陸 晨 馮麗娟 馮惠莉 張 軍

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

·臨床與護(hù)理·

經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合療法治療胃Dieulafoy病的圍手術(shù)期護(hù)理

陸 晨 馮麗娟 馮惠莉 張 軍

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

目的通過觀察經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合療法治療胃Dieulafoy病的效果，探討圍手術(shù)期的整體護(hù)理。方法對21例經(jīng)胃鏡確診的胃Dieulafoy病，經(jīng)內(nèi)鏡行黏膜下去甲腎上腺素注射聯(lián)合金屬鈦夾夾閉術(shù)，圍術(shù)期護(hù)理主要包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后觀察，并全程給予心理干預(yù)。結(jié)果21例胃Dieulafoy病經(jīng)聯(lián)合療法均即時止血成功，首次止血成功率達(dá)100%。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合療法對胃Dieulafoy病效果滿意，細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功和防止再出血的重要保障。

胃；Dieulafoy?。粌?nèi)鏡；護(hù)理

Dieulafoy病又稱為恒徑動脈畸形，是一種少見的、可引發(fā)消化道大出血的疾病，發(fā)生于整個消化道，包括食管、胃、小腸、結(jié)腸等，甚至氣管［1］，尤以胃Dieulafoy病多見。胃Dieulafoy病臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的大嘔血及黑便，由于其病灶范圍小、位置隱匿、無先兆發(fā)病、出血發(fā)作兇險等特點(diǎn)，診斷較困難且病死率極高［2］。本文收集本院胃Dieulafoy病21例，采用經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下去甲腎上腺素注射聯(lián)合金屬鈦夾夾閉術(shù)進(jìn)行治療，并輔以細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2007年1月～2013年6月入院治療的胃Dieulafoy病21例，其中男16例，女5例，年齡28～76歲，平均53歲。17例為突發(fā)嘔血、黑便入院，4例有反復(fù)黑便病史，病程2周～4個月，其中1例門診胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常?；颊呷朐簳r均有不同程度的外周循環(huán)不良表現(xiàn)，如面唇發(fā)白、肢體乏力、心率加快等。所有病例入院后48小時內(nèi)行內(nèi)鏡檢查確診［3］，其中7例行急診內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查顯示病灶均位于賁門4例、胃底5例、胃體上部7例、胃體中下部3例、胃竇部2例；表現(xiàn)為黏膜局限性微小缺損或黏膜下異常突起的動脈血管，其中6例可見活動性滲血，3例見噴射性出血，12例可見黏膜缺損下的血管殘端及新鮮血凝塊。

1.2 治療方法 采用Olympus電子胃鏡（GIFXQ260）、Olympus鈦夾（HX－610－135）及推送器（HX－110QR型）。先行常規(guī)胃鏡檢查，用生理鹽水沖洗病灶表面，充分暴露出血點(diǎn)或出血血管，然后使用一次性內(nèi)鏡注射針抽取1∶10000的去甲腎上腺素液，以病灶為中心在周圍黏膜下進(jìn)行環(huán)形注射，控制注射點(diǎn)在10個左右、注射量在每點(diǎn)0.5mL左右，觀察出血停止或減緩后，再將鈦夾經(jīng)內(nèi)鏡推送至病灶上方，盡量垂直對準(zhǔn)并接觸出血血管及部分周圍組織，將病灶連同周圍組織鉗夾，根據(jù)病灶黏膜缺損大小及動脈出血情況，決定安放鈦夾的部位和數(shù)量，隨后再次生理鹽水局部沖洗，確認(rèn)止血后，記錄鈦夾的位置和數(shù)量，退鏡。

2 結(jié) 果

本組均順利完成內(nèi)鏡下聯(lián)合治療，首次止血成功率達(dá)100%。其中2例分別在術(shù)后第2天、第3天再出血，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查原因為鈦夾過早脫落，再次治療后止血成功。所有患者于術(shù)后2～4周復(fù)查，病灶均愈合良好。隨訪3～6個月均無再出血。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 本病起病兇險且出血量大，而患者對內(nèi)鏡下治療又缺乏一定的認(rèn)識，因而會產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理。護(hù)士應(yīng)及時耐心地向患者及其家屬講解本項手術(shù)的治療目的、過程、術(shù)中的配合要點(diǎn)及注意事項［3］，讓患者及家屬了解內(nèi)鏡下治療相對于傳統(tǒng)手術(shù)，是一種操作簡單、創(chuàng)傷小且安全性較高的新技術(shù)。必要時可簡要介紹以往治療成功的類似病例，以增加患者的信心，調(diào)整好術(shù)前的心理狀態(tài)，提高術(shù)中配合度。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后應(yīng)立即給予多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征變化，及時補(bǔ)充血容量、抑酸、止血等對癥治療。非急診手術(shù)者，術(shù)前禁食6～8小時，同時做好交叉配血。術(shù)前15分鐘給予地西泮5～10mg、山莨菪堿10～20mg肌肉注射，并2%鹽酸利多卡因膠漿含服。針對急性失血性休克者，應(yīng)迅速建立多路靜脈通道，快速補(bǔ)液輸血糾正休克。本組3例有輕中度失血性休克征象，表現(xiàn)為神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，血壓降低、脈博細(xì)速，四肢發(fā)冷、尿量減少；術(shù)前急診予以大流量吸氧、保暖等措施，經(jīng)靜脈留置通道快速補(bǔ)充血容量，以估計失血量的2～3倍迅速靜脈補(bǔ)充乳酸林格液和血漿，并做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備［4］。此3例患者急診內(nèi)鏡下可見病變部位動脈噴射樣出血，經(jīng)急診手術(shù)和補(bǔ)充血容量后，休克癥狀逐漸改善。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 術(shù)中配合 先行常規(guī)胃鏡檢查，找到出血灶后，抽取生理鹽水對病灶表面沖洗，充分暴露出血點(diǎn)或出血血管，在醫(yī)生指導(dǎo)下行去甲腎上腺素黏膜下注射，注射時動作平穩(wěn)迅速，注射量控制均勻。待出血停止或緩慢后，再協(xié)助完成鈦夾的釋放，根據(jù)病灶黏膜缺損大小及動脈出血情況決定安放鈦夾的部位及數(shù)量（1～3枚），隨后再次生理鹽水局部沖洗，確認(rèn)止血后記錄鈦夾的位置及數(shù)量，退鏡后再次核對鈦夾數(shù)量。

3.2.2 術(shù)中監(jiān)測 術(shù)中密切觀察患者的生命體征，特別是急診內(nèi)鏡治療的患者，需做好急救準(zhǔn)備。在行黏膜下注射及鈦夾釋放時，囑患者盡量屏氣、保持身體穩(wěn)定，防止注射時損傷黏膜及鉗夾釋放時的位置偏差。在操作間隙對患者進(jìn)行安撫，告知手術(shù)進(jìn)展，減輕患者的緊張情緒。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 并發(fā)癥 術(shù)后再出血為最常見的并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)保留靜脈通道，給予止血、抗感染、抑酸及補(bǔ)充血容量等對癥支持治療。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率等指標(biāo)，同時觀察患者有無嘔血、腹痛等情況。如患者在治療后48小時內(nèi)無明顯上述癥狀且心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)正常，但仍有黑便時，應(yīng)考慮為胃腸道中的殘留積血所致，及時向患者及家屬解釋，囑患者舒適體位臥床休息，避免過量運(yùn)動，以防凝固壞死組織的過早脫落導(dǎo)致再出血。如患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、口唇發(fā)白等情況，需考慮到術(shù)后再出血的可能（如患者大便中發(fā)現(xiàn)鈦夾可確診），應(yīng)立即報告醫(yī)生。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀，再次內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)為病變部位鈦夾過早脫落發(fā)生再出血，再次給予鈦夾鉗夾及黏膜下注射治療后止血成功。病變部位穿孔為少見的并發(fā)癥，小穿孔可行保守治療，大的穿孔則需外科手術(shù)治療，本組無穿孔發(fā)生。

3.3.2 飲食指導(dǎo) 術(shù)后禁食24小時，然后可多次少量進(jìn)食溫?zé)崃髻|(zhì)，4天后無明顯再出血征象，可緩慢半流質(zhì)過渡至溫軟普食，禁食粗糙、生硬、辛辣以及過冷過熱的食物。指導(dǎo)患者正確的飲食習(xí)慣，禁煙戒酒、少量多餐、溫軟飲食等。

4 討 論

以往Dieulafoy病確診后，多以外科手術(shù)治療為主，近年來內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展和完善，鏡下治療已成為本病的首選治療方法［5－6］，大大減少了患者的手術(shù)痛苦及病死率。內(nèi)鏡下治療技術(shù)手段較多，有機(jī)械性治療如彈力皮圈套扎、鈦夾鉗夾，注射治療如去甲腎上腺素、組織粘合劑、無水酒精等。有研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)［7］，單一的機(jī)械性或注射治療的首次止血成功率分別為91.7%和75%，而達(dá)到長期止血目的的治療次數(shù)分別為1.17、1.67次。

本組在內(nèi)鏡單一治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合序貫運(yùn)用兩種方法治療胃Dieulafoy病，首次止血成功率達(dá)100%，取得了滿意的效果。同時術(shù)前的心理疏導(dǎo)、術(shù)中熟練的配合及細(xì)心的監(jiān)護(hù)、術(shù)后的嚴(yán)密觀察及飲食指導(dǎo)，是本病治療取得成功的重要保障。

［1］Kolb T，Gilbert C，F(xiàn)ishman E，et al．Dieulafoy’s Disease of the Bronchus．Americanjournalofrespiratoryandcriticalcare medicine，2012，186（11）：1191

［2］Baxter M，Aly E H．Dieulafoy’s lesion：current trends in diagnosis and management．Annals of the Royal College of Surgeons of England，2010，92（7）：548

［3］劉佳．經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療Dieulafoy病的護(hù)理．當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2008，（4）：5

［4］黃家平．急診胃鏡鈦夾治療Dieulafoy病的臨床分析．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（4）：381

［5］Ninomiya S，Shiroshita H，Bandoh T，et al．Delayed perforation 10 days after endoscopic hemostasis using hemostatic forceps for a bleeding Dieulafoy lesion．Endoscopy，2013，45：99

［6］Rivera D B，Martínez J D，Garzón M，et al．Upper gastrointestinal bleeding due to Dieulafoy vascular lesion．Revista Ciencias de la Salud，2012，10（3）：421

［7］Chung I K，Kim E J，Lee M S，et al．Bleeding Dieulafoy’s lesions and the choice of endoscopic method：comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods．Gastrointestinal endoscopy，2000，52（6）：721