屈素清，欒 佐，李玉佳，楊 輝，汪兆艷，楊印祥

自體骨髓單個核細胞移植治療重度精神發(fā)育遲滯兒童臨床觀察

屈素清，欒 佐，李玉佳，楊 輝，汪兆艷，楊印祥

目的觀察自體骨髓單個核細胞(bonemarrow mononuclear cell，BM-MNC)移植治療重度精神發(fā)育遲滯(mental retardation，MR)兒童的臨床療效。方法海軍總醫(yī)院兒科自2011年1月—2012年3月收治的重度MR患兒40例(年齡2～14歲)，骨髓動員后進行BM-MNC分選，分別進行右側頸動脈穿刺1次及腰椎穿刺3次行BM-MNC移植。每次移植的BM-MNC細胞數為1×106/kg。每例患兒對其進行術前6個月及術后6個月自身對照觀察，采用家長隨訪量表，評估2個相同長度時間段內患兒智力、運動的發(fā)育狀態(tài)。同時對移植術后1、3、6個月及1年患兒的發(fā)育情況進行追蹤隨訪分析。結果40例中3例失訪，余37例完成評估隨訪。其中，術后有明顯進步19例，有效率為51.3%；患兒在術后3 d至1個月逐漸出現不同程度的變化，持續(xù)至術后6個月后無再進步病例。隨訪量表進步值術前6個月為(4.69±4.33)分，術后6個月為(16.04±12.54)分，進步幅度術后較術前明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結論自體BM-MNC移植安全可靠，能在短時間內改善重度MR患兒智力發(fā)育水平，移植及手術不良事件極其輕微。

精神發(fā)育遲滯；自體骨髓；單個核細胞；移植；兒童

前期我院開展并報道了神經干細胞(neural stem cells，NSCs)、間充質干細胞(mesenchymal stem cells，MSCs)治療難治性腦損傷所致精神發(fā)育遲滯(mental retardation，MR)、腦性癱瘓、自閉癥、中樞性視覺障礙等的臨床研究，均取得了一定的療效[1-6]。由于倫理、取材不便、培養(yǎng)等問題，使其臨床進一步應用受到限制。使用自體骨髓單個細胞(bonemarrow mononuclear cell，BM-MNC)因為沒有細胞排斥、沒有倫理學問題、不需要培養(yǎng)減少了污染和減少培養(yǎng)過程細胞死亡以及可以在可控制時間窗進行移植而受到臨床越來越多的重視[7]。為此，我院開展了自體BMMNC移植治療MR的臨床觀察，觀察其臨床效果及預后情況，進一步探索難治性中樞神經系統(tǒng)疾病新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 海軍總醫(yī)院兒科自2011年1月—2012年3月收治的重度MR患兒40例，在家長知情簽署手術同意書及醫(yī)院倫理委員會同意的前提下實施治療。4O例中男性24例、女性16例，年齡2～14歲。排除以下原因的智力低下患兒:遺傳代謝?。粡V泛性發(fā)育障礙患兒(如孤獨癥患兒、Rett綜合征、Asperger′s綜合征、非特殊性廣泛性發(fā)育障礙患兒)；近6個月內有癲癇發(fā)作患兒；合并嚴重影響智力測試的疾病(如嚴重視聽覺障礙或重度腦性癱瘓)。所有患兒都不進行康復訓練。

1.2 觀察指標 術前6個月、術畢、術后6個月行智力隨訪表測試。測試總分為228分，每項全部完成得2分，部分完成得1分，不能完成為0分。同時記錄術前、術后患兒一般情況變化，如睡眠、飲食、情緒、行為、驚厥等，但不參與評分。電話隨訪觀察術后1、3、6個月及1年患兒的發(fā)育情況。

1.3 療效評估方法及有效性判斷

1.3.1 療效評估方法 進行術前、術后自身對照，記錄術前6個月、術后6個月2個相同時間長度內患兒智力隨訪表得分進步值，對術后1、3、6個月及1年的發(fā)育情況進行追蹤隨訪分析。

1.3.2 移植有效性判斷 患兒臨床表現有明顯進步；家長認為較術前有明顯變化；智力隨訪表評分至少提高15分[3]。

1.4 細胞與移植

1.4.1 BM-MNC的獲取 術前3 d開始刺激因子每次5μg/kg骨髓動員，2/d，皮下注射。手術當日抽取骨髓1.5 mL/kg，送至實驗室，分選BM-MNC備用及凍存。所有患兒均完成骨髓抽取及BM-MNC分選。

1.4.2 移植 患兒取仰臥位，基礎麻醉下于第1周進行右側頸動脈穿刺及腰椎穿刺各1次行BM-MNC移植；第2、3周分別局麻下行腰椎穿刺各1次行BM-MNC移植。每次移植的BM-MNC細胞數為1×106/kg。

2 結果

40例完成移植手術，3例失訪，37例完成最后的評估隨訪。

2.1 臨床表現 4例在手術后第3天開始出現近期療效，表現為一般情況的好轉。如2例激惹、攻擊行為減少；1例術前頻繁嘔吐發(fā)作，術后次數逐漸減少至消失；2例原有入睡困難，術后入睡好，睡眠時間延長；有些兒童表現為多動好轉，較術前安靜。有進步患兒在術后1～6個月逐漸出現改善，2～3個月時最明顯，包括智力、語言、精細運動以及部分患兒表現伴隨運動障礙的改善。每個患兒的進步方面及進步程度均不相同，總的進步為智力方面，如對外界反應較前靈活、逗引反應改善、注意力較前集中、記憶力好轉、認知學習能力提高、應人和應物能力提高。語言方面:有患兒術后可以指示大小便，部分聽指令、對語言的理解較前好轉；說話增多，發(fā)音較前清晰。精細運動:患兒手精細功能改善，表現為手指能捏取，能交換玩具，開始扣扣子及穿鞋，用勺吃飯較前靈活。運動方面:表現步態(tài)協(xié)調性較術前好轉，開始自行上下樓，平衡能力好轉。移植6個月后無患兒出現繼續(xù)的臨床改善，追加隨訪至1年，未發(fā)現新增有效病例及原有效病例中療效繼續(xù)現象。

2.2 智力隨訪表得分

2.2.1 有效率 19例家長認為術后較術前有明顯進步，療效在1～6個月逐漸出現，2～3個月最明顯，智力隨訪表進步≥15分，總有效率為51.3%。

2.2.2 智力隨訪表評分 術前6個月患兒進步小，所有患兒進步均＜15(4.69±4.33)分。術后6個月智力隨訪表評分明顯高于術前6個月，其中進步分值＞40分3例、30～40分4例、20～29分5例、15～19分7例，其余＜15分；術后進步分值為(16.04±12.54)分，較術前評分明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(t＝5.204，P＜0.001)。

2.2.3 不良反應 ①術后1例出現低熱，體溫37.5℃以下，持續(xù)12 h恢復正常體溫；1例出現腰穿后背部疼痛哭鬧，2 d后緩解；無激惹，睡眠障礙病例；無嘔吐病例；無出血病例。②在完成隨訪的27例術前進行腦電圖檢查中，有8例因各種原因未進行腦電圖復查，其余19例均進行了腦電圖復查。術前4例腦電圖有棘波、尖波，臨床無發(fā)作患兒，術后2例腦電圖棘波、尖波消失，余2例棘波、尖波無改善，4例術后臨床均無發(fā)作；其余腦電圖均無明顯變化。

3 討論

MR是指在發(fā)育時期內，一般智力功能明顯低于同齡水平，同時伴有社會適應行為的缺陷，它是兒童神經系統(tǒng)疾病最常見的病癥。發(fā)育商數(developmental quotient，DQ)＜70分同時伴社會適應能力下降者可診斷為MR。MR分為4個等級:即輕度MR，55分≤DQ＜70分；中度MR，40分≤DQ＜55分；重度MR，25分＜DQ＜40分，極重度MR，DQ＜25分。一般認為輕度智力低下是可教育的；中度智力低下是可訓練的；重度及極重度患兒發(fā)育期智力、運動發(fā)育明顯落后，成年后生活不能自理，目前無有效治療手段，需終身監(jiān)護[8-9]。

BM-MNC在臨床的應用有較多報道，如BM-MNC治療急性腦卒中，多采用動脈輸注的方式，結果顯示BM-MNC移植能減輕遺留殘障的比例和程度，改善患者的生存質量，同時所有的治療都無不良事件及并發(fā)癥的報道，證明了BM-MNC治療的安全性及有效性[10-13]。在兒童也有相關報道，印度Sharma等[14]對71例兒童神經障礙和損傷患者，采用鞘內和肌內注射自體骨髓來源的BM-MNC，部分患兒肌肉萎縮得到改善，脊髓損傷患兒顯示出肌肉強度、排尿控制、痙攣狀態(tài)改善，腦性癱瘓、孤獨癥的患兒在肌張力和語言方面也都出現改善，未發(fā)現移植后的不良反應。在臨床觀察中，Barbosa da Fonseca等[12]使用99mTc標志BM-MNC，結果顯示單光子發(fā)射計算機斷層成像技術在2 h可見移植細胞即優(yōu)先聚集在損傷半球，表明動脈移植后BM-MNC能遷移至損傷區(qū)。同時，研究認為動脈的移植方式優(yōu)于其他方法，且認為立體定向會造成更大的損傷，而動脈較靜脈等其他方式更可能地彌散在損傷區(qū)，在靶點有更多的細胞數。證明動脈移植途徑可能是較好的移植途徑[13]。本研究選擇動脈輸注途徑也證明動脈移植后有部分MR患兒的智力語言及運動得到改善。

雖然本組患兒均為重度的智力障礙兒童，但隨著年齡的增長，部分兒童即使不進行移植治療還是有微小程度的進步。所以，為除外自身發(fā)育因素的影響，本研究采用了自身對照的觀察方法。研究采用的智力隨訪表是在多年觀察智力、運動發(fā)育落后患兒的基礎上，根據發(fā)育里程碑及各種智力量表制定。結果顯示術前6個月患兒智力隨訪表平均增長分值均＜15 (4.69±4.33)分；術后智力隨訪表平均增長分值較術前明顯增加，最大進步分值達42分，表明患兒短時間內出現21個功能項目的明顯進步，有效病例平均增加分值＞15分，即術后至少有7個功能項目有進步。但每例有效病例的進步程度及各功能區(qū)變化各不相同，但總的來說運動在治療前后進步不顯著。推測運動能力進步小可能與這些兒童運動除受智力影響外還受到肌力、肌張力的影響。本組患兒術后均未進行康復訓練，肌力、肌張力移植前后不可能在短時間內得到明顯改善，同時部分智力障礙患兒低級運動功能尚可，故短時間內變化不大，和NSCs及MSCs治療觀察到的臨床效果一樣。BM-MNC移植后臨床未發(fā)現移植有效病例的規(guī)律性，比如說何種損傷類型的兒童會出現哪些方面的改善。就個例而言，不同患兒進步也各不相同，特別是對約50%的患兒術后未顯示效果，其原因不明。但可以肯定的是，療效并非與疾病嚴重程度相關，推測與個體內在因素及遺傳有關。

目前，對BM-MNC移植發(fā)揮作用的機制還不明確，一些研究初步發(fā)現及推斷認為BM-MNC具有:①旁分泌功能，BM-MNC是通過分泌類似于睫狀神經營養(yǎng)因子、表皮細胞因子、成纖維細胞生長因子等營養(yǎng)因子而改善微環(huán)境；②通過刺激內源性干細胞及祖細胞的成熟來達到局部的修復；③刺激血管再生，提高腦的灌注、清除有毒代謝產物及改善缺氧；④有免疫調節(jié)作用，通過抑制白介素-1、腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ，上調白介素-10、轉化生長因子-β來平衡免疫系統(tǒng)減少神經損傷[15]。對BM-MNC能否分化為神經元、膠質細胞，起到替代的作用是有爭議的。有的研究認為BM-MNC是不太可能有分化及替代作用的，其發(fā)揮作用仍主要是因子效應[12]。在隨后1年的隨訪中未發(fā)現6個月后療效持續(xù)及新的有效病例出現，從這一方面也推斷BM-MNC移植發(fā)揮作用更多可能是因子作用而非細胞替代作用。

除以上療效，本組資料顯示了非常好的安全性。除1例低熱、1例腰穿后局部疼痛外，無顱內出血、激惹、嘔吐及驚厥等不良反應。

盡管BM-MNC移植治療MR取得了一定的療效，但細胞的作用仍然是階段性的改善，其改善的程度也是有限的，目前的治療方案并不會無止境的發(fā)揮作用，也不能改善患兒的最終預后。因此，探索合適的細胞移植療程以及如何保持療效的持續(xù)性，還需要進行更多的基礎和臨床研究。

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Clinical application of autologous bonemarrow mononuclear cell transp lantation in children with severemental retardation

QU Suqing，LUAN Zuo，LIYujia，YANG Hui，WANG Zhaoyan，YANG Yinxiang
(Department of Pediatrics，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of transplantation with autologous bonemarrow mononuclear cell(BM-MNC)in treatment of children with severe mental retardation (MR).MethodsFourty children with severe MR(2—14 years old)，admitted to our hospital from January 2011 to March 2012 were chosen.Autologusmononuclear cellswere isolated from mobilized bonemarrow，and then were transplanted(1×106/kg)by right carotid artery puncture(the first time)or lumbar puncture(three times)self-control observation on the mental and motor developments of these children in the same length of time periods was performed 6 months before and 6 months after the BM-MNC transplantation.Meanwhile，the improvements of each patient were followed up and analyzed by 1，3，6months and 1 year after the transplantation.ResultsThree patients failed to follow-up.The other 37 patientswere observed.Significant improvementwas noted in 19 patients after the transplantation with an effective rate of 51.3%.Gradually mental and motor improvements appeared in 19 patients at the 3rd day after the transplantation，and lasted ti1l the 6th month of transplantation.The average scores ofmental improvementwere(4.69±4.33)in 6months before transplantation，and(16.04±12.54)in 6 months after transplantation(P＜0.01).ConclusionBM-MNC transplantation can improve the intellectual development in a short time in children with severe MR. BM-MNC transplantation for severe MR is safe and effective in a short term.

Mental retardation；Autologous bone；Marrowmononuclear cell；Transplantation；Children

R748；R45

B

2095-3097(2014)06-0343-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2014.06.007

2014-10-19 本文編輯:徐海琴)

100048北京，海軍總醫(yī)院兒科(屈素清，欒 佐，李玉佳，楊 輝，汪兆艷，楊印祥)

欒 佐，E-mail:luanzuo＠aliyun.com