余澤輝，庫雯靜，田 磊

常用影像學方法在乳腺癌診斷中的應用價值

余澤輝，庫雯靜，田 磊

乳腺癌是危害女性健康的常見惡性腫瘤。隨著現(xiàn)代影像技術的發(fā)展，超聲波診斷已作為乳腺癌的首選方法。鉬靶攝影是乳腺癌的基本篩查手段之一，近紅外線掃描是乳腺癌基層普查的一種補充，CT、MRI進一步提高了乳腺癌的診斷率，多種影像檢查手段已用于乳腺癌的篩查、診斷及治療隨訪，因而綜合應用影像學檢查方法是乳腺癌影像診斷的主要發(fā)展趨勢。通過系統(tǒng)分析乳腺癌的常用影像學檢查及其特點，為臨床醫(yī)師選擇正確的乳腺癌輔助檢查手段提供參考。

乳腺癌；近紅外線掃描；乳腺鉬靶攝影；超聲波診斷；計算機斷層掃描；磁共振成像

近年來我國乳腺癌的發(fā)病率已居女性惡性腫瘤的首位，且發(fā)病人群漸趨年輕化，嚴重危害婦女的健康。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是降低乳腺癌病死率、改善預后的關鍵。醫(yī)學影像學對乳腺癌的檢出和診斷具有重要價值。目前，乳腺影像學檢查方法種類繁多，常用檢查方法包括近紅外線掃描、乳腺鉬靶攝影(鉬靶)、超聲(彩色多普勒超聲)、CT、MRI，每種檢查方法各有所長。作者旨在分析臨床上診斷乳腺癌的常用影像學方法，為臨床醫(yī)師選擇正確的輔助檢查手段提供參考。

1 近紅外線掃描

1.1 成像原理 乳腺腺體組織密度和血紅蛋白含量對紅外光十分敏感，當腺體組織發(fā)生病變時，其組織代謝增強，血紅蛋白成分增多。近紅外線檢查法即通過紅外線發(fā)射器發(fā)射的紅外線穿透乳腺組織，經(jīng)高靈敏度的紅外攝像機收集穿透后的光學信號，經(jīng)計算機處理后成為圖像[1-2]。

1.2 乳腺癌的成像特點 乳腺癌可顯示為邊緣模糊、密度不均的暗色吸光團，病灶周邊可見增多、扭曲、中斷的血管影，根據(jù)病變組織陰影的灰度、大小、形狀、位置、血管走向及邊界印象，可發(fā)現(xiàn)、鑒別和檢查乳腺惡性腫瘤、增生、乳腺炎、囊腫等各種乳腺疾病。1.3 優(yōu)點 近紅外線掃描具有簡便、經(jīng)濟的優(yōu)勢，可以清楚顯示乳腺血管影，其靈敏度高、漏診率低。其與超聲及細胞學檢查的診斷符合率可達90.7%[3]。在基層醫(yī)療保健機構中，可作為無癥狀人群乳腺癌初查手段。

1.4 缺點 近紅外線掃描假陽性率較高[4]，檢出率相對較低，對深部病灶及微小病灶不易發(fā)現(xiàn)，對一些乳腺邊緣、根部及下部病變可能造成漏診。

2 鉬靶攝影診斷

2.1 成像原理 利用軟X線對乳腺組織進行投照，經(jīng)過膠片進行感光，經(jīng)過顯影、定影程序進行成像[5]。2.2 乳腺癌的鉬靶表現(xiàn)

2.2.1 直接征像 腫塊或結節(jié)性病變，腫塊影邊緣呈毛刺或成簇狀微小鈣化是乳腺癌的主要征像，而且毛刺狀腫塊、細微簇狀鈣化是乳腺惡性腫瘤的特異性X線表現(xiàn)。乳腺癌的鈣化發(fā)生率相當高，65%～85%在病理上可見到鈣化[6]。

2.2.2 間接征像 導管不規(guī)則增粗、血管的不規(guī)則增粗增多、乳頭內陷、皮膚增厚、酒窩征、漏斗征、牛角征、彗尾征等。

2.3 優(yōu)點 乳腺鉬靶攝影術簡單、費用低、診斷標準完備，是首選的影像學檢查方法之一，特別對早期乳腺癌微細鈣化成像清晰、特征突出，也是公認的檢測早期乳腺癌的有效手段[7]；尤其適用于中老年患者，乳腺內脂肪多，腺體已部分退化，在鉬靶片上對比良好顯示清晰，可準確立體定位。2009年11月美國預防服務工作組發(fā)布的《乳腺癌篩查推薦意見》中，將以往40～49歲婦女進行每1～2年1次的乳腺X線鉬靶常規(guī)篩查改為50歲以上，每2年1次[8]。2.4 缺點 有射線，短期內重復檢查受限，不宜常規(guī)用于35歲以下的年輕女性體檢，圖像主要反映病灶外部輪廓，對內部結構顯示欠佳為重疊圖像，部分病灶易被附近腺體組織掩蓋，對腺體豐富的乳腺準確性不高[9-11]。

3 彩色多普勒超聲診斷

3.1 成像原理 超聲射入體內，將經(jīng)過不同聲阻抗和不同衰減特性的器官與組織，從而產(chǎn)生不同的反射與衰減。這種不同的反射與衰減是構成超聲圖像的基礎。將接收到的回聲，根據(jù)回聲強弱，用明暗不同的光點依次顯示在影屏上，則可顯出人體的斷面超聲圖像。新生血管的形成是腫瘤細胞生長與轉移的重要途徑[12]，超聲多普勒效應即利用運動紅細胞對入射超聲產(chǎn)生的頻移或差頻，可進行血流信號的探測[13]。彩色多普勒血流成像原理以脈沖波多普勒技術為基礎，用運動目標顯示器、自相關函數(shù)計算、數(shù)字掃描轉換、彩色編碼等技術達到對血流的彩色顯像[14-15]。

3.2 乳腺癌的聲像圖表現(xiàn) 腫塊邊界不清，形態(tài)不整，呈鋸齒狀或蟹足狀；腫塊內部回聲不均，多呈實性衰減暗區(qū)，后方回聲亦呈衰減暗區(qū)；腫塊內部可見微小鈣化，前后徑常大于橫徑；腫塊內有穿入型血管，血流信號增多，阻力指數(shù)(resistance index，RI)≥0.70；可伴有腋窩淋巴結腫大:淋巴結的短徑和長徑比值＞1。

臨床上，B超醫(yī)生可依據(jù)乳腺超聲影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system ultrasonography，BI-RADS-US)分類標準[16]對乳腺腫瘤超聲表現(xiàn)進行描述，評估分類標準，對腫瘤診斷作出相應評估分類。未完成評估分類者均歸為0類，則需要其他影像學檢查。完成評估者最終分類:1類為陰性，超聲未見異常；2類為良性，無惡性征象；3類為可能良性，建議短期隨訪，惡性風險率＜2%；4類為可疑惡性，應考慮活檢，惡性風險3%～94%；5類為高度可疑惡性，即超聲發(fā)現(xiàn)的異常病變判為此類具有95%或更高的惡性可能性，要立刻考慮具體治療方案；6類為活檢證實的惡性，可結合多普勒血流檢查測量收縮期最高峰速(peak sysytolic velocity，PSV)≥12 cm/s，以及RI≥0.7重新進行BI-RADS-US評估分類[17-18]。腫瘤多發(fā)者以病灶分類最高者為最終分類級別。PSV和RI是彩色多普勒超聲檢查中常用的血流動力學指標，由于乳腺癌是典型的血管依賴性病變，2項指標的檢測結合BI-RADS-US分類可提高乳腺惡性腫瘤的診斷敏感性，有助于乳腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷[19]。

3.3 優(yōu)點 超聲可以方便地在不同方位獲取乳房影像，顯示乳腺內部層次及細微結構，又可以直觀地從體表劃分出乳腺的4個象限。因此，乳腺內的病灶，可以從超聲顯像加以定位。對X線不能看清內部情況的致密乳腺，超聲可以幫助排除腫瘤，尤其是囊腫成像方面特別優(yōu)越，可區(qū)分有惡性可能的實體或良性的囊腫，且經(jīng)濟、簡便、無痛苦、無損傷，是目前診斷乳腺癌的首選方法[20]。

3.4 缺點 超聲檢查可以觀察到結節(jié)內大的鈣化點，但不能使微鈣化點顯像，而微細鈣的沉積往往是乳腺癌的第一指征。同時，BI-RADS-US分類評估仍存在一定主觀性，檢查者個人的經(jīng)驗和技術水平對結果的判定有一定影響。據(jù)報道彩色多普勒超聲診斷乳腺癌的敏感性為69%～100%、特異性為59%～100%，差異較大[21]。故應聯(lián)合鉬靶、MRI、穿刺活檢病理等其他檢查提高乳腺惡性腫瘤的診斷率。

4 CT

4.1 成像原理 X線管發(fā)出的X線束對所選層面從多個方向進行掃描，探測器接收、測定透過的X線量，經(jīng)模/數(shù)轉換器轉換成數(shù)字，轉入計算機儲存和計算，得到該層面各單位容積的X線吸收值，經(jīng)數(shù)/模轉換器在陰極射線管影屏上轉成CT圖像。臨床上將此圖像再攝于膠片上。

4.2 乳腺癌的CT表現(xiàn) 腫塊型表現(xiàn)為圓形、卵圓型或不規(guī)則形，病灶邊緣清楚或模糊，大多數(shù)可見分葉或者毛刺樣邊緣。平掃密度一般與腺體組織相似，增強掃描CT值明顯增加，腫塊鈣化容易檢出。浸潤型乳腺癌表現(xiàn)為乳腺內局限性片狀稍高致密影，邊界不清，可見細長蜘蛛足樣改變，易與皮膚、胸壁粘連，牽拉皮膚、乳頭內陷。

4.3 優(yōu)點 橫斷面薄層掃描，沒有重疊干擾，能發(fā)現(xiàn)致密型乳腺中的病灶，能可靠鑒別實性、囊性、脂肪腫塊，準確顯示病灶的形態(tài)、大小、邊緣及部位，易于發(fā)現(xiàn)近胸壁的乳腺腫塊及了解腫塊對皮膚、胸壁的浸潤程度，同時評價腋窩、縱隔、內乳淋巴結受累情況，對乳腺癌的術前分期及選擇最適當?shù)闹委煼桨柑峁┛煽恳罁?jù)。CT具有分辨率高，組織結構顯示清晰，明確病灶及其周圍的解剖結構，對鉬靶攝影及紅外線掃描不能明確診斷或可疑病變者，CT掃描能作出較正確的診斷及鑒別診斷。CT成像定位為進一步的補充檢查手段，對缺乏影像特征的微小病灶可定位、定性，文獻顯示CT可發(fā)現(xiàn)直徑2 mm的病灶[22]。另外，CT在顯示高位、深部的淋巴結轉移方面優(yōu)于其他檢測方法，對包膜外淋巴結浸潤的顯示更為明確[23]。

4.4 缺點 除價格昂貴及需使用碘造影劑外，CT檢查的致命缺點為X線輻射劑量大，更何況螺旋CT的動態(tài)掃描需4期掃描，故CT檢查僅作為X線攝影的補充檢查方法[24]。

5 MRI

5.1 成像原理 MRI或MRI聯(lián)合應用磁能和常規(guī)的無線電波，以生成體內器官的影像。MRI通過轉換磁場和無線電波，可以從任一方向實現(xiàn)任何平面的視圖。每個MRI的全部檢查一般由2～6個序列組成，每一序列持續(xù)2～15min。一個“MRI序列”即為一次數(shù)據(jù)的采集，產(chǎn)生一特殊的影像方位和特殊類型的影像表觀或“對比度”。檢查時，隨著無線電(射頻)信號的開關，被體內不同原子吸收的能量從體內發(fā)出回波或反射波。這些回波被MRI掃描機連續(xù)測量。數(shù)字計算機將這些回波重構成乳房影像。5.2 乳腺癌的MRI影像學表現(xiàn) 形態(tài)學征像:形態(tài)不規(guī)則呈星芒狀或蟹足狀，邊緣毛刺狀，腫瘤內部信號混雜，邊界模糊[25]。動態(tài)增強掃描:強化早期病灶邊緣較中心部位更快且顯著，呈向心樣強化，而后快速減低即快進快出類型，這是因為惡性病變邊緣區(qū)微血管密度高于中央?yún)^(qū)[26]，從而在MRI呈現(xiàn)快速而持久的強化現(xiàn)象[27]。乳腺磁共振頻譜分析是通過檢測乳腺病變內物質質量分數(shù)的差異，描述病變的特征，增進對乳腺病變尤其是乳腺癌生化物質質量分數(shù)方面的再認識，實現(xiàn)乳腺疾病的影像診斷由單一的形態(tài)學描述向功能性檢測的轉變，提高對乳腺疾病的確診率[28-29]。目前，磁共振頻譜分析技術是唯一能檢測體內生化代謝的無創(chuàng)性檢查手段。Stanwell等[30]認為，根據(jù)氫質子磁共振波譜分析3.20×10－6處復合膽堿峰診斷乳腺病變的敏感性為80%、特異性為86%。

5.3 優(yōu)點 動態(tài)增強MRI檢查對乳腺癌的診斷有較高的敏感性和準確性，乳房MRI可以相當有效地對很難在乳房X線照片拍攝下來的某些類型的腫瘤進行精確的定位和識別[30]，并可評估保留乳房治療的效果，鑒別多灶性癌和多中心癌、手術瘢痕和腫瘤復發(fā)灶以及診斷假體置入后乳腺癌等。因此，MRI對乳腺癌的分期，確定最適宜的治療方法，以及乳腺癌治療后的追蹤隨訪都很有意義[31]。另外，MRI檢查沒有疼痛，也不會受到X線的輻射。

5.4 缺點 價格昂貴，效價比較低，有造影劑過敏的患者不適合應用。也有研究報道，單獨使用MRI診斷乳腺鈣化灶的特異性較低，要同時配合X線、超聲，但隨著目前磁共振設備和磁共振醫(yī)師對乳腺癌MRI動態(tài)增強影像特征的認識和經(jīng)驗的增加，MRI對乳腺癌的診斷準確率也逐年增加[32]。

綜上所述，乳腺癌早期診斷的各種檢查手段均為目前行之有效的檢查方法，臨床應以有效診斷為原則，以經(jīng)濟、簡便為前提，以準確、無創(chuàng)為目標，合理應用，優(yōu)化選擇。每種檢查方法從不同方面反映病灶情況，都有其各自的優(yōu)勢與不足，只有全面了解各種技術，才能根據(jù)臨床情況，恰當?shù)剡x擇各種或數(shù)種方法結合的檢查方法，相互參考得出較為準確的診斷結論。相對來說，近紅外線掃描只作為無癥狀人群的乳腺普查，是檢測乳腺癌的一種補充手段。超聲具有簡便、無創(chuàng)、準確率高，是診斷乳腺癌的首選方法。鉬靶和超聲聯(lián)合應用，被認為是最佳的黃金組合，可以提高乳腺癌早期診斷的準確性，而且又可以作為普查之用。超聲、鉬靶、MRI三者的結合診斷靈敏度、特異度及準確度最高，分別為99.4%、95.3%和97.0%，可以對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、確診及制定治療計劃具有重要價值。臨床醫(yī)師和影像醫(yī)師在各種影像技術向臨床診斷的轉化過程中，應當結合患者個體化需要，謹慎選擇檢查手段，提高檢查效價比，減輕患者負擔。

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The applied value of routine clinical imaging methods in diagnosis of breast cancer

YU Zehui1，KUWenjing2，TIAN Lei3
(1.Department of Diagostic Ultrasound，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Second Clinical Medical College of Southern Medical University，Guangzhou Guangdong 510280，China；3.Department of General Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Breast cancer is a common malignant tumor in clinic，which is harm to the health of women.With the development of themodern imaging technologies，ultrasonography has been the preferred imaging modality used in diagnosing.X-ray mammography(MG)is the basic means for the screening of breast cancer，and near infrared spectroscopy(NIRS)is complementary to basiclevel general survey of breast cancer，meanwhile computed tomography(CT)and magnetic resonance imaging(MRI)have further improved in the detection of breast cancer.In conclusion，varies imaging methods，currently，have been used in the breastmalignant tumors′screening，diagnosis，clinical treatment and follow-up.The combination of differentmodalities，therefore，will be prevailing in breast cancer early diagnosis.This review gives a systematie review of the commonly used imaging examination of breast cancer and its characteristics，providing auxiliary examination reference for clinicians to select themost appropriatemethods.

Breast cancer；Near infrared spectroscopy(NIRS)；Mammography；Ultrasonic diagnosis；Computed tomography(CT)；Magnetic resonance imaging(MRI)

R445

A

2095-3097(2014)06-0368-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2014.06.013

2014-07-04 本文編輯:張在文)

海軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育基金(CX201207)

100048北京，海軍總醫(yī)院超聲診斷科(余澤輝)，普通外科(田 磊)；510280廣東 廣州，南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院(庫雯靜)