郭孝龍 周江朝 程小兵

河南科技大學第一附屬醫(yī)院神經外科 洛陽 471000

顱內動脈瘤多為發(fā)生在顱內動脈管壁上的異常膨出，臨床并不少見，動脈瘤破裂出血的病死率和致殘率均較高。顯微外科手術仍是目前治療顱內動脈瘤較為理想的方案，但由于手術較為復雜，術后可發(fā)生腦血管痙攣等并發(fā)癥，嚴重影響預后。本研究對我院2009－09—2012－09收治的行顯微外科手術的100例顱內動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組100例患者均為我院2009－09—2012－09收治的顱內動脈瘤患者，男27例，女73例；年齡43～75歲，平均（57.4±6.2）歲；臨床均有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血表表現(xiàn)，突發(fā)頭痛、惡心、腦膜刺激征等，伴或不伴昏迷；術前按Hunt－Hess分級，Ⅰ級36例，Ⅱ級24例，Ⅲ級13例，Ⅳ級21例，Ⅴ級6例。

1.2動脈瘤部位及大小100例患者經數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）檢查后均確診，其中前交通動脈瘤31例，后交通動脈瘤頸內動脈瘤20例，脈絡膜前動脈瘤10例，大腦中動脈動脈瘤26例，大腦后動脈末端分叉部動脈瘤5例，小腦后下動脈瘤8例；100例患者中單發(fā)動脈瘤74例，2個以上多發(fā)動脈瘤26例，共137個動脈瘤；動脈瘤大小2～27mm，小型動脈瘤（＜5mm）49個，中型動脈瘤（5～10mm）63個，大型動脈瘤（11～25mm）24個，巨大型動脈瘤（＞25mm）1個。

1.3方法所有患者均行顯微外科手術，手術方法包括動脈瘤夾閉、包裹、孤立，有占位效應者實施動脈瘤夾閉后切除；根據(jù)術前Hunt－Hess分級、動脈瘤的部位等具體情況采取不同手術時機，對于Hunt－Hess分級Ⅰ～Ⅲ級者以早期手術為原則，在出血或就診72h內行手術治療，Hunt－Hess分級Ⅳ級、Ⅴ級患者出血后生命體征平穩(wěn)，無動脈血管痙攣，無腦疝征象，且不伴嚴重心肺疾病或其他重要器官衰竭，可耐受手術者實施早期手術，否則先行保守治療，待患者病情好轉后再實施手術；所有患者均采用氣管插管全身麻醉，控制性低壓下手術，根據(jù)動脈瘤區(qū)域分級確定手術入路，包括翼點入路、經額部縱裂入路、經顳下入路，顯微鏡下解剖，充分顯露動脈瘤，行夾閉、包裹或孤立；術中局部應用罌粟堿溶液沖洗腦池，清除血凝塊及血腫，以防止術后腦血管痙攣，術后根據(jù)病情常規(guī)抗感染，持續(xù)緩慢腰大池置管引流，給予液體或藥物防治癲癇、腦血管痙攣等并發(fā)癥。

1.4評估指標記錄手術成功率，腦血管痙攣發(fā)生率；術后3～6個月行CTA檢查，觀察并記錄動脈瘤殘余及復發(fā)情況；隨訪1～3a，采用格拉斯哥結果評分（GOS）判斷預后［1］，GOS評分5分為恢復良好，4分為輕殘或中殘，但生活可自理，3分為重殘或生活無法自理，2分為植物生存狀態(tài)，1分為死亡。

2 結果

本組100例患者中98例手術成功，順利出院，2例死亡，1例腦組織損傷過重，動脈瘤破裂造成腦組織膨出，手術治療無效死亡，1例術后第3天死亡，經證實死于腦血管痙攣。術后31例發(fā)生腦血管痙攣，經治療后26例癥狀明顯緩解。術后3～6個月復查，1例瘤頸殘余，其余均消失；隨訪1～3a，75例 恢 復 良 好 （75.0%），13 例 中 殘 （13.0%），6 例 重 殘（6.0%），2例植物生存（2.0%），2例死亡（2.0%）。

3 討論

顱內動脈瘤為臨床常見腦血管疾病之一，發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，疾病多發(fā)于40～60歲人群，女性發(fā)病率高于男性，從我院病例資料來看，男女比例發(fā)病率為1∶2.70。顱內動脈瘤為造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要因素，動脈瘤破裂的病死率、致殘率均較高，據(jù)有關資料顯示，顱內動脈瘤破裂患者約50%死亡，存活患者中僅20%～30%可恢復到中度及以上的程度。

顱內動脈瘤的病因目前尚未完全闡明，目前認為顱內動脈瘤的形成主要與先天動脈發(fā)育不良、腦動脈管壁中層有裂隙、胚胎血管殘留等先天性因素和動脈硬化、感染、創(chuàng)傷及腦動靜脈畸形、顱底異常血管網(wǎng)等后天性因素有關。動脈瘤破裂的誘發(fā)因素較多，憂慮、緊張、體力勞動、血壓突然升高等均可引起動脈瘤破裂出血，但多數(shù)情況下，出血往往無明顯誘因，出血前絕大多數(shù)患者無明顯癥狀體征，極少數(shù)患者因動脈瘤壓迫臨近腦組織或神經臨床可出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，據(jù)有關資料顯示，約85%患者在破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血后被發(fā)現(xiàn)，故臨床出血癥狀以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，我院100例患者影像學檢查即均存在蛛網(wǎng)膜下腔出血。

顱內動脈瘤治療以外科手術為主，目前的手術治療主要有顯微外科手術和血管內介入手術，前者主要是在顯微鏡下暴露動脈瘤瘤頸，實施動脈瘤夾閉或結扎、動脈瘤孤立或動脈瘤包裹，后者是將彈簧圈及其他輔助材料利用微導絲及導管送至動脈瘤瘤體內，通過填塞瘤體達到治療的目的，近年來隨著介入技術的發(fā)展，顱內動脈瘤血管內治療也得到較快發(fā)展，但從目前的研究及實踐來看，顯微外科手術在顱內動脈瘤的治療中仍發(fā)揮重要作用，多項臨床研究表明，其仍是動脈瘤治療中主要使用的治療方法，且效果確切。從我院本次治療結果來看，行顯微外科手術治療的100例患者術后3～6個月復查，僅1例瘤頸殘余，隨訪1～3a，75例患者恢復較好，占75%，僅2例死亡，患者近期療效及預后均較好。與同類研究結果基本一致［2－3］，表明在顱內動脈瘤治療中，顯微外科手術有較高的可靠性和徹底性，且有研究報道，顯微外科手術較血管內介入治療的手術費用也相對較低，更經濟，這一手術方法仍可作為顱內動脈瘤的首選方案。

顯微外科手術治療顱內動脈瘤主要是在顯微鏡下進行瘤頸夾閉，包括動脈瘤直接夾閉、包裹和孤立，我院本次治療中，137個動脈瘤中123個采用直接夾閉，9個動脈瘤孤立，5個動脈瘤包裹。動脈瘤瘤頸夾閉技術于1937年由Dandy首次應成功應用于顱內動脈瘤臨床治療中，自后該手術方法一直被認為是顱內動脈瘤治療的有效方法［4］，目前多數(shù)國內外研究者仍一致認為顯微外科手術行瘤頸夾閉為顱內動脈瘤，尤其是手術時間及難度均高于單發(fā)者的多發(fā)性顱內動脈瘤的理想治療方案［5－6］。應用顯微鏡行顱內動脈瘤瘤頸夾閉，立體視覺空間好，可較為清晰地分辨動脈瘤及其鄰近的血管、神經等結構，從不同角度觀察動脈瘤，確定解剖關系，減少因手術對腦組織的牽拉導致動脈瘤破裂［7－8］，且顯微鏡可通過視神經間隙、視神經－頸內動脈間隙等狹小的通道置入手術區(qū)，創(chuàng)傷小，可最大限度地降低腦實質損傷，降低術后致殘率，改善預后。動脈瘤夾閉后，還可利用顯微內鏡對動脈瘤夾的位置進行觀察，查看動脈瘤是否夾閉，有無漏夾或誤夾，根據(jù)觀察結果對動脈瘤夾進行調整，以降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率。

手術治療的時機是手術治療方案中需要考慮的一個重要問題，關于顱內動脈瘤的手術時機也一直是相關領域內關注的問題，目前一致認為對于Hunt－Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的患者實施早期手術，在出血或就診后72h內及早實施手術，以預防動脈瘤再破裂出血，防止腦血管痙攣。而對于Hunt－Hess分級Ⅳ、Ⅴ級的患者何時實施手術目前仍存在一定的爭議，有學者認為對于這一分級的患者應實施早期手術或超早期手術［9］，以清除顱內血腫，夾閉動脈瘤防止再出血。但在顱高壓狀態(tài)下實施顯微動脈瘤夾閉易對腦組織造成牽拉損傷，同時腦腫脹可增加手術難度，術中動脈瘤破裂可影響到周圍血管、神經組織等，不利于預后。王洪生等［10］主張，Hunt－Hess分級Ⅳ、Ⅴ級顱內動脈瘤患者除伴有較大顱內血腫需急診開顱者，其余均先給予非手術治療，待患者病情穩(wěn)定后，再行手術治療。我們通過臨床實踐認為，對于Hunt－Hess分級Ⅳ、Ⅴ級顱內動脈瘤患者，若出血后體征穩(wěn)定、無動脈血管痙攣、無腦疝征象，且不伴嚴重心、肺疾病或其他重要器官衰竭，可耐受手術者應實施早期手術，以免貽誤最佳手術手術時機，對于不具備以上條件的年齡偏大患者則主張先行降低顱內壓、防治腦血管痙攣等，待患者生命體征平穩(wěn)后再根據(jù)具體情況確定手術時間。

顯微外科手術治療顱內動脈瘤最為常見且嚴重的并發(fā)癥為腦血管痙攣，國外以往的研究發(fā)現(xiàn)，腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血導致高病死率的首要原因。黃國棟等［1］通過對影響顯微手術治療顱內動脈瘤預后的相關因素分析發(fā)現(xiàn)，腦血管痙攣是影響患者預后的獨立危險因素，發(fā)生腦血管痙攣的患者預后不良的危險度為未發(fā)生腦血管痙攣患者的7.706倍，為影響預后的獨立危險因素中最高的因素。目前對于腦血管痙攣發(fā)生的機制尚不明確，以往的研究認為蛛網(wǎng)膜下腔出血量及分布與腦血管痙攣的發(fā)生有密切的關系，唐健等［11］研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血是導致腦血管痙攣發(fā)生的重要因素，目前的研究結果認為，蛛網(wǎng)膜下腔出血凝塊中的紅細胞釋放出的氧合血紅蛋白在腦血管痙攣的發(fā)生中可能發(fā)揮了重要作用。因此，在手術過程中，應合理地應用罌粟堿對腦池進行沖洗，房正華等［12］研究認為，全程應用用鈣通道阻滯劑可較好地改善腦血管痙攣，從我們的實踐結果來看，給予鈣通道阻滯劑的效果較好，故認同此主張。術后給予升高血壓、血容量等防治腦血管痙攣的治療措施，以降低腦血管痙攣的發(fā)生率，對于發(fā)生腦血管痙攣的患者應積極給予相應的治療。

此外，為確保手術順利完成，對顱內動脈瘤患者實施顯微外科手術時，要求術中必須具備熟練的顯微操作技術，規(guī)范手術操作，熟悉蛛網(wǎng)膜與腦血管顯微解剖，注意手術操作過程中適當降低血壓，術前應根據(jù)具體情況制定相應的應急預案，術中發(fā)生動脈瘤破裂時應保持冷靜，采取相應的措施及時處理，不可盲目止血，以保證手術成功，提高手術療效，降低病死率和術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后，促進患者康復。

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