王道猛，錢 斌，吳 俊，張春陽

目前，診斷為早期非小細胞肺癌的患者越來越多，肺葉切除+系統(tǒng)性的淋巴結清掃是治療肺癌的標準術式。最近10余年，由于胸腔鏡手術器械的迅猛發(fā)展及高清胸腔鏡手術系統(tǒng)的出現，全腔鏡肺葉切除已成為治療早期非小細胞肺癌的合理選擇術式之一[1]，并已在全國大的醫(yī)學中心普遍開展，一些縣級醫(yī)院也已陸續(xù)開展了此手術。我科自2011年9月至2013年11月共行全腔鏡下肺葉切除56例，臨床療效滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男31例，女25例；年齡47～75歲，平均年齡(62.0±2.4)歲。術前均行胸部及上腹部增強CT、頭顱MR、全身骨掃描及CT三維重建等檢查，判斷腫瘤位置及其與氣管和肺血管的關系，除外遠處轉移及胸膜增厚粘連等情況。病變部位：左上肺葉16例，左下肺葉7例，右肺上葉20例，右肺中葉1例，右肺下葉12例。腫瘤直徑為1.5～2.5 cm,平均(2.0±0.5)cm。術前臨床分期均為Ⅰ期。術前肺功能、心超、血氣分析及生化等檢查提示患者能夠耐受腔鏡肺葉切除手術。術前行經皮肺穿刺明確診斷38例，術中快速病理檢查確診18例。

1.2 手術方法 全麻成功后，雙腔管氣管插管，健側90°臥位。術側單肺通氣。術者立于患者腹側。取腋前線第7或8肋間1～2 cm為觀察孔，置入30°胸腔鏡。腋前線第4肋間長3～5 cm切口為主操作孔。輔助手術切口：高位輔助孔于肩胛下角下緣兩指約第6肋間，作一2～3 cm的小切口；低位輔助孔為肩胛下角線第9或10肋間，作一約1.5 cm切口[2]。置入切口保護器后先以胸腔鏡探查胸腔有無粘連，腫瘤部位、大小、浸潤范圍及縱隔淋巴結情況。分離、結扎、止血等操作全部在觀察顯示屏上完成，不撐開肋骨。再根據肺裂發(fā)育情況選擇術式：如肺裂發(fā)育好則采用順行肺葉切除方式(按肺裂→肺動脈→肺靜脈→支氣管順序)，如肺裂發(fā)育不全采用單向式肺葉切除術(按肺靜脈→支氣管→肺動脈→肺裂順序)。應用直線切割縫合器處理肺靜脈、肺動脈、肺葉支氣管及發(fā)育不全的肺裂，較小的肺動脈分支或支氣管動脈則予以hem-o-lock夾閉。根據NCCN指南(2012年)對所有患者進行系統(tǒng)性淋巴結清掃。淋巴結清掃完成后觀察余肺創(chuàng)面有無漏氣及滲血等，若漏氣明顯則在腔鏡下予以4-0血管縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面。術畢常規(guī)留置上下胸管各1根。

2 結果

56例中行左上肺葉切除16例，左下肺葉7例，右肺上葉20例，右肺中葉1例，右肺下葉12例。無圍手術期死亡，1例患者因使用強生EC60切割肺動脈分支發(fā)生切割不全引起大出血而中轉開胸手術。手術時間70～250(130.2±35.8)min,術中出血量30～800(250.4±114.8)ml,淋巴結清掃數目7～24(12.5±4.8)枚。術后拔管時間3～11(4.5±2.6)天，術后住院時間6～14(8.3±3.6)天，胸部疼痛3～4分。術后病理結果：腺癌42例，鱗癌9例，小細胞肺癌1例，肺泡細胞癌2例，腺鱗癌2例。術后隨訪5～28個月，無復發(fā)轉移病例。

3 討論

2012年NCCN推薦VATS作為早期肺癌的標準治療之一，其5年生存率與傳統(tǒng)開胸相比，差異無統(tǒng)計學意義[3]。在國外大宗的胸腔鏡肺葉切除手術經驗主要由Mckenna等報道[4]。在我國，王俊等于1995年首先報道了腔鏡肺葉切除手術，目前全腔鏡肺葉切除手術治療早期肺癌已不局限于國內大的醫(yī)學中心，現已普及到地市級醫(yī)院甚至部分條件好的縣級醫(yī)院。我科自2011年9月起開展此項手術，體會如下：

3.1 手術要點 全胸腔鏡下肺葉切除手術技術難度大，學習曲線較長[5-6]，需要有一定的胸腔鏡手術基礎和豐富的開胸手術經驗，特別是肺血管的處理風險較高，若處理不當，后果嚴重。我們采用四孔法有效地降低了手術難度。(1)增加一孔牽拉肺葉，可以有效避免器械相互干擾的問題，對初學者更易于掌握。(2)充分游離血管鞘膜，盡量做到血管骨骼化顯露。這樣便于辨清血管解剖，同時使切割縫合器的置入能夠順利完成切割。(3)對于初學者盡量不用鈦夾或鎖扣，避免反復操作時引起鈦夾或鎖扣脫落引起大出血。(4)如果鏡下處理困難，則及時中轉開胸手術，確?；颊叩陌踩Ｔ谇荤R手術開展初期難以適應鏡下解剖結構及操作習慣的改變，尤其是對于肺裂發(fā)育不全的患者，我們采用單向式的肺葉切除術。雖然有效地避免了在不全葉間裂中解剖肺動脈，但是，單向式肺葉的切除解剖角度和視覺效果與傳統(tǒng)方式完全不同，需要對肺門外科解剖重新認識和熟悉[7]。對此，我們的方法如下: (1)在切斷肺靜脈之前，要特別注意對預保留肺葉靜脈的探查，確認有無肺靜脈共干變異，避免誤傷或切斷保留肺葉肺靜脈而造成嚴重后果；(2)在游離支氣管和肺動脈時一定要確認上下葉之間的解剖界限，避免誤切支氣管或損傷肺動脈主干；(3)切除不全肺裂時注意避免損傷肺動脈；(4)余肺創(chuàng)面漏氣明顯時采用4-0血管縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面。

3.2 適應證及安全性 結合本組病例，我們建議VATS初學者的病例選擇宜注意以下方面：(1)患者身體狀況能夠耐受全腔鏡肺葉切除手術；(2)腫瘤直徑<3 cm，無縱隔淋巴轉移和中央支氣管侵犯，CT檢查肺門腫大淋巴結直徑<2.0 cm；(3)胸膜腔包括胸膜未見明顯粘連或胸膜增厚，肺葉及肺裂相對發(fā)育良好。需要注意的是，隨著手術技巧的進步及術者經驗的積累，適應證可進一步擴大。本組病例的術后隨訪觀察未出現嚴重的并發(fā)癥及死亡，證明胸腔鏡肺葉切除術是安全可行的，這與目前國內外的相關報道[8-9]是一致的。

3.3 術中淋巴結的清掃 在胸腔鏡視野的放大作用下，鏡下淋巴結與周圍組織的結構顯露更為清晰。首先打開淋巴結表面的縱隔胸膜，然后將淋巴結連同其周圍的脂肪組織整體清除，解剖結構清晰并且出血量少。超聲刀的使用可使鏡下淋巴結清掃更為方便和快捷，但應注意安全距離，避免損傷周圍重要結構。目前胸腔鏡下淋巴結清掃并不困難，能夠達到根治切除，與常規(guī)開胸相比淋巴結清掃率及范圍無明顯差異[10]，可取得等同于開胸手術縱隔淋巴結清掃的效果[11-12]。在本組病例中，我們清掃的淋巴結數目完全符合NCCN指南要求。

3.4 學習曲線 我們的體會主要從四個指標進行比較：手術時間、術中出血量、中轉開胸率和術后并發(fā)癥。本組病例中的學習曲線病例數在30例左右，完成30例手術以后，以上指標明顯好轉。我們體會：通過固定的手術團隊配合及鏡下解剖的熟悉，使手術過程流程化，有利于縮短學習曲線，在不增加創(chuàng)傷的前提下，多增加鏡下操作，可以縮短學習曲線[13]。同時通過不斷的外出學習掌握新的理論知識，及術者領悟能力的水平提高和術者腔鏡經驗的積累也可以提高學習曲線的上升速度。此外，手術醫(yī)師需具備良好的心理素質，不能急躁，不能為了追求手術例數,盲目放寬手術適應證 ,以致發(fā)生不良并發(fā)癥，反而影響學習曲線的上升速度。但由于胸腔鏡肺葉切除技術操作的復雜性，及肺血管解剖的變異性，因此術者還應具備熟練和豐富的開胸肺葉切除手術經驗，否則也會影響學習周期的上升速度，使學習周期延長。

目前的報道中顯示VATS的術后并發(fā)癥的類型基本與開胸肺葉切除術相當，但發(fā)生率通常較后者更低[14]。在本組病例顯示，手術時間長短與手術技術巧和熟練度有關，但患者術中出血、術后疼痛、肺部感染、胸管拔除時間、總住院時間均優(yōu)于常規(guī)開胸手術。

綜上所述，通過嚴格掌握手術適應證，全腔鏡四孔肺葉切除手術在具我醫(yī)院開展其安全性及技術上是可行的，用于治療Ⅰ期非小細胞肺癌具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后恢復快等優(yōu)點。

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