高智強(qiáng) 劉新賓 趙鐵夫 張春曉 陳宏 趙忠 王盛宇

病例討論

冠脈搭橋術(shù)后肺炎克雷伯桿菌所致院內(nèi)感染二例

高智強(qiáng) 劉新賓 趙鐵夫 張春曉 陳宏 趙忠 王盛宇

肺炎克雷伯桿菌；院內(nèi)感染；外科手術(shù)；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

近年來獲得性肺炎克雷伯桿菌所致的重癥感染國(guó)內(nèi)外時(shí)有報(bào)道[1-3]，而外科術(shù)后由肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致的院內(nèi)感染，也逐漸引起我們的關(guān)注。現(xiàn)將2例術(shù)后重癥感染者報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1，男性，43歲，因“發(fā)作性胸悶、背痛4年，加重2小時(shí)”入院。診斷：冠心病，室間隔缺損。體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋+室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入ICU，呼吸機(jī)輔助通氣，留取痰標(biāo)本及血培養(yǎng)，應(yīng)用少量血管活性藥物，頭孢孟多酯鈉抗感染。第2日患者胸片示：縱隔增寬，考慮遲發(fā)心包填塞。急診開胸探查，未見明顯出血點(diǎn)，廣泛滲血（術(shù)前2天有氯吡格雷600 mg沖擊治療史），手術(shù)順利。術(shù)后第3日痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性，胸部X線片示雙側(cè)肺野廣泛云霧狀斑片影，呈大葉性肺炎改變，雙側(cè)少量胸腔積液。吸痰管吸出典型磚紅色血痰。P：110～120次/min，Bp：80/45～90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），T：37.8 ℃。呼吸機(jī)參數(shù)：R:14次/min，容量控制模式，吸入氧濃度100%。血?dú)夥治觯貉躏柡投?3%，pH值7.429，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）94mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）37mm Hg。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（25.51～29.78）×109，中性粒細(xì)胞比例0.83～0.90，淋巴細(xì)胞比例 0.002～0.110，血紅蛋白（Hb）85～91 g/L。患者出現(xiàn)大汗、四肢末梢濕暖等感染征象。根據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，改用美羅培南+萬(wàn)古霉素，患者狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）（10.61～15.03）×109，中性粒細(xì)胞比例 0.60～0.70，淋巴細(xì)胞比例 0.8～0.24。于術(shù)后第 6 天拔除氣管插管。當(dāng)天血培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性，并出現(xiàn)心功能不全及菌血癥，呼吸淺快（R：35～40次/min），間斷寒顫，大汗，體溫37.0℃～37.8℃。改用哌拉西林鈉+醋酸卡泊芬凈，拔除中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)，3天后回報(bào)為熱帶假絲酵母真菌陽(yáng)性。術(shù)后5次痰培養(yǎng)、2次血培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，1次導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為真菌。3周后痊愈出院，出院時(shí)血培養(yǎng)均為陰性，胸片正常，術(shù)后隨訪3個(gè)月良好。

病例2，男性，53歲，因“發(fā)作性胸悶半月余”入院。診斷：急性心肌梗死，高血壓2級(jí)。急診行常溫不停跳冠脈搭橋術(shù)。術(shù)后放置IABP，循環(huán)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入ICU，呼吸機(jī)輔助通氣，應(yīng)用少量血管活性藥物，頭孢孟多酯鈉抗感染。第3日痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性。胸部X線片示心臟術(shù)后改變，雙側(cè)肺野清晰，少量胸腔積液。吸痰管吸出淡粉色粘痰。P：120 次/min，Bp：90/50 mm Hg，T：37.5 ℃。呼吸機(jī)參數(shù)：R 14次/min，容量控制模式，吸入氧濃度100%。血?dú)夥治觯貉躏柡投?5%，pH值7.372，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）73.4mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）32.7 mm Hg。血常規(guī)：多次白細(xì)胞計(jì)數(shù)（15.56～17.23）×109，中性粒細(xì)胞比例 0.86～0.90，淋巴細(xì)胞比例0.10～0.13，血紅蛋白88～91 g/L。根據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，改用美羅培南。第4天拔除氣管插管，患者同樣出現(xiàn)呼吸淺快（R 35次/min）、循環(huán)不穩(wěn)定等癥狀，但體溫正常。術(shù)后2次痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，血培養(yǎng)陰性，2周后出院時(shí)痰培養(yǎng)陰性，胸片正常。術(shù)后隨訪2個(gè)月良好。

2 討論

肺炎克雷伯桿菌是重要的條件致病菌和院內(nèi)感染常見的病原體之一[4]。該菌所致的肺炎往往發(fā)生于ICU應(yīng)用各種侵入性操作的患者[5,6]。文獻(xiàn)報(bào)道肺炎克雷伯桿菌感染已成為院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。對(duì)于條件致病菌來說，固定的菌群種植生長(zhǎng)區(qū)域，往往是引起感染的根源[8]。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室的定期消毒、通風(fēng)，必要時(shí)更換相關(guān)醫(yī)療設(shè)備顯得尤為重要[5]。

兩例均為青壯年男性、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、呼吸機(jī)帶管時(shí)間較長(zhǎng)者，均表現(xiàn)出白細(xì)胞持續(xù)升高、低熱、大汗、低血壓等感染性休克體征，同時(shí)又伴有心功能不全。治療過程中對(duì)體征的判斷尤為重要：考慮感染性休克的同時(shí)，也要考慮心源性休克的可能。治療上應(yīng)積極抗休克，適量擴(kuò)容，靈活應(yīng)用血管活性藥物，爭(zhēng)取早日拔除氣管插管。此兩例術(shù)后當(dāng)天即開始留痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以便及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)+藥敏調(diào)整抗生素，同時(shí)注意防范治療由于菌群失調(diào)而引起的真菌感染，最終得到了較好的愈后。然而，冠脈搭橋術(shù)后患者病情重，常需給予氣管插管、機(jī)械通氣、中心靜脈置管等多種侵入性操作，感染機(jī)會(huì)增加，且ICU病房?jī)?nèi)耐藥菌數(shù)量多，如消毒隔離措施不嚴(yán)格易出現(xiàn)交叉感染，甚至造成耐藥菌株的流行[9]。因此，對(duì)年老體弱患者及外科術(shù)后ICU患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，積極治療原發(fā)病，減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用，嚴(yán)格消毒，感染患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，以減少耐藥菌株的播散。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心推薦：所有被發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯桿菌感染或定植的患者都應(yīng)做好隔離措施。此外，規(guī)范ICU的各項(xiàng)有創(chuàng)操作，加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，增強(qiáng)患者的免疫力和改善營(yíng)養(yǎng)狀況等對(duì)減少肺炎克雷伯桿菌院內(nèi)感染的發(fā)生也有重要意義。

［1］Nicholas RC，Peter GH，Robyn PH，et al.A case ofcarbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in Australia.Pathology，2012，44：42-59.

［2］Yaita K，Komatsu M，Oshiro Y，et al.Postoperative meningitis and epidural abscess due to extended-spectrumβ-lactamaseproducing Klebsiella pneumoniae:a case report and a review of the literature.Internal Medicine，2012，51：2645-2648.

［3］裴學(xué)勇，劉晶晶.肺炎克雷伯桿菌所致社區(qū)獲得性肺炎死亡1例.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24：623.

［4］Maltezou HC，Giakkoupi P，Maragos A，et al.Outbreak of infections due to KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae in a hospital in Crete（Greece）.J Infectio，2009，58：213-219.

［5］Starlander G，Melhus A.Minor outbreak of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in an intensive care unit due to a contaminated sink.J Hospital Infection，2012，82：122-124.

［6］吳丹丹，蔡加昌，劉進(jìn).碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染39例.中華傳染病雜志，2010，28：743-747.

［7］Schwaber MJ，Klarfeld-Lidji S，Navon-Venezia S，et al.redictors of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae acquisition among hospitalized adults and effect of acquisition on mortality.Antimicrobial agents and chemotherapy，2008，52：1028-1033.

［8］毛國(guó)璋，金輝，張殿堂.成人心臟外科術(shù)后感染調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)心血管病研究，2009，7：822-823.

［9］肖志明，馬杰，翟永福.不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)36例臨床分析中國(guó)心血管病研究，2010，8：657-658.

Klebsiella pneumoniae；Nosocomial infection；Surgical operation；Coronary artery bypass surgery

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.029

R654.2

B

1672-5301（2014）02-0186－02

100059 北京市，北京大學(xué)附屬航天中心醫(yī)院心臟中心（高志強(qiáng)、趙忠）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科11病房（劉新賓、趙鐵夫、張春曉、陳宏、王盛宇）

王盛宇，E-mail：51846927@qq.com

2013-12-05）