更佳，但應(yīng)從患者機(jī)體的整體進(jìn)行權(quán)衡，因人而異、因病而治。房顫的治療要與時(shí)俱進(jìn)，在緊跟指南、理解指南的基礎(chǔ)上采取個(gè)體化治療。

2.1 抗凝治療 血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，其中腦卒中是最為常見的表現(xiàn)類型。因此，預(yù)防卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)應(yīng)成為房顫患者綜合管理策略中的重要內(nèi)容。對于發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，必須合理應(yīng)用抗凝藥物，加強(qiáng)血栓栓塞并發(fā)癥尤其是卒中的預(yù)防具有重要的意義。

2.1.1 抗凝藥物 《2010版ESC房顫指南》規(guī)定，有卒中和房顫復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，在復(fù)律之后無論其是否能夠維持正常的竇性心律，都必須長期堅(jiān)持口服抗凝治療。2012版指南指出[10]，對房顫患者的抗凝措施必須依據(jù)CHA2DS2-VAS評分來選擇。對于CHA2DS2-VAS評分≥2的患者，需要進(jìn)行新型口服抗凝藥物治療。新型口服的抗凝藥物有華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。

房顫發(fā)作時(shí)間小于48 h的患者必須在全身肝素化的狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)律治療，而且復(fù)律之后需要應(yīng)用低分子肝素。如果患者有卒中的危險(xiǎn)因素，則需要在復(fù)律之后開始口服抗凝治療，并終身維持，而普通肝素或低分子肝素要繼續(xù)用至INR達(dá)到2.0～3.0為止。對于發(fā)作時(shí)間大于48 h或者發(fā)作時(shí)間不明確的患者，在復(fù)律之前必須行經(jīng)食管心臟超聲檢查，以明確心臟內(nèi)是否有血栓形成，或復(fù)律前先接受有效抗凝治療3周。

用藥過程中，需要及時(shí)監(jiān)測INR?；诘虸NR時(shí)的中風(fēng)危險(xiǎn)性與高INR時(shí)出血危險(xiǎn)性增加之間達(dá)到的平衡，對于非瓣膜性房顫患者，INR 2.0～3.0可能是預(yù)防中風(fēng)和全身栓塞的理想范圍。

2.1.2 左心耳封閉術(shù) 目前，左心耳封閉術(shù)為房顫患者抗栓治療提供了一種新選擇。尤其是存在凝血機(jī)制障礙、出血傾向及高風(fēng)險(xiǎn)等抗凝治療禁忌證或不愿口服抗凝藥物的患者，左心耳封閉術(shù)更具有重要的臨床價(jià)值，它可以替代華法林等口服抗凝藥而有效預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件。但對年輕患者實(shí)施封閉術(shù)，存在遠(yuǎn)期導(dǎo)致左心房增大、房顫甚至非心耳血栓的風(fēng)險(xiǎn)。對于存在華法林服用禁忌的患者，2011年ESC年會(huì)上公布的ASAP試驗(yàn)進(jìn)一步表明，左心耳封閉術(shù)后不服用華法林是安全可行的[11]。

2.1.3 阿司匹林 對CHADS2評分為1分，不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者選用阿司匹林（75～100 mg，qd）治療，CHADS2為 0 分者一般無需阿司匹林治療。

2.2 上游治療 《2010年ESC房顫指南》首次將上游治療正式肯定為房顫治療的新策略、新方法。所謂上游治療，即用非抗心律失常藥物預(yù)防和治療房顫的一種新方法。針對房顫的高?；颊呋蚴且寻l(fā)生過陣發(fā)性房顫者，減少其首發(fā)或復(fù)發(fā)率，阻滯其進(jìn)展為永久性房顫。大量循證醫(yī)學(xué)的資料已證實(shí)，調(diào)脂藥物、ACEI、ARB及螺內(nèi)酯等對房顫的治療具有意想不到的療效。上述藥物均可以減少心肌纖維化，減輕心房肌電活動(dòng)的異質(zhì)性，減輕房顫發(fā)生的基質(zhì)。

2.2.1 抗RAS藥物 在房顫中這類藥物的作用不僅與其抗心律失常作用相關(guān)，也與其具有抗炎效應(yīng)相關(guān)。動(dòng)物模型研究顯示，坎地沙坦、卡托普利可以預(yù)防心房有效不應(yīng)期的縮短，抑制心房的早期重構(gòu)[12]。有研究表明，ACEI、ARB抑制房顫的發(fā)生，一方面可能與逆轉(zhuǎn)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)有關(guān)，同時(shí)，ACEI和ARB對房顫的抑制可能是通過抗炎和抗氧化作用來實(shí)現(xiàn)的[13]。二者與抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可減少房顫復(fù)發(fā)率達(dá)45%～50%。ARB還使心血管病死亡、腦卒中和心肌梗死的發(fā)生率降低42%。早期給予ACEI，可以顯著減少無明顯心臟病陣發(fā)性房顫患者轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫的概率。

2.2.2 他汀類藥物 調(diào)脂藥物可降低心血管病的危險(xiǎn)，不僅降低低密度脂蛋白膽固醇，還降低CRP水平，減輕血管炎癥反應(yīng)。動(dòng)物模型的研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀可以降低CRP水平、縮短房顫時(shí)程、延長心房有效不應(yīng)期并減少心房組織的炎癥。在臨床研究中，他汀可以顯著減少孤立性房顫的再發(fā)，使冠心病患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)降低。對行消融術(shù)的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫者，術(shù)前給予他汀類藥物，可以顯著提高手術(shù)成功率[14]。臨床研究也證明，他汀能預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，尤其是房顫術(shù)后患者[15]。他汀可降低心力衰竭患者新發(fā)房顫的20%～50%，還能使置入永久起搏器患者房顫的發(fā)生比例降低57%[16]。因此，上游基質(zhì)治療不可低估。ACEI、ARB和他汀類藥物等具有抗炎作用的藥物，可能成為控制房顫的一種新的治療策略。

2.2.3 多不飽和脂肪酸 Lauren等的研究顯示，在右房與右室同時(shí)起搏（2周）的犬中，Ω-3多不飽和脂肪酸治療組與安慰劑治療組比較，房顫誘發(fā)率低，且持續(xù)時(shí)間短。提示Ω-3多不飽和脂肪酸不僅具有抗炎及抗氧化作用，而且還可抑制心房組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)。

2.2.4 螺內(nèi)酯 為特異性的醛固酮拮抗劑，可從受體水平阻斷醛固酮的作用[17]。研究發(fā)現(xiàn)醛固酮還能上調(diào)心肌成纖維細(xì)胞內(nèi)皮素受體，具有抗房顫的作用[18]。

近年的資料表明，ACEI、ARB等藥物與抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用，使高血壓、心肌梗死、電轉(zhuǎn)復(fù)、心衰患者的房顫風(fēng)險(xiǎn)分別下降23%、11%、51%、32%。此外，這些藥物聯(lián)合應(yīng)用還能減少房顫的復(fù)發(fā)率。

2.3 心臟復(fù)律 《2010版ESC房顫指南》指出：治療房顫的目標(biāo)是減輕房顫的相關(guān)癥狀。在我國，抗心律失常藥物仍然是治療與轉(zhuǎn)復(fù)房顫的主要手段之一。藥物復(fù)律的主要危險(xiǎn)是抗心律失常藥物的毒性，如胺碘酮的不良反應(yīng)包括心動(dòng)過緩、低血壓、視力障礙、甲狀腺功能異常、惡心、便秘、靜脈炎等，而奎尼丁由于療效欠佳而副作用發(fā)生率較高，已不作為一線推薦藥物。

2010版指南肯定了胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮以及伊布利特等藥物對心律轉(zhuǎn)復(fù)的療效。其中特別指出，在中短期時(shí)間內(nèi)，胺碘酮并沒有明顯的轉(zhuǎn)復(fù)作用，跟氟卡尼和普羅帕酮相比，胺碘酮的起效時(shí)間要晚數(shù)小時(shí)。指南首次明確規(guī)定，沒有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，首選的復(fù)律藥物是氟卡尼、普羅帕酮和伊布利特，但當(dāng)患者同時(shí)患有結(jié)構(gòu)性心臟病時(shí)，首選的藥物則是胺碘酮。

2.3.1 伊布利特（Ibutilide） 近年研究表明，Ibutilide是一種速效、安全、具有獨(dú)特離子通道活性新的Ⅲ類抗心律失常藥物。作為一種能有效終止房撲和房顫的靜脈用藥，與其他治療房顫及房撲的藥物相比具有起效快、療效高、代謝快等特點(diǎn)。尤其對2周內(nèi)的房撲和房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率明顯高于慢性房撲和房顫。靜脈給予Ibutilide 1～2 mg后30～40 min起效。與電復(fù)律相比，不需要進(jìn)行麻醉，使用更為方便、安全，且肝腎功能不全者無需調(diào)整劑量。靜脈應(yīng)用Ibutilide后會(huì)使心室率減慢，這是預(yù)測復(fù)律成功唯一有價(jià)值的指標(biāo)。2000年Varriale和Sedlighi[19]報(bào)道Ibutilide轉(zhuǎn)復(fù)34例AF/AFL伴有心力衰竭患者的總成功率可以達(dá)到79.4%，對血流動(dòng)力學(xué)及心功能無影響，具有良好的耐受性。

Ibutilide作為新型鉀通道阻滯劑，治療心律失常的主要離子基礎(chǔ)是抑制復(fù)極時(shí)快速激活的延遲整流鉀（Ikr）電流，有別于其他Ⅲ類抗心律失常藥物，還具有促進(jìn)平臺(tái)期緩慢鈉離子內(nèi)流和鈣離子內(nèi)流的作用，抵消了部分鉀外流的作用，使心肌細(xì)胞動(dòng)作電位平臺(tái)期延長。延長心肌動(dòng)作電位時(shí)程，延長QT間期和有效不應(yīng)期，影響整個(gè)復(fù)極過程，起到抗心律失常的作用。Ibutilide對于心房的作用比心室更為明顯，其作用強(qiáng)10倍，可使心房肌的有效不應(yīng)期延長90%～110%。Ibutilide將成為今后房撲和房顫轉(zhuǎn)律治療的重要藥物。

2.3.2 導(dǎo)管消融 在肺靜脈局灶起源機(jī)制學(xué)說指導(dǎo)下，近10年來，“肺靜脈電隔離術(shù)”治療心房顫動(dòng)在臨床上取得了巨大的成功[20]。新指南明確指出，導(dǎo)管消融仍然是藥物治療后仍有臨床癥狀患者的二線治療。

2.3.3 直流電復(fù)律 房顫伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛、心力衰竭、預(yù)激綜合征、快速心室率藥物治療無效時(shí)，或患者血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，或癥狀難以耐受時(shí)應(yīng)施行電復(fù)律。一般≥200 J。為避免損傷心肌，兩次電擊時(shí)間間隔不應(yīng)小于1 min。直流電復(fù)律的主要危險(xiǎn)是栓塞和各種心律失常。

2.3.4 外科手術(shù) 2005年Cox等首次報(bào)道了在胸腔鏡輔助下胸壁小切口行肺靜脈隔離及左心耳切除，27例患者中18例為陣發(fā)性房顫，3個(gè)月后91%的患者無房顫復(fù)發(fā)，65%的患者停用抗心律失常藥物。2008年Edgerton等報(bào)道，在胸腔鏡輔助下小切口行雙側(cè)肺靜脈隔離和部分自主神經(jīng)節(jié)叢（GP）消融，術(shù)后隨訪6個(gè)月，無房顫復(fù)發(fā)率，陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫患者分別為83.7%和56.5%。2010年Yilmaz等[21]報(bào)道，完全胸腔鏡下對30例房顫患者（包括陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫）行雙側(cè)肺靜脈隔離、GP消融和左心耳切除，平均隨訪11.6個(gè)月，77%的患者無房顫復(fù)發(fā)。國內(nèi)屈正等[22]率先開展全胸腔鏡下雙側(cè)肺靜脈射頻消融并左心耳切除術(shù)治療單純性房顫，對9例患者進(jìn)行了3～12個(gè)月的隨訪，其中8例患者始終維持竇性心律。北京安貞醫(yī)院2007-2009年對85例孤立性房顫患者（包括陣發(fā)性、持續(xù)性）行雙側(cè)肺靜脈隔離、GP標(biāo)測與消融、左心耳切除，隨訪12個(gè)月，無房顫復(fù)發(fā)率為76.2%。近年來開展的微創(chuàng)經(jīng)胸外科射頻消融手術(shù)為房顫的治療開辟了另一新途徑。

2.4 藥物聯(lián)合應(yīng)用 藥物治療房顫時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視藥物的聯(lián)合應(yīng)用。兩類不同抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，抗心律失常作用可疊加，且由于聯(lián)用時(shí)劑量的減少，副作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之減少。

2.4.1 控制心室率 對不伴心衰的快速性房顫Ⅰ類推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，控制患者靜息或活動(dòng)后的心率，伴有低血壓或心室率過快需緊急治療時(shí)可靜脈給藥?？刂菩氖衣恃蟮攸S和胺碘酮僅為Ⅱ類推薦。小劑量的洋地黃與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用控制心室率效果較佳。胺碘酮因負(fù)性肌力作用較弱，可安全有效地用于器質(zhì)性心臟病伴有心力衰竭的患者。2010版指南肯定了決奈達(dá)隆的療效，可同時(shí)降低靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率，而且對于復(fù)發(fā)房顫患者的心率控制具有很好的療效，故將其作為房顫患者抗心律失常的一線藥物。對于NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的心衰和新近（4周之內(nèi)）仍有失代償心衰的患者，禁忌使用決奈達(dá)隆。

2.4.2 藥物毒副作用 抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，必須注意相互間的作用。例如胺碘酮與華法林合用可抑制華法林的代謝，因此，應(yīng)根據(jù)INR的測定結(jié)果，減少華法林的劑量。同理，與胺碘酮合用時(shí)地高辛劑量也應(yīng)減半，避免出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯及洋地黃中毒。

3 房顫治療的展望

“一站式”雜交手術(shù)是近年來心血管外科領(lǐng)域興起的一種全新的技術(shù)，開胸手術(shù)的同時(shí)，在實(shí)時(shí)影像學(xué)指導(dǎo)下同期進(jìn)行介入手術(shù)。目前已成功用于治療冠心病、復(fù)雜先天性心臟病、動(dòng)脈瘤等疾病。房顫治療即將迎來的是內(nèi)外科結(jié)合的雜交手術(shù)。對于持續(xù)性房顫，在外科肺靜脈隔離基礎(chǔ)上，同期由介入醫(yī)生行二、三尖瓣峽部消融及碎裂電位消融，必將有助于提高房顫外科治療的成功率，降低術(shù)后房撲的發(fā)生。隨著人們對房顫機(jī)制研究的不斷深入，新技術(shù)的不斷開發(fā)，必將產(chǎn)生更多針對房顫治療的新理念和新措施，雜交技術(shù)在房顫治療領(lǐng)域的應(yīng)用將會(huì)大大提高房顫的臨床療效，推動(dòng)房顫治療登上新的臺(tái)階。

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New progress on the research of atrial fibrillation and cardioversion drugs

Atrial fibrillation； Cardioversion； Drugs； Ibutilide

黑龍江省衛(wèi)生廳項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2010-287）

潘秀麗，E-mail:358943569@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.08.019

R541.7+5

A

1672-5301（2014）08-0739－05

2014-05-09）