苑 欣，哈 斯，張小杉，吳曉萍

·技術(shù)與方法·

糖尿病視網(wǎng)膜病變輔助檢查現(xiàn)狀

苑 欣，哈 斯，張小杉，吳曉萍

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最嚴(yán)重的微血管慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，早期明確診斷至關(guān)重要。通過(guò)閱讀大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)目前糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谠\斷現(xiàn)狀作一綜述。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；輔助檢查；早期診斷

目前全球糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)患者約9 300萬(wàn)，其中增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者約1 700萬(wàn)，糖尿病性黃斑水腫患者約2 100萬(wàn)，威脅視力的DR患者約2 800萬(wàn)[1]。DR屬于糖尿病(diabetesmellitus，DM)引起的微血管病變，是DM代謝紊亂和內(nèi)分泌系統(tǒng)與血液系統(tǒng)損害在視網(wǎng)膜上的綜合反映，其發(fā)病率隨DM病程的發(fā)展而增高，是導(dǎo)致視力喪失的主要原因[2]。作者對(duì)目前DR的輔助診斷現(xiàn)狀綜述如下。

1 DR國(guó)內(nèi)分期標(biāo)準(zhǔn)

1984 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼底病組制定糖尿病視網(wǎng)膜病變分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)眼底病變，將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為2型即非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)及PDR共6期，從Ⅰ～Ⅵ期病情逐漸加重。Ⅰ期視網(wǎng)膜有微血管瘤或合并有小出血點(diǎn)；Ⅱ期視網(wǎng)膜有黃白色“硬性滲出”或合并有出血斑；Ⅲ期視網(wǎng)膜有灰白色軟性滲出或合并Ⅰ期或Ⅱ期病變；Ⅳ期視網(wǎng)膜有新生血管或合并玻璃體出血；Ⅴ期視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖；Ⅵ期視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖并引起視網(wǎng)膜脫離。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期為非增殖期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期為增殖期。

2 DR診斷輔助檢查

2.1 單視野免散瞳數(shù)碼眼底照相 在暗室使用免散瞳數(shù)碼眼底照相機(jī)，拍攝一張以黃斑為中心一定角度的單視野眼底后極部數(shù)碼彩色照片。李彬彬等[3]研究認(rèn)為，單視野免散瞳數(shù)碼眼底照相省時(shí)、資料容易保存、可以資源共享，便于非眼科專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行讀片診斷、增加患者治療的依從性，但是如屈光間質(zhì)混濁、瞳孔太小時(shí)無(wú)法獲得清晰的眼底照片。2.2 熒光素眼底血管造影檢查 散瞳后，先進(jìn)行熒光素鈉過(guò)敏試驗(yàn)，無(wú)過(guò)敏者，用一定劑量熒光素鈉注入肘靜脈，從注射完畢后開(kāi)始計(jì)時(shí)，連續(xù)拍攝，選擇一眼為主照眼，連續(xù)交替雙眼拍攝，見(jiàn)到靜脈全充盈1 min后改為間斷拍攝。按照后極部、顳下、顳側(cè)、顳上、上方、鼻上、鼻側(cè)、鼻下、下方順序拍攝眼底后極部和周邊部視網(wǎng)膜。

胡慶華等[4]對(duì)231例糖尿病患者的檢查結(jié)果研究顯示，熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查的診斷率顯著高于眼底照相(fundus photography，F(xiàn)P)，表明FFA比FP具有更高的DR診斷價(jià)值。當(dāng)FP提示有病變時(shí)，F(xiàn)FA則顯現(xiàn)出已是較重的眼底改變，甚至在FP未提示有眼底病變時(shí)，F(xiàn)FA都可以顯示出早期改變，表明FFA能顯示出眼底鏡觀察不到的早期病變；并準(zhǔn)確區(qū)分是出血點(diǎn)還是微血管瘤，可清晰地顯現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)及視網(wǎng)膜新生血管，提示病程進(jìn)入增殖期，判斷糖尿病性黃斑水腫的分期、屬性，并根據(jù)黃斑受損的程度及范圍判斷視力受損程度及預(yù)后。

2.3 頻域光學(xué)相干斷層掃描 光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)通過(guò)測(cè)量視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層的厚度來(lái)反映視網(wǎng)膜功能變化，是可以精確測(cè)定中心凹及9個(gè)區(qū)域視網(wǎng)膜平均厚度，通過(guò)計(jì)算機(jī)整合數(shù)據(jù)，提供可信的重復(fù)性較高的數(shù)據(jù)[5]。OCT采用內(nèi)固視，線性掃描，通過(guò)中心凹0°、30°、60°、90°、120°、150°放射線掃描，攝取清晰且連續(xù)的視網(wǎng)膜圖像并保存，采用視網(wǎng)膜厚度測(cè)量及視網(wǎng)膜地形圖分析程序，讀取并記錄數(shù)據(jù)。

不同學(xué)者通過(guò)該項(xiàng)檢查對(duì)DR患者視網(wǎng)膜厚度變化進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果不盡相同。羅潔等[6]研究表明，隨著DR分期的升級(jí)，黃斑部A1～A9區(qū)視網(wǎng)膜厚度、平均視網(wǎng)膜厚度及黃斑部總體積也增加；糖尿病不伴DR(non-diabetic retinopathy，NDR)、NPDR、PDR組黃斑部A1～A9區(qū)視網(wǎng)膜厚度、平均視網(wǎng)膜厚度及黃斑部總體積兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明上述指標(biāo)隨DR病變的嚴(yán)重程度加深而增加，糖尿病黃斑部病變與DR分期相關(guān)。裴存文等[7]研究表明，NDR組與正常組比較，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度在A7區(qū)的明顯變厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而A9區(qū)的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度在DR的早期階段較正常組變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這種差異并不能用血管通透性來(lái)解釋，還有待于進(jìn)一步研究。但隨著DR的加重，NPDR組A9區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度則較NDR組變厚，與病情加重、局部毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)和視網(wǎng)膜變厚有關(guān)。在NPDR組與正常組比較中，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度在A1～A3、A6～A9區(qū)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 彩色多普勒血流成像 利用彩色多普勒超聲診斷儀高頻線陣探頭，患者取仰臥位，雙眼自然閉合，平視前方，探頭輕置于眼瞼上，水平軸位掃查，沿視神經(jīng)找到各檢測(cè)血管并用頻譜多普勒記錄各血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

彩色多普勒血流成像檢測(cè)眼球后血管包括視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(central retinal artery，CRA)，視網(wǎng)膜中央靜脈(central retinal vein，CRV)，眼動(dòng)脈(ophthalmic artery，OA)，睫狀后短動(dòng)脈(short posterior ciliary artery，SPCA)等。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括:①收縮期峰值速度(peak systolic velocity，PSV)，反映血管充盈度和血流供應(yīng)的強(qiáng)度，靜脈常用Vmax表示；②舒張末期速度(end diastolic velocity，EDV)，反映遠(yuǎn)段組織的血流灌注狀況，靜脈常用Vmin表示；③阻力指數(shù)(resistive index，RI)，RI＝(PSV－EDV)/PSV，RI反映遠(yuǎn)段血管阻力；④搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)，PI＝2(PSV－EDV)/(PSV＋EDV)，PI反映血管阻力；⑤PSV/EDV，反映血管的順應(yīng)性。

陳煒等[8]研究的DR患者，NDR組、NPDR組和PDR組與正常組在大腦后動(dòng)脈血流參數(shù)上均存在顯著差異，PDR組的PSV、EVD最低，RI最高，說(shuō)明在病變之前視網(wǎng)膜已經(jīng)出現(xiàn)供血不足。Feke等[9]研究表明，DM患者SPCA的PSV、EDV低于正常組，其PI、RI均較正常組增高；此外，常規(guī)眼底鏡檢查糖尿病眼底未有血管改變的，PI、RI也明顯增加，表明血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)缬谘鄣诅R下改變。蘭海鷹等[10]研究顯示，OA在NDR組與對(duì)照組之間PSV、EDV、PI、RI指標(biāo)因素上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OA的PSV、EDV值從NDR期到NPDR期再到PDR期是逐步下降的；隨著DR病程的進(jìn)展，由NPDR期發(fā)展至PDR期時(shí)，CRA血管管徑逐步變細(xì)，低灌注缺氧狀態(tài)漸進(jìn)加重，血流動(dòng)力學(xué)呈現(xiàn)一種遞進(jìn)改變，即PSV逐級(jí)降低、RI值逐級(jí)增高，血管管徑的狹窄最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜血流灌注不良引起的缺血缺氧可促進(jìn)新生血管形成。有些學(xué)者[11-12]研究結(jié)果顯示，DR組與正常對(duì)照組相比，CRA的PSV減低、RI增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。目前，彩色多普勒超聲已廣泛應(yīng)用于DR患者眼部血管血流的檢測(cè)中，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在視網(wǎng)膜出現(xiàn)病理性改變以前，已經(jīng)存在血流動(dòng)力學(xué)和頻譜形態(tài)的改變。

2.5 多焦視網(wǎng)膜電圖 多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mf-ERG)對(duì)DR的研究以往主要集中在微血管病變方面[13]。近年研究發(fā)現(xiàn)，DR也存在神經(jīng)變性[14-15]，并且神經(jīng)功能異常往往發(fā)生在視網(wǎng)膜微血管病變之前[16]。m f-ERG作為一種視網(wǎng)膜電圖技術(shù)，可以同時(shí)刺激視網(wǎng)膜以黃斑中心凹為中心的多個(gè)部位，并采集信號(hào)，用地圖形式描繪視網(wǎng)膜內(nèi)層及外層功能情況[17-18]。莊華和徐國(guó)興[19]對(duì)不同分期的NPDR患者研究顯示，DRⅢ期較DRⅡ期P1波反應(yīng)密度在環(huán)1、2、3顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明隨著DR加重，黃斑中央?yún)^(qū)功能下降最為明顯。DRⅡ、Ⅲ期較正常組環(huán)1、2、3、4、5均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明DR在出現(xiàn)軟性滲出后，視網(wǎng)膜功能進(jìn)一步下降。周雅麗等[20]對(duì)PDR患者研究結(jié)果顯示，PDR患者組mf-ERG 1～5環(huán)的反應(yīng)密度均低于正常對(duì)照組，且有顯著性差異，N1波潛伏期在4環(huán)、P1波潛伏期在2～5環(huán)與正常對(duì)照組相比顯著延長(zhǎng)；糖尿病所致的黃斑水腫，其局部ERG反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)明顯的潛伏期延長(zhǎng)和振幅降低。表明mf-ERG能夠從功能學(xué)上更敏感地反應(yīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的變化。我們認(rèn)為mf-ERG可作為DR早期的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.6 背向散射積分成像 背向散射積分(integrated backscatter，IBS)是超聲組織定征的一種參數(shù)，超聲組織定征就是應(yīng)用IBS量化組織聲學(xué)特征，從而評(píng)價(jià)與分析組織病理變化的類型和程度。將超聲診斷儀調(diào)制聲學(xué)密度-IBS狀態(tài)，即可對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行檢測(cè)并圖像處理，得出IBS值及IBS%。

劉聰?shù)萚21]對(duì)160例DR患者研究表明，隨著糖尿病患者視網(wǎng)膜病變程度的加重，IBS值增加，IBS%增加。糖尿病視網(wǎng)膜微循環(huán)的病變，改變了視網(wǎng)膜的散射特性，這是IBS值增高的病理基礎(chǔ)，隨著視網(wǎng)膜病變程度加重，IBS值及IBS%隨之增高。IBS技術(shù)在多普勒半定量判斷糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)字化的分析，為臨床早期診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變提供了一種新的技術(shù)手段。

2.7 MRI 視網(wǎng)膜是人體內(nèi)代謝最旺盛的組織之一，需氧量高，視網(wǎng)膜血管的相對(duì)稀疏和血管調(diào)節(jié)障礙都會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜氧供障礙。由于氧氣的順磁性，氧濃度越高，磁共振信號(hào)越強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)視網(wǎng)膜病變和背景期視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，由常氧環(huán)境轉(zhuǎn)移至高氧環(huán)境后，視網(wǎng)膜前玻璃體內(nèi)磁共振信號(hào)增加的幅度較正常對(duì)照組高，由此推斷糖尿病患者視網(wǎng)膜對(duì)氧氣濃度改變所引起的血管自我調(diào)節(jié)能力降低[22]。

許慶剛等[23]的研究是利用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)監(jiān)測(cè)增殖期糖尿病視網(wǎng)膜眼病視網(wǎng)膜前玻璃體內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度變化來(lái)檢測(cè)血-視網(wǎng)膜屏障(blood-retinal barrier，BRB)的破壞情況。研究結(jié)果揭示了增殖期糖尿病視網(wǎng)膜眼病視網(wǎng)膜前玻璃體信號(hào)強(qiáng)度最大斜率值升高，明顯高于正常對(duì)照組，反映出進(jìn)展期糖尿病視網(wǎng)膜病變會(huì)出現(xiàn)血管通透性增加，BRB破壞，最終可能會(huì)發(fā)展成視網(wǎng)膜黃斑水腫及視網(wǎng)膜脫離。DCE-MRI能夠評(píng)價(jià)增殖期糖尿病視網(wǎng)膜BRB的破壞，可以成為診斷該病的有效工具。

綜上所述，DR輔助診斷方法各有優(yōu)勢(shì)，而DR發(fā)病機(jī)制是一個(gè)很復(fù)雜的病理過(guò)程，是多因素、多階段作用的結(jié)果，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變十分關(guān)鍵，多種檢查技術(shù)相互結(jié)合，可以提高對(duì)DR的早期診斷的準(zhǔn)確性和敏感性，以期更好地服務(wù)于臨床，更好地防治DR患者。

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The status of examination in diagnosis of diabetic retinopathy

YUAN Xin1，HA Si2，ZHANG Xiaoshan2，WU Xiaoping2
(1.The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot Inner Mongolia 010055，China；2.Department of Ultrasound，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot Inner Mongolia 010055，China)

Diabetic retinopathy is one of themost seriousmicrovascular complications in diabetes，its pathogenesis is complex.Early diagnosis is crucial.In this paper by reading the related literatures at home and abroad，we have a review on the early diagnosis of diabetic retinopathy.

Diabetic retinopathy；Auxiliary examination；Early diagnosis

R587.26

A

2095-3097(2014)06-0364-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2014.06.012

2014-10-11 本文編輯:張?jiān)谖?

010055內(nèi)蒙古 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(苑 欣)，超聲科(哈 斯，張小杉，吳曉萍)

哈 斯，E-mail:hasi01＠163.com