姚慶春，姜 濤，竇京濤

(1吉林油田總醫(yī)院內(nèi)分泌科，松原 138000；2解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100853)

甲狀腺乳頭狀微小癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是甲狀腺癌中最常見的一種類型，隨著甲狀腺超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PTMC檢出診斷率高，一般認為PTMC的惡性程度較低，總體預(yù)后良好。但有一部分患者具有傳統(tǒng)甲狀腺癌的高危臨床病理特點，而BRAF基因[v-RAF小鼠肉瘤病毒癌基因同源體B1，v-RAF murine sarcoma viral oncogene homolog B1]突變檢測可能有助于PTMC的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，有利于評估和改善PTMC的預(yù)后。本文就PTMC臨床和分子生物學特點作一綜述。

1 PTMC的流行病學

臨床上甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的診斷一般不難，但PTMC因不易被捫及，故很難被發(fā)現(xiàn)。對非甲狀腺癌死亡者的尸檢結(jié)果顯示，PTMC的患病率高達36%。美國流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTC的發(fā)病率明顯上升，其中將近50%的新發(fā)PTC為PTMC。1945～1955年，PTMC發(fā)病率增加19%，而1988～2004年，增加35%～49%[1]。有研究報道，2003年在≥45歲的新發(fā)PTC患者中，＜1.0cm的占43%，而在＜45歲患者中，則占34%。日本的系列研究則報道在6 000多例PTC患者中，PTMC占42.8%。國內(nèi)的大樣本結(jié)果顯示，PTMC占PTC的38.2%(1124/2939)[2]，也有高達65.9%的報道(114/173)。PTMC多以女性為多，約占84%[3]。

2 PTMC的臨床生物學特點

2.1 PTMC的超聲特點

超聲檢查是早期發(fā)現(xiàn)PTMC的重要手段。典型的PTMC超聲特點是形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、多毛糙、實性不均勻低回聲結(jié)節(jié)、縱橫比≥1、可見微小鈣化、周邊無聲暈、以內(nèi)部血流為主等[4]。邊界是否模糊是判斷侵襲性乳頭狀癌的重要超聲特征。而PTMC邊界的清晰或模糊取決于腫瘤的侵犯程度。結(jié)合術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，如果癌組織沒有或者對周圍組織浸潤不明顯，則超聲圖像上的結(jié)節(jié)邊界較清晰[4]。PTMC的鈣化發(fā)生率高于直徑≥1cm的PTC，尤其是≤1mm的微鈣化基本可反映病理中的砂粒體存在，高度提示乳頭狀癌的診斷。有報道微小鈣化診斷PTMC的敏感性和特異性分別為62.2%和97.8%，是超聲診斷PTMC的重要依據(jù)。研究還發(fā)現(xiàn)當頸淋巴結(jié)出現(xiàn)微鈣化或囊性變時，診斷PTMC的特異性高達95.6%。因此常規(guī)進行頸淋巴結(jié)超聲檢查對發(fā)現(xiàn)和鑒別PTMC非常重要。

此外，B超引導下的細針穿刺細胞學檢查對術(shù)前診斷PTMC很有價值，其診斷準確率高達98%、特異性為88%，假陽性率和假陰性率分別為1.3%和8.7%[5]。

2.2 PTMC的組織學特點

PTMC的最后診斷依賴于病理學檢查。真性復(fù)雜分支的乳頭結(jié)構(gòu)、間充質(zhì)纖維化、浸潤性生長等是PTMC病理診斷的主要依據(jù)。具有診斷意義的細胞核有以下3個特征。(1)毛玻璃樣核：核染色質(zhì)細致而彌散，核淡染，水樣透明，核膜清晰增厚，核仁??；(2)核內(nèi)包涵體：為胞漿突入核內(nèi)而形成的邊界清楚的嗜酸性包涵物；(3)核溝：是由于核形狀高度不規(guī)則，核膜折疊而成[6]。

2.3 PTMC的臨床特點

研究表明，PTMC的平均直徑為0.6mm，30%～40%的病例有多灶性改變，20%的患者累及雙側(cè)甲狀腺；25%～43%的PTMC患者有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺外轉(zhuǎn)移占15%～21%，3.5%的患者有血管浸潤，遠處轉(zhuǎn)移占1.0%～2.8%[1]。

國內(nèi)報道微小癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與國外報道相似，為20%～40%，且Ⅵ區(qū)為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵區(qū)域[7]?，F(xiàn)在一般認為PTMC癌灶的大小與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在密切聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)當PTMC的最大直徑≥0.7cm時，更易出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率為30.7%，而最大直徑＜0.7cm的PTMC轉(zhuǎn)移率僅為4.7%，提示對直徑≥0.7cm的PTMC，行Ⅵ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，是一種有效的治療方法。研究還發(fā)現(xiàn)病灶位于甲狀腺上極與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，這可能與甲狀腺上極癌灶中的癌細胞更易通過甲狀腺上動脈周圍的淋巴回流系統(tǒng)到達頸部淋巴結(jié)有關(guān)[7]。

PTMC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是受多因素影響的。對一組284例的PTMC患者的分析顯示，年齡＜45歲、腫瘤直徑≥5mm、多灶性和甲狀腺外浸潤是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險因素[8]。另外一組對117例PTMC的回顧性分析顯示，年齡≤43歲和癌灶最大徑是反映中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素[9]。最近對國內(nèi)PTMC患者的大樣本分析發(fā)現(xiàn)，男性、年齡≤45歲、多灶性、甲狀腺外浸潤、腫瘤直徑＞6mm是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素[2]。

PTMC患者的遠處轉(zhuǎn)移率非常低，國外文獻報道僅為0.20%～2.85%。

2.4 PTMC的轉(zhuǎn)歸

對PTMC患者的長期隨訪結(jié)果顯示，PTMC患者總體生存率與普通人群沒有明顯區(qū)別，其20年和40年的復(fù)發(fā)率分別為6%和9%。多灶性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測復(fù)發(fā)的重要危險因素。國內(nèi)對PTMC患者的一項近60個月的隨訪研究未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、死亡或遠處轉(zhuǎn)移。另一項對PTMC患者平均33個月的隨訪中，復(fù)發(fā)率不到1%[2]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)PTMC術(shù)后首次復(fù)發(fā)與男性、腫瘤直徑＞5mm、術(shù)前診斷淋巴結(jié)陽性、多發(fā)病灶、侵及包膜等因素有關(guān)，而與年齡＞45歲無關(guān)[10]。

有研究認為可能存在著幾種類型的PTMC，有的PTMC預(yù)后非常好，但也有一部分PTMC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)的PTC沒有差別。這就對微小癌的處理發(fā)生了爭議：過度手術(shù)會造成很多相關(guān)并發(fā)癥，但問題是某些患者的微小癌會復(fù)發(fā)，甚至死亡，尤其是那些具有傳統(tǒng)高危臨床病理特點的患者。有學者認為PTMC可分為3種類型：第一類為偶發(fā)型PTMC，患者沒有任何癥狀，屬于最低危，每6～12個月隨訪一次甲狀腺B超即可；第二類為低危型，如果在隨訪中病灶增大，則需行手術(shù)切除；第三類為高危型，患者多有癥狀，需盡快手術(shù)治療，并繼之以同位素治療和抑制促甲狀腺激素治療[11]。

3 PTMC的分子生物學研究

3.1 BRAF基因突變與PTMC

正如上文所述，如何在術(shù)前識別高危PTMC患者是非常重要的。對PTC分子發(fā)病機制的研究發(fā)現(xiàn)，高頻率的BRAF基因突變與疾病的發(fā)生、發(fā)展和侵襲性等有密切關(guān)系[12]。甲狀腺癌中的BRAF基因突變主要是第15外顯子上第1799個核苷酸中胸腺嘧啶到腺嘌呤的轉(zhuǎn)化(T1799A)，即密碼子600中纈氨酸(Val)被谷氨酸(Glu)替代(V600E)。V600E突變正好位于BRAF基因的活性區(qū)域上，可持續(xù)激活RAS/RAF/MEK/MAPK信號通路，促使甲狀腺細胞不斷增殖，也促使高分化乳頭狀癌細胞向低分化和未分化癌細胞發(fā)展。PTC中BRAF基因的突變率約為45%，PTMC中的BRAF突變率略低一些，為15%～38%。但韓國PTMC患者的BRAF突變高達52%～63%。有報道在直徑＜5mm的PTMC中，突變率僅為18%。國內(nèi)報道約為35%[13,14]。

BRAF基因突變不僅對于PTC術(shù)前診斷、預(yù)后評估、制定輔助治療方案有重要價值，它甚至也與PTMC患者的多項高危臨床病理指標，如甲狀腺外浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、疾病的晚期(Ⅲ/Ⅳ期)和向肺或骨的遠處轉(zhuǎn)移，以及疾病的復(fù)發(fā)甚至死亡率等有密切關(guān)系。有報道2/3的有外側(cè)區(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC患者、3/4的甲狀腺外浸潤的PTMC患者BRAF突變陽性。這些結(jié)果都提示BRAF突變的PTMC患者侵襲性更高，預(yù)后更差[13]。

BRAF突變還可以在甲狀腺細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)標本中進行，其檢測結(jié)果與取自手術(shù)標本的檢測結(jié)果有95%的一致性[14]。研究表明甲狀腺FNAB的BRAF突變結(jié)果同樣可以預(yù)報多灶性病變、甲狀腺外浸潤、較高的腫瘤分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中以BRAF突變的預(yù)報價值最大[14]。但研究并未發(fā)現(xiàn)BRAF突變與PTMC患者B超特點之間的關(guān)系。在術(shù)前開展甲狀腺FNAB并行BRAF突變檢測，對于評估PTMC患者的病情輕重、決定手術(shù)的范圍和程度、是否需要進行進一步的同位素治療以及如何隨訪都有很大的指導意義。

3.2 PTMC的免疫組化標志

p53基因參與調(diào)控細胞周期。對PTMC標本的免疫組化染色并未發(fā)現(xiàn)該基因表達與PTMC臨床生物學指標之間的關(guān)系，這很可能是由于p53多出現(xiàn)于腫瘤晚期，而PTMC則多為早期病變。Kir67是細胞增殖與腫瘤進展的標志。與p53一樣，Kir67也很少表達于PTMC標本，這可能也與PTMC處于腫瘤早期發(fā)展階段有關(guān)。環(huán)氧合酶2(Cox-2)在各種刺激因素，如生長因子、細胞因子和原癌基因的刺激下，可催化生成前列腺素。研究發(fā)現(xiàn)PTMC的Cox-2表達與多灶性呈負相關(guān)，是一個提示侵襲性弱的指標。免疫組化染色發(fā)現(xiàn)PTMC的表皮生長因子受體的表達與淋巴管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等侵襲性指標呈負相關(guān)，但其機制不明。半乳糖結(jié)合蛋白?3屬于凝集素蛋白家族成員，可以通過刺激細胞增殖、抑制腫瘤細胞凋亡、促進血管生成等途徑，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，PTMC的半乳糖結(jié)合蛋白呈中或強陽性表達[15]。此外，PTMC的CK19和HBME-1也表達增強。需要指出的是，與檢測BRAF突變不同的是，這些免疫組化指標的檢測并不影響對PTMC患者的治療決定。

4 結(jié)語

PTMC是一常見的甲狀腺癌，屬于低危性癌癥，但也有一部分患者具有和傳統(tǒng)甲狀腺癌一樣的高危臨床和生物學特征，臨床上需要區(qū)別處理，而BRAF突變檢測可能有助于PTMC的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，從而改善PTMC的預(yù)后。

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