胡秋霞 虞秀敏 張明燕

●護理園地

突發(fā)性群體氯氣中毒高壓氧治療護理體會

胡秋霞 虞秀敏 張明燕

氯氣是一種黃綠色，有強烈刺激性的氣體，吸入人體后可造成機體缺氧，多器官功能受損，氯氣中毒病情發(fā)展迅速，如治療不及時，護理不當，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，甚至導致患者死亡，高壓氧治療可迅速糾正機體的缺氧癥狀，有利于各器官的功能恢復，因效果顯著，已成為臨床上的首要搶救治療措施之一[1]。近年我院收治了85例急性氯氣中毒的患者，應用高壓氧治療結合護理取得了滿意效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012年4月住院并接受高壓氧治療的氯氣中毒患者共85例，其中男40例，女45例，年齡19～58歲，平均（39.87±10.28）歲。均為化工廠工人，符合急性氯氣中毒診斷標準[2]。臨床主要表現(xiàn)：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊、流淚、咽痛，危重者出現(xiàn)咳嗽、咳大量泡沫痰、胸悶、呼吸困難、昏迷等。本組患者接受治療時伴有肺水腫8例，其中行氣管切開1例，伴心力衰竭3例。

1.2 治療方法 入院后開設氯氣中毒?？撇》?，患者常規(guī)予床邊吸氧，依據(jù)病情予以解痙平喘、利尿、抗炎、改善酸堿平衡及支持治療，呼吸困難者用無創(chuàng)通氣呼吸機治療，病情危重者轉入重癥監(jiān)護病房，予呼吸機輔助呼吸。行高壓氧治療的患者生命體征平穩(wěn)，符合入艙標準，排除禁忌證后早期進行高壓氧治療。采用空氣加壓艙，治療壓力0.2MPa，加壓20～30min，吸純氧20min×3次，中間休息5min×2次，改吸艙內(nèi)空氣，減壓15～20min，1次/d，10次為1個療程，每周休息1d，療程根據(jù)病情而定，最長為2個療程。首次治療及危重患者由有陪艙經(jīng)驗的護士全程陪艙。

2 高壓氧治療的護理

2.1 入艙前常規(guī)護理 群體中毒時大批人員來院治療，根據(jù)病情制訂好科學有效的護理方案，合理安排入艙人員和治療時間，盡量滿足患者合理要求。全面評估患者健康狀況，排除入艙禁忌證。特別是危重患者，應與病房護士做好交接班，記錄注意事項，進艙前測量生命體征，觀察患者意識、瞳孔變化。伴肺水腫患者應聽診肺部啰音，心力衰竭患者應注意心率及心律情況。氣管切開術后48h入艙患者，出病房前盡量徹底吸盡痰液，保持氣道通暢，引流管應妥善固定并夾閉，防止引流液倒流。帶有氣囊的引流管，改以0.9%氯化鈉溶液充盈氣囊，避免加減壓時氣囊體積變化。鼻飼患者入艙前2h避免注入食物，防止食物反流引起誤吸。艙內(nèi)備好相應急救藥品，連接好吸痰裝置。做好安全檢查工作，做到安檢有序，忙而不亂。每次入艙前向患者反復強調(diào)防火重要性，嚴禁將火種、易燃、易爆物品帶入艙內(nèi)，昏迷患者要仔細檢查手心、腋下、腹股溝等隱蔽部位。另外一些精密電子設備，如手機、監(jiān)護儀等，高壓環(huán)境下會影響甚至損壞其性能，故不宜帶入[3]。隔層保溫杯減壓時因空氣膨脹，內(nèi)壓增大，易壓壞杯底，所以也不能帶入。

2.2 心理護理 實施個體化心理護理，并全程關注患者心理狀況。突發(fā)性群體氯氣中毒屬于突發(fā)事件，患者因起病突然，病情發(fā)展迅速，往往全身不適感明顯，心理壓力大，同時因為對高壓氧治療認識不足，加之空氣加壓艙的特殊外觀及密閉空間，治療過程中可能引起的不適等因素，患者往往存在著幽閉恐懼、焦慮、抑郁、疑慮等多種負性情緒，從而影響疾病治療。這關系到患者對高壓氧治療的信心，所以通過了解患者的心理狀態(tài)，進行有針對性的心理干預，可以解除患者各種思想顧慮，保證治療順利進行。

2.2.1 建立情緒檔案 設計心理護理評估單，對初治患者進行心理評估，并作好記錄，有助于護士因人施護。

2.2.2 護士陪同治療 所有患者首次治療時均安排有經(jīng)驗的護士全程陪艙，面對面進行講解和指導，增加患者安全感。對有幽閉恐懼傾向的患者，主要依靠心理干預，經(jīng)常詢問其主觀感受，及時給予心理疏導，緩解心理壓力[4]。

2.2.3 音樂安撫 穩(wěn)壓期間播放輕音樂，緩解患者異常情緒，協(xié)助高壓氧治療達到最佳效果。

2.3 健康教育 對患者實施全程健康教育，包括入艙前、艙內(nèi)治療時、出艙后，并延續(xù)到病房。內(nèi)容包括：高壓氧治療相關知識，防火要點，治療前準備，咽鼓管開啟方法，佩戴面罩及吸氧正確方法，通訊設備、滅火器使用，引流管正確放置和夾閉，飲食、治療中常見不良反應指導等。通過發(fā)放健康教育處方和科普手冊，結合講解、示范等方式，使患者對高壓氧治療有全面認識，并根據(jù)不同患者間的認知偏差進行針對性教育。

2.4 艙內(nèi)護理

2.4.1 加壓期護理 臥床患者宜側臥，可降低中耳氣壓傷的發(fā)病率，氣管切開患者采用平臥位，保持氣管套管位置正中，躁動者加強看護，必要時予以束縛，防止墜床。加壓過程緩慢勻速，昏迷患者需密切觀察面部表情及生命體征的變化，如出現(xiàn)皺眉、躁動、呻吟等情況時，應暫停加壓，可予呋麻滴鼻劑滴鼻、雙耳用手掌捂實后快速放開等方法，平衡鼓室內(nèi)外壓力。經(jīng)常詢問清醒患者感受，如有耳痛等不適，應暫停加壓或適當降低壓力，指導正確調(diào)壓動作，待耳痛緩解后再緩慢升壓。加壓階段艙內(nèi)溫度升高，患者會悶熱不適，應注意控制好艙溫。

2.4.2 穩(wěn)壓期護理 指導患者戴好面罩，緊貼口鼻部，正確吸氧。面罩型號應適宜，對于一些臉型凹陷、下巴短小的患者，普通的面罩不能完全貼緊面頰部，可以使用充氣加壓面罩，隨時注氣，避免吸入空氣，保證患者有效吸氧。通過觀察氧流量計，隨時糾正不良吸氧方式。對于氣管切開患者，將吸氧裝置三通閥通過氣管套管接頭連接氣管套管，可明顯減少氧氣溢出，注意調(diào)節(jié)好呼吸軟管位置，避免牽拉套管引起刺激，并定時濕化，做好氣道護理?；颊吆聿坑刑跌Q音時，使用艙內(nèi)負壓吸引器吸盡痰液，吸痰負壓不宜過大，以免損傷呼吸道黏膜。加強病情觀察，定時測量患者生命體征，肺水腫患者注意咳嗽、咳痰及肺部啰音情況，如咳大量泡沫痰，應及時清理呼吸道，防止痰液梗阻引起窒息。穩(wěn)壓期患者容易發(fā)生氧中毒，應密切注意患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)氧中毒的前驅癥狀，如患者有流涎、口角肌肉抽搐、煩躁，自訴感胸悶時，立即摘下面罩，改吸空氣，并及時報告醫(yī)生，進行相應處理。另外還需要做好常規(guī)護理，如定期通風換氣，保持艙內(nèi)空氣新鮮，氧濃度控制在23%以下等。

2.4.3 減壓期護理 吸氧結束開始減壓前，打開所有引流管，避免體液倒流和氣囊膨脹造成組織損傷。保持自然呼吸，嚴禁屏氣及劇烈咳嗽，肺水腫患者劇咳時暫停減壓，防止肺氣壓傷發(fā)生。減壓時艙溫降低，可適當打開熱空調(diào)，注意保暖，防止受涼，勿將身體裸露部分貼于艙壁上，以免引起局部皮膚減壓病。危重患者繼續(xù)加強生命體征觀察，肺水腫患者減壓時可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象[5]，應密切觀察呼吸、咳嗽、咳痰、肺部啰音情況，一旦發(fā)生立即停止減壓，遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松或呋塞米，延長減壓時間。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，由于減壓應激，患者無論是否患有高血壓或服用降壓藥，在減壓過程中血壓都可能升至最高，在這一時期應重視患者的血壓變化，尤其是有高血壓病史者，避免發(fā)生腦血管意外。

2.4.4 出艙后護理 護士應了解患者情況，主動詢問治療感受，如出現(xiàn)疲勞感，屬高壓環(huán)境下的正常反應。對高壓氧治療持懷疑態(tài)度的患者，應耐心做好解釋工作，鼓勵患者堅持完成治療。治療期間，囑患者注意休息，加強營養(yǎng)，多進食高蛋白、高維生素、高熱量飲食。對于耳部不適的患者，應分析原因，再次予以健康指導，次日治療時重點關注。對于危重患者及氣管切開患者，出艙后應再次測量生命體征，評估治療后病情變化，并妥善固定好引流管，護送患者至病房，與責任護士做好交接，告知注意事項。次日治療前護士應做好病房隨訪，提供合理的治療建議。

3 結果

治療10d后統(tǒng)一作臨床療效評定，85例患者中61例（71.76%）治愈（癥狀、體征消失，X線胸片恢復正常），21例（24.70%）好轉（癥狀明顯減輕，聽診呼吸音粗糙，X線胸片有肺紋理增粗），3例（3.53%）無效（癥狀、體征無明顯好轉，X線胸片仍有肺炎樣改變）。82例（96.47%）患者均順利連續(xù)完成了高壓氧治療，3例（3.53%）因病情加重轉上級醫(yī)院治療。本組所有患者均未發(fā)生肺氣壓傷、氧中毒、減壓病、肺部感染等并發(fā)癥，無一例發(fā)生窒息、吸入性肺炎、肺水腫反跳現(xiàn)象。3例患者首次治療后感耳部不適，五官科檢查提示鼓膜無充血，次日治療予重點關注和指導，耳部未再出現(xiàn)不適情況。

4 討論

實施個體化心理護理和全程健康教育，提高了患者治療依從性。突發(fā)性群體性氯氣中毒因事件突發(fā)，患者病情發(fā)展迅速，心理存在應激反應，所以及早給予心理干預，制定個體化心理護理方案，能夠有效緩解患者的心理壓力。本組1例女性患者首次入艙后，出現(xiàn)緊張、心慌、出冷汗等幽閉恐懼癥狀，經(jīng)陪艙護士及時給予心理疏導，同事與其保持對話后癥狀消失，次日治療時未再出現(xiàn)上述情況。實施全程健康教育可以使患者掌握各個治療階段的治療要求和相關知識、技能，治療過程中能及時應對不良反應，保證治療順利進行，提高了患者治療依從性[7]。本組3例患者首次治療后感耳部不適，經(jīng)五官科檢查，鼓膜無充血，分析原因主要與咽鼓管調(diào)壓動作欠正確有關，次日治療予重點關注和指導，耳部未再出現(xiàn)不適情況。本組所有患者均未發(fā)生肺氣壓傷、氧中毒、減壓病、肺部感染等并發(fā)癥。

對危重及氣管切開患者，治療前充分病情評估，可以對一些潛在危險因素做出預防處理，并根據(jù)患者實際情況制定護理措施，有計劃、有目的地進行艙內(nèi)護理干預[8]。實施全程陪艙護理，可以隨時觀察艙內(nèi)病情變化，對一些緊急情況如肺水腫患者咳大量泡沫痰時，能及時清理呼吸道，避免窒息發(fā)生，保證治療安全性、有效性。本組患者無一例發(fā)生窒息、吸入性肺炎、肺水腫反跳現(xiàn)象。

總之，對于突發(fā)性群體氯氣中毒患者，早期實施高壓氧治療，制定合理有效護理方案并精心做好每一個階段、每一個環(huán)節(jié)護理，始終將健康教育、心理護理、病情觀察落實在全程始末，重視個體化護理，是提高患者治愈率、減少病死率及致殘率的關鍵。

[1]胡秋霞．高壓氧治療85例急性氯氣中毒的臨床療效分析[J]．浙江醫(yī)學,2013,35(7):577-578．

[2]GB4866-1996,職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標準及處理原則[S]．北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,1996．

[3]王淑新,張劍．高壓氧治療前的健康教育方法[J]．實用護理雜志,2002,18 (3):67．

[4]李學文,王巖,薛文東,等．高氣壓環(huán)境中幽閉恐懼癥的臨床觀察[J]．中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志,2014,21(1):67-68．

[5]高春錦,楊捷云,翟曉輝．高壓氧醫(yī)學基礎與臨床[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:528．

[6] 張良,胡慧軍,楊晨,等．高壓氧治療對患者血壓及心率變化的影響[J]．中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志,2010,17(1):29-32．

[7] 鄭燕珍,毛雪萍,金慧君,等．全程健康教育在腦損傷患者首次高壓氧治療中的應用[J]．護理與康復,2014,13(3):289-291．

[8] 孫莉,于連榮,李志才,等．高壓氧艙內(nèi)昏迷患者常見并發(fā)癥的護理[J]．中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志,2012,19(4):249-250．

2014-03-11）

（本文編輯：胥昀）

312500 新昌縣人民醫(yī)院高壓氧科

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