吳春雷 朱成楚 陳保富 葉中瑞 馬德華 葉敏華

（臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）臺州醫(yī)院，浙江臺州 317000）

胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)22例報告

吳春雷 朱成楚 陳保富 葉中瑞 馬德華 葉敏華

（臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）臺州醫(yī)院，浙江臺州 317000）

目的總結(jié)胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)及置換術(shù)的臨床經(jīng)驗。方法2010年9月～2014年5月胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)22例（置換4例，修復(fù)18例），其中同期三尖瓣成形術(shù)5例。采用股動脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)，阻閉升主動脈，冷晶體心臟停跳液順行灌注保護心肌，胸腔鏡輔助下完成微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)及置換術(shù)。結(jié)果本組無住院死亡。體外循環(huán)時間82～197分鐘，平均（136.1±47.2）分鐘；升主動脈阻斷時間55～103分鐘，平均（78.4±15.7）分鐘；術(shù)后呼吸機輔助8～25小時，平均（12±4）小時；術(shù)后胸腔積液引流量80～270mL，平均（98±38）mL；用血量0～1500mL，平均（380±80）mL；5例未輸血；術(shù)后住院時間5～14天，平均（7±2）天。術(shù)后1例出現(xiàn)SAM現(xiàn)象，無再次手術(shù)。結(jié)論胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、技術(shù)可行，手術(shù)成功率高，值得臨床應(yīng)用。

微創(chuàng)手術(shù)；胸腔鏡輔助；心臟瓣膜病手術(shù)

胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，近些年發(fā)展迅速［1－3］。本院自2010年9月～2014年5月共完成胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)22例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 二尖瓣關(guān)閉不全22例，男14例，女8例，年齡43～68歲，平均（58.8±13.2）歲，體質(zhì)量48～69kg，平均（50.6±3.9）kg；合并心房顫動7例，高血壓病5例，糖尿病4例；術(shù)前心功能（NYHA）Ⅰ級6例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例；X線胸片示：兩肺均有不同程度肺淤血，心影增大。心電圖示心房顫動7例。超聲心動圖檢查左心室內(nèi)徑40～68mm，平均（53±7）mm，左室射血分?jǐn)?shù)41%～65%，平均（53.4±10.1）%，二尖瓣均中度以上關(guān)閉不全。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉、雙腔氣管插管，取仰臥位，右側(cè)墊高30°。術(shù)前置入食管心臟超聲探頭，手術(shù)主操作孔取右側(cè)前外側(cè)切口長約4 cm，經(jīng)第4肋間進胸并置入切口保護套，右腋中線第5肋間作一2cm切口，置30°STORZ高清胸腔鏡；腋中線第4肋間穿刺針打孔，備留置心包牽引線，左心吸引，CO2輸送管4 L／min充填胸腔。取右側(cè)腹股溝切口，約3 cm，游離股動脈、股靜脈，肝素化后插股動脈供血管及雙腔股靜脈插管建立體外循環(huán)。左側(cè)單肺通氣，平行右膈神經(jīng)切開心包并提吊上2 cm，降溫，經(jīng)右側(cè)腋中線第3肋間chitwood阻閉鉗阻閉升主動脈阻斷循環(huán)，升主動脈根部灌注冷晶體心臟停跳液。心臟停跳后，經(jīng)房間溝后側(cè)切口切開左房，置左心吸引，胸骨右緣第4肋間作一約0.5cm切口，置左房拉鉤；縫兩針牽引線，牽拉顯露二尖瓣。行二尖瓣置換4例，其中全瓣切除3例、保留后瓣1例。二尖瓣成形18例，合并三尖瓣關(guān)閉不全病例，阻斷上、下腔靜脈后經(jīng)右房入路施行三尖瓣成形術(shù)，均置入Edward成形環(huán)。從升主動脈停跳針吸引，改變患者體位為頭低位，做排氣，開放升主動脈。心臟未自動復(fù)跳病例用小兒除顫瓢電擊復(fù)跳，連續(xù)縫閉左房切口，復(fù)溫后，脫離體外循環(huán)，拔除各插管，間斷縫合部分心包切口。于胸腔鏡孔置胸腔閉式引流管1根。

2 結(jié) 果

本組無死亡病例。術(shù)中未擴大切口22例中，18例瓣膜修復(fù)均放置二尖瓣成形環(huán)，其中后瓣葉部分切除10例，緣對緣縫合4例，腱索轉(zhuǎn)移2例，線圈新人工腱索2例；同期5例行三尖瓣成形，術(shù)中1例后瓣葉部分切除心臟復(fù)跳后，心超提示二尖瓣仍中度關(guān)閉不全，再次心臟停跳后加用緣對緣縫合矯治。另4例二尖瓣瓣膜毀損嚴(yán)重，瓣環(huán)鈣化，行二尖瓣置換，術(shù)后1例二尖瓣修復(fù)成形出現(xiàn)SAM現(xiàn)象，經(jīng)輸液、強心、利尿等治療后好轉(zhuǎn)。本組病例心臟復(fù)跳后均經(jīng)食管超聲確認(rèn)二尖瓣成形后瓣膜功能無或僅輕微關(guān)閉不全。體外循環(huán)時間82～197分鐘，平均（136.1±47.2）分鐘；升主動脈阻斷時間58～103分鐘，平均（78.4±15.7）分鐘；術(shù)后呼吸機輔助時間8～25小時，平均（12±4）小時；術(shù)后胸液引流量80～270mL，平均（98±38）mL；用血量0～1500mL，平均（380±80）mL，5例未輸血；術(shù)后住院時間5～14天，平均（7±2）天。門診及電話隨訪3～47月，平均（13±2）月，術(shù)后每半年復(fù)查心超，無死亡病例，22例全部隨訪，18例二尖瓣成形患者，其中2例出現(xiàn)二尖瓣輕中度關(guān)閉不全，4例二尖瓣置換患者瓣膜功能大致正常。

3 討 論

微創(chuàng)技術(shù)是心臟外科的發(fā)展方向，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)包括修復(fù)成形、瓣膜置換，手術(shù)同期可行三尖瓣成形或置換、心房顫動消融及閉合房間隔缺損和未閉的卵圓孔。

對于退行性二尖瓣關(guān)閉不全，在大型的心臟中心有超過90%的采用二尖瓣修復(fù)成形［4－5］，二尖瓣置換僅適用于不能修復(fù)的二尖瓣關(guān)閉不全，同時合并其他慢性疾病者。本組22例均為二尖瓣中度以上關(guān)閉不全，其中18例行二尖瓣修復(fù)成形，4例行二尖瓣置換；此4例患者均因瓣膜破損嚴(yán)重，瓣環(huán)鈣化無法行修復(fù)成形術(shù)。作者考慮可能與風(fēng)濕性心臟病有關(guān)。

二尖瓣修復(fù)成形技術(shù)方法多樣，手術(shù)遵循兩個基本原則：⑴恢復(fù)二尖瓣瓣葉良好的對合。技術(shù)方法有：經(jīng)典的Carpentier四邊形或三角形瓣葉部分切除、緣對緣縫合、腱索轉(zhuǎn)移、線圈人工腱索重建［6－9］；⑵矯正擴張的二尖瓣瓣環(huán)。本組18例二尖瓣修復(fù)成形病例均應(yīng)用二尖瓣Duran“C”形軟環(huán)成形，其中后瓣葉部分切除10例，緣對緣縫合4例，腱索轉(zhuǎn)移2例，線圈新人工腱索2例。二尖瓣修復(fù)成形采用經(jīng)典Carpentier瓣葉部分切除，術(shù)后可能出現(xiàn)SAM現(xiàn)象，引起左心室流出道阻塞，影響心臟功能。據(jù)報道術(shù)后SAM現(xiàn)象發(fā)生率可達14%，多發(fā)生在體外循環(huán)后即刻［10］。本組有1例術(shù)后發(fā)生SAM現(xiàn)象，經(jīng)強心、利尿等保守治療后康復(fù)出院。

微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)成形術(shù)切口創(chuàng)傷小，保護手術(shù)區(qū)域，減少出血與住院期間血制品使用［2］。本組用血量0～1500 mL，平均（380±80）mL，5例未輸血，無術(shù)后出血再次手術(shù)病例。二尖瓣環(huán)成形失敗是術(shù)后二尖瓣中重度關(guān)閉不全的重要因素［11］。本組術(shù)中1例后瓣葉部分切除心臟復(fù)跳后，心超提示二尖瓣仍中度關(guān)閉不全，再次心臟停跳后加用緣對緣縫合。作者認(rèn)為對于心臟復(fù)跳后，經(jīng)食管超聲診斷二尖瓣中度以上的關(guān)閉不全均應(yīng)再次停跳后探查，明確關(guān)閉不全原因及時矯正，確保二尖瓣無或輕微關(guān)閉不全。

微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)成形術(shù)也有利于疼痛控制、降低術(shù)后感染率、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短ICU復(fù)蘇時間和術(shù)后住院時間、恢復(fù)快［2］。不利因素：體外循環(huán)外周插管、增加手術(shù)時間。盡管體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間延長，但不至于影響術(shù)后恢復(fù)。二尖瓣修復(fù)成形術(shù)后預(yù)后良好。Tirone等［12］報道606例二尖瓣修復(fù)成形術(shù)，隨訪18年（90.2± 2.4）%的患者免于再次二尖瓣手術(shù)，（91.0±2.7）%免于再次出現(xiàn)重度二尖瓣反流。術(shù)后20年的隨訪中大部分患者二尖瓣功能保持穩(wěn)定。Flameng等［11］報道二尖瓣修復(fù)成形術(shù)后15年約95%的患者無需再手術(shù)治療。Michael等［7］報道145例微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)成形手術(shù)。術(shù)后5年生存率（94.7±2.2）%，10年生存率（88.3±4.9）%，5年免于再次手術(shù)為（96.8± 1.6）%，10年免于再次手術(shù)（93.8±2.6）%。

［1］Mihaljevic T，Pattakos G，Gillinov A M，et al．Robotic posterior mitral leaflet repair：neochordal versus resectional techniques．The Annals of Thoracic Surgery，2013，95（3）：787

［2］趙東，王春生，朱仕杰，等．41例電視胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)．復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，41（3）：362

［3］曹華，李虔楨，陳強，等．胸腔鏡輔助下二尖瓣置換同期三尖瓣成形術(shù)．中華胸心血管外科雜志，2013，29（2）：113

［4］Seeburger J，Borger M A，F(xiàn)alk V，et al．Minimal invasive mitral valve repair for mitral regurgitation：results of 1339 consecutive patients．Eur J Cardiothorac Surg，2008，34：760

［5］Gammie J S，Bartlett S T，Griffith B P，et al．Small－incision mitral valve repair：safe，durable，and approaching perfection．Ann Surg，2009，250：409

［6］Carpentier A．Cardiac valve surgery the“Freech correction”．J Thorac Cardiovasc Surg，1983，86：323

［7］Borger M A，Kaeding A F，Seeburger J，et al．Minimally invasive mitral valve repair in Barlow’s disease：Early and long－term results．the Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2014，148（4）：1379

［8］Mikihiko K，Ryohei Y，Kiyikazu K，et al．A simple method of prevention for systolic anterior motion in mitral valve repair by loop technique method．The Annals of Thoracic Surgery，2009，87：324

［9］Modi P，Rodriguez E，Hargrove W C，et al．Minimally invasive video－assisted mitral valve surgery：a 12－year，2－center experience in 1178 patients．J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137（6）：1481

［10］Fedak P W M，McCarthy P M，Bonow R O，et al．Evolving concepts and technologies in mitral valve repair．Circulation，2008，117：963

［11］Flameng W，Herijgers P，Bogaerts K，et al．Recurrence of mitral valve regurgitation after mitral valve repair in degenerative valve disease．Circulation，2003，107：1609

［12］Tirone E D，Susan A，Joan I，et al．Chordal replacement with polytetrafluoroethylene sutures for mitral valve repair：A 25－year experience．The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2013，145：1563