林炳遠(yuǎn) 郭峭峰 黃 凱 張曉文 張 春

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

半腱肌肌瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)難治性褥瘡21例

林炳遠(yuǎn) 郭峭峰 黃 凱 張曉文 張 春

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

目的探討應(yīng)用半腱肌肌瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)難治性褥瘡的臨床效果。方法選擇坐骨結(jié)節(jié)難治性褥瘡患者21例，其中男13例，女8例；年齡31～76歲，平均46.5歲；病程3～26個(gè)月，平均8.6月；按褥瘡程度分級(jí)：III級(jí)8例，IV級(jí)13例。全部病例在清創(chuàng)病灶清除后應(yīng)用半腱肌肌瓣填塞修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果21例肌瓣全部存活，無(wú)壞死。其中18例切口一期愈合，3例切口部分壞死愈合不良，經(jīng)過(guò)換藥后切口愈合。術(shù)后隨訪4個(gè)月～2年，其中2例由于護(hù)理不當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間壓迫致褥瘡再發(fā)，經(jīng)過(guò)換藥后切口愈合。結(jié)論應(yīng)用半腱肌肌瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)難治性褥瘡具有成活率高、復(fù)發(fā)少的特點(diǎn)。

難治性褥瘡；半腱肌肌瓣；坐骨結(jié)節(jié)

褥瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致組織潰爛壞死，其中坐骨結(jié)節(jié)褥瘡較為常見(jiàn)，通常發(fā)生于截癱、長(zhǎng)期臥床、全身情況差、年齡較大的患者。難治性坐骨結(jié)節(jié)褥瘡是比較嚴(yán)重的褥瘡，由于創(chuàng)面范圍廣泛，缺損組織量大，常合并軟組織感染或骨髓炎，加上全身情況差，營(yíng)養(yǎng)不良，病情呈惡性發(fā)展。傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥、植皮手術(shù)難以治愈，本院對(duì)坐骨結(jié)節(jié)難治性褥瘡應(yīng)用半腱肌肌瓣進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年1月～2014年2月共收治坐骨結(jié)節(jié)難治性褥瘡21例，其中男13例，女8例；年齡31～76歲，平均46.5歲；病程3個(gè)月～26月，平均8.6個(gè)月；全部病例合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，合并糖尿病6例；其中脊柱骨折脫位損傷致截癱16例，腦外傷致癱瘓2例，腦血管意外致癱瘓3例；創(chuàng)面最小3cm×4cm，最大8cm×12cm；按照褥瘡程度4級(jí)分級(jí)法［1］：III級(jí)8例，IV級(jí)13例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院完善常規(guī)檢查，了解患者全身情況，術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂，糖尿病患者需控制好血糖。創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，利于術(shù)中及術(shù)后使用敏感抗生素控制感染。

1.2.2 病灶清除 手術(shù)徹底清除壞死的皮膚皮下組織、肌肉筋膜、竇道、滑液囊及炎性瘢痕組織，有骨髓炎者需去除死骨至創(chuàng)面新鮮滲血。用生理鹽水、雙氧水及聚維酮碘反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底止血。如創(chuàng)面感染嚴(yán)重、病灶范圍大，可先用負(fù)壓封閉引流（VSD）敷料覆蓋創(chuàng)面，待7～10天后拆除VSD敷料，如有必要可更換VSD繼續(xù)治療。待創(chuàng)面相對(duì)清潔，肉芽組織生長(zhǎng)良好后，可行二期皮瓣修復(fù)手術(shù)。

1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì)與切取 患者取俯臥位，以坐骨結(jié)節(jié)下約8cm半腱肌營(yíng)養(yǎng)血管穿支為蒂，以坐骨結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)側(cè)髁連線為軸，從蒂部至皮瓣最遠(yuǎn)端距離應(yīng)稍大于蒂部至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端距離。按設(shè)計(jì)切開(kāi)皮膚及皮下組織，找到半腱肌后與周?chē)M織鈍性分離。在半腱肌中點(diǎn)附近注意保護(hù)該肌主要血管蒂，該血管為股深動(dòng)脈（小部分為旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈）穿支，在坐骨結(jié)節(jié)下約8cm由深面入肌，避免損傷。分離好半腱肌后，按需要長(zhǎng)度在遠(yuǎn)端將其橫斷，肌瓣可通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)移填塞創(chuàng)面，也可切開(kāi)供區(qū)和受區(qū)之間皮膚轉(zhuǎn)移填塞創(chuàng)面。將肌瓣與受區(qū)緊密縫合固定，不留死腔，創(chuàng)面皮膚通常能直接縫合，如局部張力偏大，可減張縫合。供區(qū)逐層縫合，留置引流管。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后俯臥或者側(cè)臥位，使用氣墊床定時(shí)翻身，手術(shù)切口定期換藥，加強(qiáng)護(hù)理，注意避免糞便污染切口。根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果使用敏感抗生素，引流管72小時(shí)內(nèi)拔除，術(shù)后2周拆除切口縫線。

1.2.5 結(jié)果 21例肌瓣全部存活，無(wú)壞死，感染得到控制。其中18例切口一期愈合，3例切口部分壞死愈合不良，經(jīng)過(guò)換藥后切口愈合。術(shù)后隨訪4個(gè)月～2年，其中2例由于護(hù)理不當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間壓迫致褥瘡再發(fā)，但創(chuàng)面較淺，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面閉合。

2 典型病例

患者，男，47歲，因“腰椎骨折后截癱4年，右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處反復(fù)破潰1年余，再發(fā)加重20天”入院，入院后予以清創(chuàng)病灶清除，應(yīng)用半腱肌肌瓣修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)成功，創(chuàng)面愈合，詳見(jiàn)第458頁(yè)彩圖2～7。

3 討 論

坐骨結(jié)節(jié)是坐位時(shí)主要人體承重部位。截癱患者由于臀部無(wú)知覺(jué)，長(zhǎng)期壓迫后坐骨結(jié)節(jié)處組織缺血壞死，容易引起坐骨結(jié)節(jié)滑囊感染，感染向周?chē)は陆M織擴(kuò)展引起巨大皮下空隙或竇道，形成一個(gè)口小底大燒瓶樣死腔，致引流不暢，加上患者全身情況差，抵抗力低下，截癱平面以下皮膚失去知覺(jué)，長(zhǎng)期受壓失去保護(hù)性反射，致感染發(fā)作，嚴(yán)重者引起坐骨結(jié)節(jié)骨髓炎［2］。傳統(tǒng)的清創(chuàng)縫合或者植皮術(shù)難以封閉深部死腔，術(shù)后常因深部感染復(fù)發(fā)而導(dǎo)致治療失敗，形成難治性褥瘡［3］。

對(duì)于難治性褥瘡，要采取綜合治療。首先，要改善全身情況，這一點(diǎn)非常關(guān)鍵。長(zhǎng)期臥床的褥瘡患者多合并貧血、低蛋白血癥，治療前予高蛋白、高熱量和高維生素飲食，必要時(shí)給予輸血及補(bǔ)充白蛋白，改善心肺等臟器功能，增加手術(shù)耐受，對(duì)于糖尿病患者，需控制好血糖，靜脈使用敏感抗生素，增加患者抗感染能力及創(chuàng)面修復(fù)能力［4］。其次需要?jiǎng)?chuàng)造良好的創(chuàng)面條件，徹底清創(chuàng)，清除壞死組織及死骨，為皮瓣的修復(fù)建立一個(gè)新鮮、血液循環(huán)豐富的基床，從而保證皮瓣手術(shù)成功［5］。最后，應(yīng)選擇合適的肌瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)［6］，因由于褥瘡創(chuàng)面大，創(chuàng)口深，難以自我修復(fù)，故傳統(tǒng)的清創(chuàng)縫合或者植皮手術(shù)常致治療失敗，而肌瓣血運(yùn)好，抗感染能力強(qiáng)，組織結(jié)構(gòu)完整，可充分填塞死腔。

目前臨床應(yīng)用的修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)褥瘡的肌瓣（肌皮瓣）較多的有臀大肌肌皮瓣、股薄肌肌瓣、股二頭肌瓣。臀大肌肌皮瓣由于受到旋轉(zhuǎn)角度的影響，而且其切口較大，術(shù)中出血較多，限制其廣泛應(yīng)用；股薄肌由于其肌腹較小，故不能充分填塞死腔；股二頭肌解剖位置相對(duì)靠外，需切取的肌瓣相對(duì)較長(zhǎng)，且切取肌瓣后對(duì)下肢屈曲功能有影響，故應(yīng)用具有局限性。應(yīng)用半腱肌肌瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)褥瘡既往報(bào)道較少，半腱肌起自坐骨結(jié)節(jié)，其主要供血血管來(lái)自股深動(dòng)脈第一穿支，該血管于坐骨結(jié)節(jié)下方8cm至股后，沿途發(fā)出肌支至半腱肌，主要入肌點(diǎn)在肌肉中點(diǎn)附近，切取半腱肌肌腹，保留其深部血管，而形成半腱肌肌瓣［7］。由于其與坐骨結(jié)節(jié)相連，位置固定，解剖相對(duì)容易，血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，切取后易于推進(jìn)填塞坐骨結(jié)節(jié)創(chuàng)面，是修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)褥瘡的良好材料。

應(yīng)用半腱肌肌瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)褥瘡時(shí)，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意：（1）由于坐骨結(jié)節(jié)褥瘡創(chuàng)面深、死腔大，故在設(shè)計(jì)肌瓣時(shí)預(yù)計(jì)切取的肌瓣要比創(chuàng)面大，使之能有效充分填塞創(chuàng)面，消滅死腔。本文3例術(shù)后切口愈合不良，可能與術(shù)中肌瓣切取不夠而不能充分填塞創(chuàng)面致殘留部分空腔，術(shù)后切口反復(fù)滲出有一定關(guān)系；（2）由于半腱肌與股二頭肌長(zhǎng)頭、半膜肌在近端共同起于坐骨結(jié)節(jié)，約在坐骨結(jié)節(jié)下8cm處分開(kāi)，故在切取肌瓣時(shí)，通常由遠(yuǎn)端向近端解剖，易于將肌肉分開(kāi)；（3）由于肌肉營(yíng)養(yǎng)血管由深面入肌，當(dāng)切取肌瓣時(shí)應(yīng)鈍性分離，注意勿損傷深面的穿支血管，分離應(yīng)在疏松的肌間隙進(jìn)行，避免暴力牽拉；（4）肌瓣應(yīng)完全填塞空腔縫合固定，避免殘留死腔；（5）術(shù)后患者常取俯臥位及側(cè)臥位，避免長(zhǎng)期壓迫。本文術(shù)后復(fù)發(fā)的2例，就是因?yàn)樽o(hù)理不當(dāng)，長(zhǎng)期壓迫致褥瘡再發(fā)。手術(shù)切口應(yīng)定期換藥，保持清潔，避免糞便污染［8］，如果創(chuàng)面靠近肛門(mén)，術(shù)后可暫禁食，予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

綜上所述，半腱肌肌瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，切取方便，成活率高，不易復(fù)發(fā)，是一種修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)難治性褥瘡的理想方法。

［1］候春林．褥瘡治療和預(yù)防．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社．1994：4

［2］韋建勛，梁斌，韋敏克．股二頭肌長(zhǎng)頭肌皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)褥7例．廣西醫(yī)學(xué)，2007，29（9）：1457

［3］婁寅，曹東升，謝娟，等．負(fù)壓封閉引流聯(lián)合臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骶尾部難治性褥瘡．安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1096

［4］田大為，劉娜，謝祥仁，等．封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合臀大肌皮瓣治療截癱后臀部難治性褥瘡．中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（21）：7004

［5］吳有榮，吳金偉，李喬，等．穿支動(dòng)脈皮瓣與臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部深度褥瘡的對(duì)照研究．中外醫(yī)學(xué)研究，2013，19（11）：55

［6］王俊霞，朱旭，吳學(xué)建．可灌洗負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合島狀臀大肌皮瓣修復(fù)Ⅳ度褥瘡．中華顯微外科雜志，2012，35（2）：148

［7］李林．股后肌（皮）瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)褥瘡．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14（18）：122

［8］Meaume S．Nursing considerations of bedsore dressings．Rev Infirm，2010，3（161）：23