張鈉 牛一山

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，010050)

機用鎳鈦根管器械以其效率高、成形好、柔韌性強等優(yōu)點在臨床上日漸應(yīng)用廣泛。但是機用鎳鈦根管器械在根管預(yù)備時會在根管內(nèi)發(fā)生折斷，且折斷前往往毫無征兆[1-2]。由于根管內(nèi)的折斷器械可能影響及阻礙根管治療的后續(xù)步驟，甚者可能引起患者心理負擔(dān)和醫(yī)患糾紛。所以近年來器械分離后的處理方法也成為臨床研究的熱點。旁路通過術(shù)(Bypassing root canal preparation)作為器械分離后保守治療的措施之一，成功率較高。本文就機用鎳鈦根管器械分離后的旁路通過術(shù)的研究進展作一綜述。

1 旁路通過術(shù)

器械分離后的治療包括保守治療和手術(shù)治療。通常情況下首選保守治療，包括取出分離器械、旁路通過及將分離器械作為根充物的一部分。取出分離器械的方法較多，取出率受根管形態(tài)、牙位、分離器械長度、分離器械位置及操作方法等的影響。但由于分離器械通常是嵌塞于牙本質(zhì)或鈣化的不規(guī)則物之間，取出過程中伴隨牙本質(zhì)的喪失和操作、器械上的因素，可能出現(xiàn)根管側(cè)穿、牙根縱裂及器械再次分離等并發(fā)癥[3-7]，從而可能導(dǎo)致保守治療的失敗。故有國外學(xué)者建議[8]，在器械分離發(fā)生時，旁路通過法應(yīng)為首要嘗試的方法。

旁路通過術(shù)，即斷針通過術(shù)，是指當(dāng)根管內(nèi)分離器械不能由冠方取出時，可以從側(cè)方通過分離器械。經(jīng)根管預(yù)備、根管消毒、盡量徹底的消除感染物質(zhì)后，經(jīng)旁路行根管充填的治療方法。由于根管的截面是不規(guī)則圓形，器械在根管內(nèi)分離后與根管部分內(nèi)壁緊密嵌合，器械周圍并非與根管內(nèi)壁均勻接觸，存在一定間隙，大部分患牙可從分離器械旁建立旁路到達根尖，從而仍可達到清潔及密封的效果。

2 旁路通過術(shù)的操作步驟

2.1 旁路通過術(shù)前的準(zhǔn)備 根管治療中發(fā)生器械分離后，拍攝定位X線片，了解分離器械在根管內(nèi)的位置、根管形態(tài)及根管壁厚度。用1～3號G鉆預(yù)備根管冠部，使髓腔入口至器械斷端形成直線通路。如有條件，在牙科手術(shù)顯微鏡下，使用超聲工作尖清理分離器械冠方的根管并適當(dāng)擴大，徹底干燥根管。

2.2 牙科手術(shù)顯微鏡下旁路通過術(shù)的操作 當(dāng)鏡下見到分離器械的頂部后，用超聲器械小心去除斷針旁的牙本質(zhì)，使用超聲根管銼振松斷針并結(jié)合根管沖洗。在反復(fù)嘗試分離器械仍不能完全取出后，取新的8或10號K型銼，使其尖端順一側(cè)根管壁滑下至有阻力，依次在根管壁其他位置重復(fù)此動作直至有銼尖被嵌住的感覺，滴入EDTA液，輕捻銼使其旋轉(zhuǎn)向下，稍作小幅度提拉，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)向下至根尖狹窄區(qū)，同時將根管充分蕩洗，按由小到大順序依次更換擴大器或銼，擴至25號時可以輔助使用超聲根管預(yù)備系統(tǒng)。根管預(yù)備時應(yīng)明確根管方向和阻塞部位，以手持器械預(yù)備為主，超聲器械預(yù)備為輔，動作要輕柔，盡量避免出現(xiàn)臺階或側(cè)穿。使用根管長度定位儀測量根管工作長度，擴銼完成后干燥根管，封藥觀察。

2.3 旁路通過術(shù)后的根管充填 旁路通過術(shù)后1周后若無癥狀，術(shù)者即可完成根管充填，拍攝X線片觀察根管充填情況。治療完成后術(shù)者應(yīng)囑患者密切觀察，做好隨訪工作。

3 旁路通過術(shù)的預(yù)后

單單是分離器械在根管內(nèi)不足以決定根管治療的效果，但是根管內(nèi)感染和分離器械的聯(lián)合存在可以導(dǎo)致不理想的預(yù)后[9]。近年有學(xué)者提出，從根管內(nèi)分離器械側(cè)方建立到達根尖止點的根方通路，并在此基礎(chǔ)上完善根管清理、成形及充填，有助于獲得良好的根管充填效果和預(yù)后。Al-Fouzan[10]研究中，分離器械有1/3都可以旁路通過。白蓮等[11]通過對25例器械分離根管的旁路治療，成功率達84%。黎遠皋等[12]通過對32例旁路通過術(shù)2年回訪發(fā)現(xiàn)，旁路根管治療術(shù)的成功率為80%。齊魯?shù)萚13]通過150例扁根管器械分離后研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)器械分離在扁根管內(nèi)可以考慮從分離器械旁建立通路并配合Mtwo機用鎳鈦銼進行根管旁路預(yù)備，并進行熱牙膠垂直加壓術(shù)根管旁路充填的方法可以獲得良好的根管三維充填效果。薛雯等[14]通過30例器械分離于根管內(nèi)的旁路預(yù)備，行熱牙膠垂直加壓法完成根管治療，2年后回訪成功率為84.6%。其中4例失敗病例，1例為根折，3例為根尖周炎。其結(jié)論也提示了旁路通過術(shù)的局限性和不足。

4 旁路通過術(shù)與其他治療方法的比較

隨著牙科手術(shù)顯微鏡的普及，牙科手術(shù)顯微鏡在分離器械取出中所扮演的重要角色不容小覷，其不僅增大了可見倍數(shù)，還提高了根管內(nèi)操作的控制力，例如在可視條件下減少超聲工作尖對根管壁的損傷[8]。但是，并非所有牙體牙髓醫(yī)生都有牙科手術(shù)顯微鏡的條件，當(dāng)缺乏牙科手術(shù)顯微鏡或分離器械在牙科手術(shù)顯微鏡仍不可直視的情況下，可以選擇旁路通過術(shù)。旁路通過術(shù)往往采用的是刃部堅硬的手用不銹鋼銼，即可能發(fā)生穿孔、臺階及根管偏移等并發(fā)癥，這要求術(shù)者有耐心和敏銳的手感[15]。還有學(xué)者認為發(fā)生器械分離時，尤其是直線通路受限時，應(yīng)首先考慮行旁路通過術(shù)，以避免損失更多的牙體組織而獲得直線通路[16]。然而，根管內(nèi)分離器械并不影響根管充填效果的結(jié)論有學(xué)者認為缺乏證據(jù)[17]。因為有報道顯示如果器械可以使用旁路通過術(shù)通過，基本上可以取出[18]。綜上所述，在器械分離時，術(shù)者應(yīng)綜合考慮設(shè)備，術(shù)者經(jīng)驗，患牙的預(yù)后以及患者的經(jīng)濟情況等，平衡利弊，合理的選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒╗18-20]。

5 旁路通過術(shù)后的根管充填的比較

5.1 冷牙膠側(cè)壓充填術(shù) 在冷牙膠側(cè)方加壓充填中，錐形牙膠尖依靠側(cè)壓充填根管，不能完全適應(yīng)根管復(fù)雜的形態(tài)。尤其是旁路通過后根管形態(tài)更加不規(guī)則，冷牙膠側(cè)壓時，牙膠團塊質(zhì)地不均勻，與根管形態(tài)的適應(yīng)性差，無法嚴密的充填整個根管系統(tǒng)。冷牙膠側(cè)壓充填在側(cè)方加壓過程中會出現(xiàn)較大楔力，容易導(dǎo)致根管縱裂。

5.2 熱牙膠垂直充填術(shù) 熱牙膠根管充填技術(shù)是利用牙膠加熱軟化后具有流動性的特點，在垂直加壓的作用下能夠順應(yīng)根管壁的復(fù)雜形態(tài)，進入管腔的不規(guī)則間隙，最終達到較理想的三維根管充填效果[21]。而且固化后的牙膠成為一個整體，將分離器械緊密包裹、固定。尤其在器械已經(jīng)達到根尖孔或稍稍超出根尖狹窄點的情況，充填熱牙膠并使其少量超填包繞器械，超填的牙膠不被吸收因而不會產(chǎn)生新的空隙。研究證實熱牙膠連續(xù)波充填技術(shù)充填，可以降低根管充填的微滲漏率，對C型根管、側(cè)支根管、彎曲根管、內(nèi)吸收根管等復(fù)雜根管的治療有良好的封閉效果[22]。

旁路通過術(shù)中，分離器械可能仍嵌于根管壁，造成預(yù)備后的根管形態(tài)不規(guī)則，而并非光滑連續(xù)的錐形。熱牙膠的流動性和充盈性可彌補分離器械造成的根管不規(guī)則，且熱牙膠在根管內(nèi)凝固后，仍保持原有的體積和形態(tài)，極少產(chǎn)生邊緣裂隙[23]，從而減少旁路通過術(shù)后的微滲漏。

6 旁路通過術(shù)的展望

隨著顯微根管技術(shù)的發(fā)展，旁路通過術(shù)的成功率也在隨之提高。熱牙膠垂直充填更為旁路通過術(shù)提供了后續(xù)的嚴密封閉根管系統(tǒng)，大大提升了旁路通過術(shù)的成功率，使得旁路通過術(shù)成為器械分離后處理方法中并發(fā)癥相對較少，效果較好的方式。然而，由于旁路通過術(shù)仍然有很多局限性。因此，在根管治療中發(fā)生器械分離后術(shù)者應(yīng)根據(jù)情況綜合分析，平衡利弊，合理選擇進一步治療方案。

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