張鋒香

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療五步蛇咬傷的護(hù)理

張鋒香

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

目的總結(jié)五步蛇咬傷封閉式負(fù)壓引流術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)。方法通過28例五步蛇咬傷患者進(jìn)行封閉式負(fù)壓持續(xù)引流護(hù)理并進(jìn)行觀察。結(jié)果通過封閉式負(fù)壓引流和精心的護(hù)理，除1例患者因在家自行敷草藥延誤治療時(shí)間，發(fā)展為氣性壞疽而截肢，1例患者拒絕手術(shù)，其余26例五步中毒癥狀緩解快，住院6～14天，均治愈出院。結(jié)論封閉式負(fù)壓引流技術(shù)及其正確的護(hù)理方法對于五步蛇咬傷具有良好的治療效果，維持有效的封閉式負(fù)壓引流術(shù)，適當(dāng)?shù)捏w位保持引流管的通暢，密切的護(hù)理觀察是護(hù)理的關(guān)鍵。

封閉式負(fù)壓引流術(shù)；五步蛇咬傷；護(hù)理

五步蛇咬傷雖然為一局部損傷，但蛇毒蛋白對人體的多臟器損害不容忽視。局部緊急處理是防止蛇毒中毒的重要環(huán)節(jié)［1］。封閉式負(fù)壓引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）敷料是一種多孔而富有彈性的泡沫材料，能夠與創(chuàng)面全面接觸，并將負(fù)壓有效傳導(dǎo)到任何一點(diǎn)，保證能隨時(shí)將創(chuàng)面每處的滲出液和壞死組織及時(shí)排出體外，使創(chuàng)面內(nèi)達(dá)“零聚集”狀態(tài)，更有利于創(chuàng)面的愈合［2］。本院將封閉式負(fù)壓引流技術(shù)應(yīng)用于五步蛇咬傷，取得了比較滿意的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年采用封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療的28例五步蛇咬傷患者，其中男19例，女9例；年齡2～78歲，平均46歲；咬傷后就診時(shí)間2～27小時(shí)不等。咬傷部位：手指3例，手背6例，前臂3例，腳趾1例，腳背5例，腳踝4例，小腿6例。并發(fā)全上肢或全下肢腫脹16例，小腿皮膚大面積壞死3例，前臂皮膚大面積壞死1例。

1.2 引流方法 封閉式負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料采用威通（Waystech）型號(hào)HHVD－2800A1。具體步驟：（1）清創(chuàng)開放腔隙，不遺留引流死腔；（2）將大小適宜的封閉式負(fù)壓引流泡沫敷料置于創(chuàng)口床；（3）根據(jù)創(chuàng)口大小，選擇合適的透明粘貼膜覆蓋整個(gè)創(chuàng)口表面，并包括創(chuàng)緣處正常皮膚2～3cm；（4）將引流管接通負(fù)壓，進(jìn)行中心負(fù)壓吸引治療，引流管較多時(shí)可用三通接頭進(jìn)行串聯(lián)后接1～2個(gè)引流裝置。

2 結(jié) 果

本組28例，1例患者因在家自行敷草藥延誤治療時(shí)間，發(fā)展為氣性壞疽而截肢，1例患者拒絕手術(shù)，其余26例施行早期切開清創(chuàng)、創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流并給生理鹽水沖洗，中毒癥狀緩解，患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，均治愈出院；住院6～14天。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 針對患者出現(xiàn)悲觀、失望、焦慮、易怒的不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給于心理疏導(dǎo)，并做好耐心細(xì)致的解釋工作，使患者消除焦慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

3.1.2 皮膚護(hù)理 保持咬傷處及周圍皮膚的清潔，咬傷處予雙氧水或0.5%高錳酸鉀液清洗，以清除殘積的蛇毒，局部碘伏消毒，若有蛇牙遺留在傷口處，則予以取除。如多毛給予備皮，以利于術(shù)后生物透膜的緊密粘貼，防止皮膚毛孔內(nèi)的細(xì)菌繁殖引起感染。

3.1.3 用物準(zhǔn)備 患者回病房前備好負(fù)壓裝置，保持術(shù)后負(fù)壓引流通暢，防止血液凝固堵塞引流管。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位 Mckinney［3］認(rèn)為傷肢體位應(yīng)平或低于心臟水平，肢體過高會(huì)增加毒素吸收入體循環(huán)，過低會(huì)加重傷肢局部水腫。

3.2.2 維持有效的負(fù)壓吸引 維持有效的負(fù)壓是VSD治療五步蛇咬傷成敗的關(guān)鍵，負(fù)壓的高低及有無中斷直接影響到引流的效果?；颊咝g(shù)后應(yīng)立即接負(fù)壓引流瓶，根據(jù)創(chuàng)面大小和咬傷局部腫脹滲出程度調(diào)整負(fù)壓，對老年、消瘦、凝血功能差的患者負(fù)壓應(yīng)偏低［4］，過高易造成創(chuàng)面偏干而不利于創(chuàng)面愈合，設(shè)定為125～450mmHg（0.017～0.06Mpa），能夠有效保證創(chuàng)傷創(chuàng)面存在微濕條件，同時(shí)由于創(chuàng)面密閉，能夠保證創(chuàng)面的微酸環(huán)境，進(jìn)而起到抑菌作用［5］。如果癟陷的VSD敷料恢復(fù)原狀，敷料下引流管形消失，VSD薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓引流失效，應(yīng)及時(shí)查找原因并進(jìn)行對癥處理。本組3例患者出現(xiàn)癟陷的VSD敷料恢復(fù)原狀，1例再次予透明粘貼膜，2例予更換負(fù)壓引流裝置，均維持有效的負(fù)壓吸引。無1例患者出現(xiàn)VSD薄膜下積液。

3.2.3 保持引流管通暢 負(fù)壓引流瓶的位置應(yīng)低于創(chuàng)面20～30cm，妥善固定管道，防止受壓、折疊、扭曲。VSD術(shù)后給予0.9%氯化鈉溶液500mL連接輸液器間歇沖洗，2～3次／d，滴速30～50滴／min。如發(fā)生引流管堵塞，可用20mL注射器向外抽吸或用0.9%氯化鈉溶液10～20mL沖洗管道，必要時(shí)更換負(fù)壓裝置或VSD敷料。本組6例（創(chuàng)傷面積小于50cm2，無明顯腫脹壞死）予0.9%氯化鈉溶液500mL沖洗，2次／d，16例（創(chuàng)傷面積在50～100cm2，明顯腫脹，但無壞死）予0.9%氯化鈉溶液500mL沖洗，3次／d，4例（創(chuàng)傷面積大于100cm2，明顯腫脹壞死，創(chuàng)口分泌物較多）予0.9%氯化鈉溶液1000mL沖洗，3次／d，均未發(fā)生引流管堵塞。

3.2.4 創(chuàng)面護(hù)理 通過生物透膜可見VSD敷料塌陷，敷料下引流管形存在。如敷料上顯示黃綠色、綠色等顏色時(shí)，提示敷料內(nèi)有壞死組織和滲液殘留，如不影響負(fù)壓引流的效果，一般無需特殊處理［6］。嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周圍局部變化，包括皮瓣的色澤（如青紫、蒼白、焦炭等）、溫度（如較健側(cè)肢體皮溫過高或過低）、腫脹程度（如較術(shù)前腫脹明顯或伴張力性水泡）、毛細(xì)血管返流差等。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。本組1例患者術(shù)后4天肢體腫脹消退仍不明顯，敷料上顯示黃綠色，予再次手術(shù)，第2次手術(shù)后肢體腫脹逐漸消退，敷料上未顯示黃綠色、綠色；4例皮溫低于健側(cè)肢體，予保暖并密切觀察創(chuàng)面情況，5～7天后均予拔管。

3.2.5 引流液觀察 嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀、量。正常情況下，引流液回吸通暢，引流管內(nèi)可見暗紅色血性液逐漸轉(zhuǎn)為血漿樣液，質(zhì)清。引流液如為大量鮮紅色血性液，應(yīng)考慮為血管破裂出血，應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引，報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行對癥處理。如引流瓶內(nèi)引流液1／2～2／3時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換或倒掉，更換或傾倒引流瓶時(shí)應(yīng)關(guān)閉負(fù)壓，換好后重新調(diào)節(jié)好負(fù)壓后再松開血管鉗，防止漏氣。本組7例術(shù)后48小時(shí)后仍可見鮮紅色血性液，量少于50mL／d，嚴(yán)密觀察引流情況，無特殊處理，4～6天后出血量減少，逐漸轉(zhuǎn)為血漿樣液。

3.2.6 疼痛護(hù)理 注意觀察患者疼痛的性質(zhì)，強(qiáng)度及持續(xù)的時(shí)間，給予患者適當(dāng)?shù)男睦戆参?，指?dǎo)非藥物治療或緩解疼痛的方法，如聽音樂，聊天等，必要時(shí)使用止痛劑。本組采用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度，21例患者疼痛評(píng)分大于4分，給予地佐辛微泵維持，當(dāng)疼痛評(píng)分小于2分時(shí)，給予緩慢減量，2～4天后均停止用藥。

3.2.7 營養(yǎng)支持 負(fù)壓吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，為防止機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白富含維生素的食物，必要時(shí)靜脈加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。

3.2.8 預(yù)防感染 保持室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔及空氣清新、溫度適宜。做好消毒隔離措施，減少探視。以利于患者的康復(fù)，預(yù)防交叉感染。

3.2.9 拔管護(hù)理 拔管前備好再次封閉式負(fù)壓引流術(shù)。拔管后觀察創(chuàng)面的愈合、血供、溫度、感覺、肢體腫脹消退情況及全身中毒癥狀緩解情況。有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對癥處理，必要時(shí)再次手術(shù)。本組1例出現(xiàn)肢體腫脹消退不明顯，創(chuàng)面愈合不良伴膿性分泌物，予再次手術(shù)，5天后拔管，未見異常；3例皮溫低于健側(cè)肢體，予保暖。

4 討 論

五步蛇是我國特有蛇種，是常見的劇毒蛇之一。被其咬傷后患者除有全身中毒癥狀外，咬傷局部可出現(xiàn)向肢體近心端腫脹、疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可致患肢壞死。患肢一旦出現(xiàn)壞死，難以痊愈，嚴(yán)重影響患肢功能。臨床上部分患者常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如急性心、腎功能不全，休克，DIC等，甚至多器官功能衰竭，處理上極為棘手，甚至危及患者生命［7］?；贾脑缙谇鍎?chuàng)并充分切開解壓和封閉式負(fù)壓引流是治療五步蛇咬傷的一種有效治療方法。有資料表明傷后15分鐘切開傷口，持續(xù)負(fù)壓吸引1小時(shí)，可以吸出30%～50%的毒液，在傷口周圍注射0.9%氯化鈉溶液同時(shí)抽吸可以起到“傷口內(nèi)沖吸”的作用，使蛇毒排除更徹底［8］。負(fù)壓引流的原理主要是使細(xì)小動(dòng)脈擴(kuò)張形成新的血管床，顯著提高創(chuàng)面血流量，減輕水腫，改善局部血循環(huán)，治療過程中肢體組織間隙內(nèi)積聚的炎性積液、壞死組織向VSD安置處匯集并引流出去［9］。通過封閉式負(fù)壓引流時(shí)嚴(yán)密觀察和精心的護(hù)理，本組26例患者中毒癥狀緩解快，患肢腫脹消退迅速，創(chuàng)口肉芽組織生長良好，充分說明早期清創(chuàng)、切開解壓，并進(jìn)行封閉式負(fù)壓引流術(shù)對于五步蛇咬傷患者具有良好的治療效果。綜上可見，正確的護(hù)理措施是保證治療效果的關(guān)鍵因素之一，維持有效的負(fù)壓吸引，適當(dāng)?shù)捏w位保持引流管通暢，密切的護(hù)理觀察是封閉式負(fù)壓引流術(shù)的護(hù)理關(guān)鍵。

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