李祥微 馮曉梅 韓金鳳 谷成曉 林蓓

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院創(chuàng)傷康復(fù)中心，310007)

腫瘤患者在化療及晚期生命支持中需要反復(fù)多次地靜脈輸入藥物，由于腫瘤患者淺表靜脈基礎(chǔ)很差，輸入高濃度的藥物極易導(dǎo)致局部組織損壞及壞死。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)可使腫瘤患者免受多次靜脈穿刺的痛苦，還可有效避免化療藥物對(duì)外周靜脈內(nèi)膜的刺激和損傷，且具有一次性穿刺成功率高、并發(fā)癥低、留置時(shí)間長(zhǎng)、安全性能高、提高患者治療的耐受性等優(yōu)點(diǎn)[1]。盡管PICC優(yōu)點(diǎn)很多，但是如果并發(fā)靜脈血栓，會(huì)增加患者痛苦，嚴(yán)重者給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)[2]。2013年11月我科收治一例食道惡性腫瘤伴右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，對(duì)其施行PICC置管及維護(hù)同時(shí)采取抗凝治療，分析患者預(yù)防并發(fā)靜脈血栓的影響因素及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女，82歲，因“右下肢活動(dòng)障礙6年，加重1月”入院，門(mén)診擬“股骨頭置管術(shù)后、食道惡性腫瘤伴右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、冠心病、高血壓病、胸腰椎壓縮性骨折”于2013-11-20收治入科?；颊咴谕庠盒卸啻畏暖熀笕頎I(yíng)養(yǎng)失調(diào)，胃納差，需輸入脂肪乳等高滲性液體營(yíng)養(yǎng)支持，患者淺表靜脈基礎(chǔ)差，給予留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)前給予血常規(guī)檢查PLT≥300×109/L，為高凝狀態(tài)患者，并請(qǐng)?zhí)卦\科會(huì)診，給予彩色多普勒B超顯示右側(cè)上肢靜脈血流走向(因彩超機(jī)器受限，只能顯示至右鎖骨下靜脈三分之一處)，顯示靜脈血流走向無(wú)異常(因患者此前在外院曾留置PICC管，導(dǎo)管頭端只能位于左鎖骨下靜脈處，無(wú)法到達(dá)上腔靜脈下三分之一處)。該患者最終選擇右側(cè)肢體貴要靜脈，由經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的有操作資格的專(zhuān)科護(hù)士完成，使用美國(guó)巴德4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管，在B超引導(dǎo)下穿刺成功后植入體內(nèi)導(dǎo)管34 cm，立即予放射科拍胸片定位顯示導(dǎo)管折返，予拔出導(dǎo)管后再次穿刺，經(jīng)反復(fù)多次送管最終導(dǎo)管末端只能位于右鎖骨下靜脈，體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度為25 cm，無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)后予超薄敷料黏貼，患者感全身乏力外無(wú)不適主訴。

1.2 干預(yù)方法 ①穿刺后3 d予紅外線照射置管處，防止多次穿刺送管引起靜脈炎，第2天予更換敷料，周?chē)つw無(wú)紅腫。②輸入脂肪乳等高滲性液體時(shí)要求每隔4 h用生理鹽水20 mL脈壓式?jīng)_管，防止堵管。③每日觀察導(dǎo)管是否在位、有無(wú)脫出，周?chē)つw有無(wú)紅腫，是否通暢，按要求固定導(dǎo)管、更換敷料及沖管、封管。④抗凝治療，阿司匹林100 mg口服qd。

2 結(jié)果

患者置管2個(gè)月PICC導(dǎo)管無(wú)脫出，通暢，靜脈血管彩超檢測(cè)無(wú)血栓形成。

3 討論

3.1 PICC置管與靜脈血栓，血栓形成原因 ①穿刺時(shí)對(duì)內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)皮暴露出的組織因子和膠原可分為啟動(dòng)內(nèi)源性與外源性凝血系統(tǒng)，發(fā)生生理性止血。導(dǎo)管是一種異物，置入后長(zhǎng)期對(duì)血管的機(jī)械性或輸注化學(xué)性刺激性藥物也會(huì)刺激損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致血流緩慢，周?chē)ㄐ纬?，?dǎo)致置管的靜脈阻塞。患者的自身凝血機(jī)制障礙和年齡都是高危因素，特別是惡性腫瘤患者60%處于高凝狀態(tài)，血小板大多＞300×109/L。②PICC導(dǎo)管前端未達(dá)到上腔靜脈，導(dǎo)管置管部位在周?chē)o脈，血栓發(fā)生率為60%，若位于中心靜脈，血栓發(fā)生率則為21%[3]，因此，置管后應(yīng)拍X線片確認(rèn)導(dǎo)管位置，寧淺勿深的置管方法也是導(dǎo)致血栓形成的重要因素[4]。③腫瘤患者放療化療后可引起惡心、嘔吐、食欲缺乏、疲乏無(wú)力等反應(yīng)，患者自主活動(dòng)時(shí)間減少，臥床休息時(shí)間增加，可造成血液流動(dòng)緩慢；同時(shí)，患者行PICC后，置管側(cè)上肢隨意性的自主活動(dòng)受限制，使其血液流動(dòng)緩慢，致血液瘀滯[5]；此外PICC導(dǎo)管留置在血管腔內(nèi)影響靜脈血回流[5]，這些綜合因素使置管側(cè)肢體血流減慢，血液瘀滯而誘發(fā)血栓形成。據(jù)報(bào)道[5]，久病臥床的患者發(fā)生靜脈血栓比動(dòng)脈血栓多4倍。

3.2 靜脈血栓的防治措施

3.2.1 正確的PICC導(dǎo)管護(hù)理 采用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)程序(即A：導(dǎo)管功能評(píng)估，C：沖管，L：封管)沖封管技術(shù)，每次輸液前先抽回血2 mL，然后用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，感覺(jué)無(wú)阻力、通暢的情況下再接治療用藥。輸液結(jié)束時(shí)用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，再用肝素封管液5 mL(肝素鈉濃度125 U/mL)正壓封管，勿用暴力沖封管。使用PICC過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢，必要時(shí)可用肝素液緩慢沖洗導(dǎo)管或回抽血凝塊[6]，避免發(fā)生導(dǎo)管賭塞。避免在留置PICC導(dǎo)管的肢體測(cè)血壓，防止導(dǎo)管壓折后形成管腔內(nèi)回血。

3.2.2 加強(qiáng)患者的健康教育 冬季囑患者注意保暖，置管肢體不要過(guò)度活動(dòng)，但可以加強(qiáng)置管側(cè)手部活動(dòng)，如握拳活動(dòng)，促進(jìn)穿刺上肢的血液回流，減少血栓形成的概率。輸液及睡眠時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動(dòng)緩慢。

3.2.3 增強(qiáng)護(hù)理人員的預(yù)防意識(shí) 置管前監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，詢(xún)問(wèn)是否有靜脈血栓史。穿刺時(shí)盡量避免反復(fù)穿刺及粗暴送管致血管內(nèi)皮損傷，仔細(xì)觀察置管側(cè)肢體有無(wú)腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。如患者主觀感覺(jué)置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部疼痛時(shí)，應(yīng)給予高度重視，立即血管彩超檢查，及時(shí)診斷并給予處理。

4 結(jié)論

對(duì)于腫瘤高凝患者PICC置管，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，置管前要對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，置管中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，置管后告知注意事項(xiàng)及加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防，提高對(duì)靜脈血栓的警惕性。規(guī)范的置管與維護(hù)可以一定程度上減少血栓的形成，對(duì)于高凝狀態(tài)的患者實(shí)行置管與維護(hù)期間同步抗凝治療可以一定程度上防止血栓形成，延緩PICC置管使用周期，使PICC置管術(shù)能更好地應(yīng)用于腫瘤患者的治療，盡可能減少此并發(fā)癥對(duì)患者造成的危害。

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[2]趙婷玲，梁月香，季云.PICC在化療應(yīng)用中存在問(wèn)題分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，19(23)：243-244.

[3]何生奇，馮利，王芳，等.惡性腫瘤高凝狀態(tài)防治[J].世界中醫(yī)藥，2010，5(1)：53.

[4]李藝，柴守霞.全方位護(hù)理干預(yù)在減少老年鼻咽癌放射性口腔炎中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(22)：12-13.

[5]劉芯池，余春華，李俊英.腫瘤患者PICC并發(fā)靜脈血栓的影響因素與護(hù)理策略[J].腫瘤預(yù)防與治療，2012，25(6)：379.

[6]雷 ，朱玉欣，劉富德.腫瘤患者留置PICC并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].河北醫(yī)藥，2010，32(9)：1165-1166.