趙小麗, 郭玉榮

(1.甘肅省人民醫(yī)院輸血科，蘭州 730000; 2.甘肅省民樂縣人民醫(yī)院檢驗科，民樂 734500)

目前，現代輸血已進入安全輸血和成分輸血的時代。隨著國內各級血液中心和血站的建設發(fā)展，以及成分輸血在臨床治療中廣泛應用，新生兒輸血療法已成為搶救和治療新生兒疾病的一種特殊、基本手段。由于新生兒存在體質量輕，免疫系統(tǒng)發(fā)育不全，循環(huán)血容量低等生理因素，對血液制品規(guī)格、種類要求比成人復雜。因此，成分輸血技術在新生兒輸血治療中更具有應用價值。成分輸血技術安全有效，具有療效好、不良反應少、一血多用、節(jié)省血源、易于保存等優(yōu)點。近年來，成分輸血已成為衡量一個國家輸血現代化程度的重要標志[1]。國內外通常將成分輸血占全部臨床輸血比例作為衡量和反映一個國家、一個地區(qū)、一所醫(yī)院，甚至是一個醫(yī)生醫(yī)療水平高低的重要指標之一。

1 新生兒貧血的類型

新生兒貧血[2]是指生后2周靜脈Hb<130 g/L，或毛細血管Hb<145 g/L，是新生兒最常見的綜合征之一，尤其是早產兒。新生兒貧血類型可分為(1)新生兒生理性貧血，是指足月兒生后6～12周Hb降至95～110 g/L，早產兒生后4～8周Hb降至65～90 g/L。新生兒能耐受而無癥狀，這種貧血呈自限性，一般不需治療。(2)新生兒失血性貧血，宮內或產程中(經胎盤輸血)引起失血。①胎-母之間“輸血”，妊娠后期，當胎盤表面因擴張而變薄或胎盤屏障出現小裂隙時，胎兒血即可經胎盤進入母體。此情況常發(fā)生于羊水穿刺術后，體外倒轉術及分娩過程中。急性胎-母輸血后，足月新生兒僅失血30～50 ml即出現明顯缺氧癥狀。出生時Hb<145 g/L，母血中HbF>2%可確診。胎兒—胎兒之間“輸血”單卵雙胞胎中，由于胎盤血管存在短路，一個胎兒的血可經胎盤進入另一胎兒，稱為：“單卵雙胎間輸血綜合征”，先娩出者為供血者。先娩出的胎兒蒼白、瘦小，甚至有貧血性心力衰竭；后娩出的胎兒紅潤、發(fā)育良好，可有紅細胞增多表現。雙胎間Hb相差33 g/L可確診。②產科意外,如胎盤早剝、前置胎盤、羊膜穿刺時傷及胎盤、臍帶過短以及產鉗牽拉使臍帶破裂、剖宮產時傷及胎盤等。③產傷性內出血,表現為頭顱血腫、顱內出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。④醫(yī)源性失血,是由于多次化驗，靜脈取血量較多，超過總血量10%，可引起失血性貧血。應建立床邊卡，詳細記錄化驗的項目及采集的血量。

2 新生兒輸血特點

①新生兒對失血特別敏感，當新生兒失血量占其血容量的10%(失血30～50 ml)即可出現明顯癥狀而需要輸血。Hb需要維持在相對較高水平，新生兒HbF含量高，2,3-DPG含量低，紅細胞與氧的親和力大，Hb需維持在相對較高水平才能滿足生理需要；②新生兒體質量小，循環(huán)血量少，全身血液約200～400 ml,且心臟功能尚不健全，容易引起循環(huán)超負荷。輸血量計算不當或速度過快容易引起心衰。因此新生兒紅細胞輸注一般采用小劑量輸注，每次10～20 ml/kg。早產兒更低，每次5～10 ml/kg，使用輸液泵控制輸血速，一般輸注時間大于2 h為宜[3]。輸血時應遵循:急性失血者急輸、慢性失血者慢輸的原則;③新生兒體溫調節(jié)能力差，不能耐受低溫血，心肺發(fā)育尚不成熟，輸血時注意控制血液溫度，最好將血液加溫至32 ℃左右輸注;④新生兒腎臟排鉀和保鈉及維持酸堿平衡功能差，不能耐受高血鉀及低血鈣，輸入保存時間過久的庫血容易出現高血鉀、低血鈣和酸中毒。應選擇保存期≤7 d的相對新鮮紅細胞，血保養(yǎng)液使用枸櫞酸鹽-磷酸鹽-葡萄糖(CPD)，枸櫞酸鹽-葡萄糖溶液(ACD)酸度低，CPD中紅細胞2、3-DPG濃度保持較好，紅細胞K+丟失較少;⑤新生兒是巨細胞病毒(CMV)感染的高危人群，為避免經輸血傳播CMV，最好輸注去除白細胞的血液成份。輸注含白細胞的紅細胞，有傳播巨細胞病毒的風險，應高度重視。有資料表明，去除白細胞是預防輸血傳播CMV的有效手段，只要每單位血液制品白細胞降至5×106以下就足以預防CMV傳播[4];⑥新生兒，尤其是早產兒，還是發(fā)生輸血相關移植物抗宿主病(TA-GVHD)的高危人群，γ射線照射可有效滅活淋巴細胞，防止TA-GVHD的發(fā)生[5];⑦早產兒及患有血液和免疫系統(tǒng)疾患的新生兒，紅細胞上的血型抗原較弱，血清中抗體效價低，判定血型要用高效價標準血清。3個月內嬰兒不需做反定型。多數專家建議如果嬰幼兒ABO血型無法確定，患兒又必須輸血的情況下，最好輸O型洗滌紅細胞，以免患兒產生意外抗體對今后的輸血造成障礙[6]。

3 新生兒輸血原則及指征

新生兒輸血治療的原則和成人一致。即能不輸者不輸，能少輸者不多輸。輸血指征是科學用血的核心。新生兒輸血前，應首先確定病因，了解貧血、失血程度，決定是否需要輸血，若采用藥物等其他治療方法有效則不需輸血。掌握正確的輸血指征，對減少輸血相關的副作用至關重要。新生兒的輸血指征比成人難以把握，國內尚未頒布新生兒及年長兒童輸血指南和規(guī)范。多采用文獻[7]輸血指征:“嚴重心肺疾病，Hb<130 g/L(Hct<0.40)；中度心肺疾病，Hb<100 g/L(Hct<0.30)；大手術Hb<100 g/L(Hct<0.30)；有貧血癥狀，Hb<80 g/L(Hct<0.24)；急性失血，失血量>血容量的10%?！庇簩W輸血工作委員會發(fā)布的“嬰兒和年長兒輸血指征”[8],對我們在新生兒輸血應用也很有參考意義。國內學者建議[9]在臨床輸血工作中，采用循證醫(yī)學的基本方法在臨床輸血工作中的運用即為循證輸血(evidence-based transfusion medicine)，建議兒科輸血需要臨床專業(yè)知識與患兒病情和最佳科學證據的結合，以求最大限度提高輸血決策的質量，趨利避害，使患兒獲得更好的臨床療效和轉歸，減少輸血傳染病和其他不良反應的發(fā)生。循證輸血在兒科領域主要解決的問題包括3方面的內容:①如何更好地把握不同年齡、不同疾病患兒的輸血指征，做到科學、安全輸血(要不要輸血?)；②如何運用不同的血液成分更好地置換、補充患兒血容量，提高患兒攜氧能力和/或凝血功能，做到成分輸血、安全有效輸血(輸什么血液成份?)；③如何盡可能地節(jié)約血液資源，減少不必要輸血(什么時候輸血?)。兒科患者，尤其是新生兒病情變化快，對血液制品規(guī)格、種類要求復雜，建議有關部門和學會盡快制定我國兒科輸血技術規(guī)范和指南，使兒科輸血“有法可依”，盡快實現規(guī)范化。

4 兒科常用成分輸血制品[10-11]

兒科常用成分輸血制品包括紅細胞，血小板，血漿，白細胞。(1)紅細胞：①濃縮紅細胞，將全血中大部分血漿在封閉條件下分離后，剩余部分制成的紅細胞稱為濃縮紅細胞。一般200 ml全血分離出來的濃縮紅細胞為1個單位，容積約為120 ml。適用于各種急性失血的輸血；各種慢性貧血；高鉀血癥,肝、腎、心功能障礙者輸血；小兒、老年人輸血交叉配合試驗。②少白細胞紅細胞(LPRC)，可使用過濾法或洗滌法去除90%以上白細胞。作用(同CRC)適用于由于輸血產生白細胞抗體，引起發(fā)熱等輸血不良反應的患者；防止產生白細胞抗體的輸血(如器官移植的患者)，與受血者ABO血型相同。③紅細胞懸液(CRCs)，400 ml或200 ml全血離心后除去血漿，加入適量紅細胞添加劑后制成，所有操作在三聯(lián)袋內進行。規(guī)格：由400 ml或200 ml全血制備，作用同CRC。④洗滌紅細胞(WRC)，400 ml或200 ml全血經離心去除血漿和白細胞，用無菌生理鹽水洗滌3～4次，最后加150 ml生理鹽水懸浮。白細胞去除率>80%，血漿去除率>90%，RBC回收率>70%。規(guī)格：由400 ml或200 ml全血制備。作用：增強運氧能力。適用于對血漿蛋白有過敏反應的貧血患者,自身免疫性溶血性貧血患者,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者主側配血試驗者。(2)血小板：①手工分離濃縮血小板(PC-1)，由200 ml或400 ml全血制備。血小板含量為≥2.0×1010/袋20～25 ml≥4.0×1010/袋40～50 ml。規(guī)格:20～25 ml/袋40～50 ml/袋。(22±2)℃(輕振蕩)24 h(普通袋)或5 d(專用袋制備)。作用：止血。適用于血小板減少所致的出血；血小板功能障礙所致的出血。需做交叉配合試驗，要求血型相合，一次足量輸注。目前臨床應用較少。②機器單采濃縮血小板(PC-2)，用細胞分離機單采技術，從單個供血者循環(huán)液中采集，每袋內含血小板≥2.5×1011，紅細胞含量<0.41 ml。規(guī)格：250～300 ml/袋。作用同PC-1，適用同PC-1，無需交叉配血試驗，同型輸注。目前臨床應用以機采血小板為主。(3)血漿:①新鮮冰凍血漿(FFP)含有全部凝血因子。血漿蛋白為6～8 g/dl；纖維蛋白原0.2～0.4 g/dl。其他凝血因子0.7～1單位/ml。規(guī)格：自采血后6～8 h內速凍成塊規(guī)：250 ml，200 ml，175 ml，100 ml，75 ml,50 ml，-20℃以下保存一年。作用：擴充血容量，補充凝血因子。適用于補充凝血因子；大面積創(chuàng)傷、燒傷。要求與受血者血型相同或相容，37 ℃擺動水浴融化。②普通冰凍血漿(FP)，FFP保存一年后即為普通冰凍血漿。規(guī)格：250 ml，200 ml，175 ml,150 ml，100 ml，75 ml，50 ml，-20℃以下保存四年。作用：補充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。主要作用于補充穩(wěn)定的凝血因子缺乏，如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；手術、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失，要求與受血者同型輸注。③病毒滅活血漿，目前臨床上較為多用，是將血漿經亞甲藍光照射后，血漿中的病毒核酸斷裂，包膜破損，從而使病毒完全失去穿透，復制及感染能力?？梢詼缁畲蠖鄶抵|包膜病，如HIV,HCV,HBV病毒，但對非脂質包膜病毒如B19，HAV殺滅效果不理想。經過滅活的血漿蛋白免疫原性沒有變化，凝血因子回收率80%，對血漿的有效成分無明顯影響。適應證同FP。④冷沉淀(cryo)每袋由200 ml血漿制成。含有：Ⅷ因子80～100單位,纖維蛋白原約250 mg,血漿20 ml。規(guī)格：200 ml。-20℃以下保存一年。適用于甲型血友病,血管性血友病(vWD),纖維蛋白原缺乏癥。要求與受血者血型相同或相容。(4)白細胞：機器單采濃縮白細胞懸液(GRANs)，用細胞分離機單采技術由單個供血者循環(huán)血液中采集。每袋內含粒細胞≥1×1010。作用:提高機體抗感染能力。適用于中性粒細胞低于0.5×109/L，并發(fā)細菌感染，抗生素治療48 h無效者，白細胞的輸注應嚴格掌握適應證。近年來對于成人，以及新生兒，早產兒的白細胞輸注爭議較大，比較一致的觀點為新生兒敗血癥應以抗生素及支持治療為主，盡量減少粒細胞輸注。目前應用較少。

5 展 望

近年來，隨著醫(yī)院床位的不斷增加及新技術的開展，血液需求量不斷增大，血源不足現象日益嚴重[12]。由于兒科臨床輸血的特殊性，不合理的血液包裝使兒童存在過量用血或用血不足現象，一方面是兒童用血中造成的血液浪費，另一方面確是血站血液供應不足給醫(yī)院帶來影響。希望各級血站能夠提供預約和分裝血液成分的服務，為臨床限制性輸血提供更多支持和保障[13]。對于兒童患者，需要的小包裝血液需提前向血站預約。一般情況下，一個單位紅細胞，其容量為(130±10)﹪。根據臨床不同需要，血液中心可將其分裝為(0.5單位×2或0.25單位×4)，用于慢性貧血的同一患兒少量多次輸注。即便如此，臨床上仍存在血液浪費問題。如小包裝紅細胞制品需提前預約，有時血站在成人用血常常“斷供”的大環(huán)境下，也無法保證及時制作小包裝紅細胞；并且兒科用血多是急癥，預約后再救治根本來不及，臨床醫(yī)生為方便救治，依然申請成人包裝的一個單位紅細胞，造成血液浪費。另外，小包裝血液在制作過程增加分裝程序，多一次分裝就多了一分安全隱患，分裝后應盡快輸注。因此，合理的血袋包裝，適宜的輸血裝置是改善目前兒童輸血現狀的方向。各級血站和臨床醫(yī)生應轉變觀念，節(jié)約用血，購買必要的設備，開展限制性輸血方面的研究，確保新生兒輸血的安全、有效、精確。

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