喬樂天

(北京大學(xué) 法學(xué)院，北京 100871)

隨著患者自主權(quán)的興起，侵害患者的知情同意權(quán)逐漸成為醫(yī)療侵權(quán)訴訟中一種越來越重要的獨立訴由。在傳統(tǒng)的醫(yī)療侵權(quán)案件中，醫(yī)師未能盡到應(yīng)有的注意義務(wù)而損害了患者的健康利益，醫(yī)師需要向患者承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。而在知情同意之訴中，即使醫(yī)師充分履行了診療上的注意義務(wù)，但疏于向患者披露應(yīng)當(dāng)披露的信息，或者未能取得患者的同意，就可能因為侵犯患者的知情同意權(quán)而面臨侵權(quán)訴訟。

醫(yī)師的專業(yè)知識素養(yǎng)和臨床經(jīng)驗與患者的知識背景形成非常懸殊的對比，患者并不是都能完全理解醫(yī)師所揭示的信息，如果醫(yī)師知道患者并沒有選擇最佳的治療方案，或者患者做出決定后反悔，到底應(yīng)當(dāng)完全讓患者決定，還是替代患者做出決定，醫(yī)師處置權(quán)和患者自主權(quán)的沖突應(yīng)當(dāng)如何權(quán)衡？醫(yī)師不可能把所有已知的信息都告訴患者，那么患者知情應(yīng)當(dāng)對應(yīng)醫(yī)師什么樣的信息披露義務(wù)？圍繞這些問題，本文將對患者知情同意權(quán)的理論基礎(chǔ)和具體制度設(shè)計進行詳細(xì)探討。

一、知情同意權(quán)的理論基礎(chǔ)

(一)尊重和保護患者的自主權(quán)

知情同意權(quán)來源于患者自主權(quán)的興起。美國卡多佐法官對患者自主權(quán)的經(jīng)典陳述是：每一個心智健全的成年人都有權(quán)利決定如何對自己身體進行適宜的處置，任何外科醫(yī)師未經(jīng)患者同意實施手術(shù)就構(gòu)成侵權(quán)，并因此對手術(shù)產(chǎn)生的損害承擔(dān)責(zé)任。[1]

在現(xiàn)代醫(yī)療關(guān)系中，傳統(tǒng)的父權(quán)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)換為現(xiàn)代的咨詢提供模式、解釋模式與商議模式，患者更多地參與到疾病的診治過程中，享有了更大的自主權(quán)。醫(yī)師不能出于救死扶傷的目的替代患者進行所有決定，患者無論基于宗教、經(jīng)濟、健康、美觀、自由的考慮，抑或無法給出明確理由，做出適用或者不適用某種治療方法的決定，醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)尊重并執(zhí)行。隨著患者自主權(quán)的興起和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)倫理價值觀也發(fā)生了重大變化，美國學(xué)者羅伯特以20世紀(jì)60年代后期為界，將醫(yī)學(xué)倫理分為“舊醫(yī)學(xué)倫理”和“新醫(yī)學(xué)倫理”。舊醫(yī)學(xué)倫理的核心理念是為病人福祉，而在新醫(yī)學(xué)倫理中，病人福祉只是倫理原則之一，病人的自主性更為重要。[2]8

關(guān)于醫(yī)療“知情同意”理論的實踐較早可見于德國皇太子案件。1887年，德國宰相俾斯麥得到匯報，一名醫(yī)師在皇太子不知道的情況下切除其患有癌癥的咽喉，他馬上向該醫(yī)師提出抗議，并且要求如果沒有得到患者的同意就不能進行手術(shù)。[2]224該案中，為了治療喉癌，醫(yī)師必須將患者的咽喉切除，但是俾斯麥認(rèn)為這種醫(yī)學(xué)上的考慮不能夠替代患者本人在治療上的意愿和選擇，患者必須被告知患有何種疾病，有什么樣的治療方法可供選擇，患者享有決定治療的權(quán)利。在現(xiàn)代醫(yī)療關(guān)系中，知情同意是醫(yī)療行為正當(dāng)性的基礎(chǔ)，如果缺乏患者的知情同意，一個正當(dāng)醫(yī)療行為的固有風(fēng)險就轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)師的侵權(quán)行為，醫(yī)師必須為之負(fù)責(zé)。

(二)避免患者被醫(yī)學(xué)試驗利用

二次世界大戰(zhàn)中，納粹醫(yī)師曾在集中營中強迫大量受試者接受不人道的人體試驗，此后，紐倫堡審判針對這種非人道的人體試驗，明確提出“知情同意”的概念。在審判后通過的《紐倫堡法典》中規(guī)定：“人類受試者的自愿同意是絕對必要的”，“應(yīng)該使他能夠行使自由選擇的權(quán)力，而沒有任何暴力、欺騙、欺詐、強迫、哄騙以及其他隱蔽形式的強制或強迫等因素的干預(yù)；應(yīng)該使他對所涉及的問題有充分的知識和理解，以便能夠作出明智的決定?！盵3]紐倫堡審判后，“知情同意”逐漸成為涉及人類受試者的生物醫(yī)學(xué)研究中最受人關(guān)注的倫理學(xué)問題之一。繼《紐倫堡法典》后，世界醫(yī)學(xué)協(xié)會于1964年在芬蘭赫爾辛基制定了《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》，對人體試驗的倫理道德規(guī)范做出比《紐倫堡法典》更加全面、具體和完善的規(guī)定。[4]

醫(yī)師在實施醫(yī)療行為的過程中應(yīng)當(dāng)以患者利益最大化為原則，但是醫(yī)療試驗主要在于使醫(yī)學(xué)獲得更大的進展，以及使特定的生產(chǎn)廠家、醫(yī)療機構(gòu)、甚至醫(yī)師個人獲益，患者在受試過程中也可能受益，但是這一點具有極大的不確定性?！逗諣栃粱浴穼︶t(yī)學(xué)試驗倫理要求將“以患者福祉為優(yōu)先”列為第一條，正是為了避免一些醫(yī)療機構(gòu)或個人為獲得研究進展而侵害患者利益。在這種為醫(yī)學(xué)進步和研究進展而進行的人體試驗中，法律保護的不僅僅是患者的對身體的自主權(quán)，同時也包括使患者免受蒙蔽和利用的權(quán)利。因此，受試者有權(quán)知道這種試驗的主要目的是為研究，試驗的過程、方法以及可能的危害，其效果具有不確定性，同時，進行醫(yī)學(xué)試驗還要經(jīng)過倫理委員會的事先審核及事后監(jiān)督，以最大限度地確保醫(yī)方不是為了自己的利益而利用患者的信息劣勢獲得試驗同意。

二、患者自主權(quán)與醫(yī)師處置權(quán)的沖突

理論上講，醫(yī)患之間的充分溝通有利于患者自主權(quán)的充分實現(xiàn)。但在現(xiàn)實中，醫(yī)師接待患者的時間總是有限的，不可能將自己所掌握的有關(guān)治療利弊的信息事無巨細(xì)的全部灌輸給患者。[3]1-470-71在醫(yī)療領(lǐng)域，患者缺乏醫(yī)療經(jīng)驗和專業(yè)知識，不一定能對醫(yī)療信息有正確理解。[5]從醫(yī)學(xué)角度觀察，患者缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識和治療經(jīng)驗信息，往往在眾多治療方案中做出非理智的選擇。面對患者做出的可能危及其健康及生命的選擇，或者在緊急情況下無法獲得患者決定的，法律允許醫(yī)師出于救死扶傷的倫理道義準(zhǔn)則，實施一定的處置權(quán)，但醫(yī)師處置權(quán)與患者自主權(quán)在具體案件中的沖突仍時時引發(fā)爭議。不同文化背景下，社會對于患者自主權(quán)和醫(yī)師處置權(quán)及救死扶傷道義的理解也存在很大差異。

(一)東西方不同的文化和法律背景

1.自由主義與父權(quán)主義

患者的自主權(quán)應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬厥悄壳搬t(yī)學(xué)界和法學(xué)界通行的觀點，但是基于不同的法律和文化背景，在多大程度和范圍內(nèi)絕對地尊重患者的自主權(quán)在不同國家和地區(qū)之間尚有顯著差異。西方的自由主義與東方的父權(quán)主義對各自社會影響至深，一個人是主要依賴于自己的理性為自己負(fù)責(zé)，還是習(xí)慣于依賴于他人讓他人為自己的失誤負(fù)責(zé)，這種觀念上的差異體現(xiàn)在社會行為和生活的各個層面，反映在醫(yī)療領(lǐng)域，不僅醫(yī)師對處置權(quán)的認(rèn)識和理解存在差異，社會公眾對醫(yī)師作為專家的依賴性也有差異。

在自由主義盛行的社會，如果一個患者做出了選擇，即使這個選擇并不是醫(yī)學(xué)上最好的治療方案，甚至對自己的身體健康有損，乃至做出這個選擇之后患者最終后悔了，但是患者仍應(yīng)當(dāng)為自己的選擇承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)師需要尊重這種選擇的自主權(quán)，社會公眾也認(rèn)為患者的自主選擇和醫(yī)師的尊重是理所當(dāng)然的，不會有人認(rèn)為醫(yī)師在行為當(dāng)時應(yīng)當(dāng)用更好的治療方案替代患者的選擇。用哈耶克對自由主義的經(jīng)典闡釋來理解患者自主權(quán)：對于自由主義的立場來說，我們不必假定每個人永遠是其自身利益的最佳判斷者，事實上也并非如此，想買后悔藥的可是所在多有，但我們不得不承認(rèn)的是，我們永遠無法確知誰比行動者自己能更好地知道他的利益，因為這里的關(guān)鍵在于，我們必須尊重每個人自己獨特的價值等級序列(主觀價值論)，所以，作為自由主義內(nèi)中應(yīng)有之義的是，每個人都要為自己的選擇、為自己的命運負(fù)責(zé)。[6]

但在父權(quán)主義文化背景下，社會對于醫(yī)師的專業(yè)性還有更高的期待，當(dāng)患者做出非理性決定后，若醫(yī)師沒有使用專業(yè)處置權(quán)對患者的自主權(quán)進行否定，患者遭受治療失敗后很有可能對醫(yī)師提起訴訟，社會公眾也可能對醫(yī)師進行道德非難。父權(quán)主義的文化理念是，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行救死扶傷的義務(wù)使治療在客觀上符合患者的健康利益。父權(quán)主義曾經(jīng)在西方社會的醫(yī)療領(lǐng)域具有很強的影響力。19世紀(jì)德國刑法學(xué)界曾經(jīng)盛行醫(yī)師業(yè)務(wù)權(quán)的概念，認(rèn)為醫(yī)療行為只要符合醫(yī)學(xué)規(guī)則，達成治療目的，且經(jīng)法律授權(quán)不加禁止者，就屬于“業(yè)務(wù)權(quán)”的范疇，足以構(gòu)成醫(yī)療行為的違法阻卻性。[7]但隨著患者自主權(quán)的興起，西方醫(yī)療界父權(quán)主義觀念逐漸消退。

不過時至今日，這種業(yè)務(wù)權(quán)的觀念在東方仍未消除，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理的核心理念——以病人福祉為最大利益——仍有重要影響，醫(yī)師認(rèn)為患者沒有能力為自己做出最佳選擇，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)盡自己所學(xué)所能為患者的身體健康做出最大努力?；颊咭苍S在行為當(dāng)時要求進行自主決定，但可能并不認(rèn)為需要對自己的選擇負(fù)責(zé)，一旦患者的選擇導(dǎo)致了損害，患者和社會公眾可能都會向醫(yī)師追究道德的乃至法律的責(zé)任。在東方國家，醫(yī)師替代患者決定的普遍現(xiàn)象，并非單純因為醫(yī)師要固守父權(quán)主義的觀念，而是由全社會的思維模式和行為習(xí)慣共同導(dǎo)致的。

2.不同的文化背景在法律上的體現(xiàn)

在英美法上，未經(jīng)患者同意而實施手術(shù)或其他侵襲性治療的行為本身構(gòu)成侵犯(battery)，無論具體損害是否存在，行為本身即可導(dǎo)致侵權(quán)責(zé)任成立?！扒謾?quán)法在此所保護的不僅僅是身體的完好性，更在于自主權(quán)(autonomy)?！盵8]即便治療對身體有益，侵犯仍可成立。

在我國，這種對患者自主權(quán)的絕對保護并未被法律認(rèn)可?！侗本┦懈呒壢嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見(試行)》(京高法發(fā)[2010]第400號)第39條規(guī)定：“未盡告知義務(wù)，損害患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)等人身及財產(chǎn)權(quán)利的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。未盡告知義務(wù)，僅損害知情同意權(quán)而未損害患者人身、財產(chǎn)權(quán)利的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。”也就是,醫(yī)師妥善行使處置權(quán)的可以不承擔(dān)侵犯患者自主權(quán)的侵權(quán)責(zé)任。我國臺灣學(xué)者王澤鑒教授對這一問題也持有相同觀點：“未得知情同意權(quán)的，手術(shù)雖屬成功，其違法性亦不因此而受影響，惟因無損害，故不成立侵權(quán)行為?！盵9]

在父權(quán)主義文化下，以病人的福祉為最大利益仍被認(rèn)為是醫(yī)療行為中最重要的原則，如果治療在醫(yī)學(xué)意義上是成功的，患者的自主權(quán)即使受到侵犯也不被認(rèn)為具有很嚴(yán)重的意義。反過來講，在父權(quán)主義觀念影響下，如果醫(yī)師不行使處置權(quán)反而可能面臨患者和社會公眾的譴責(zé)，因此醫(yī)師為了避免可能發(fā)生的糾紛就恰恰需要行使處置權(quán)。

(二)患者的自主決定能力

英國2005年《心智能力法》(mental capacity act 2005)第1條第4款規(guī)定：不能因為一個人做出不明智的決定而否定他的決定能力。[5]根據(jù)這個法條對決定能力的闡釋，一個人擁有自主決定能力，是指他可以用理性思維確定自己在行為當(dāng)時想要什么，而并不是要求他在決定時能夠準(zhǔn)確預(yù)期行為的后果。在自由主義理念下，個人的自主決定需要獲得最大的尊重，而個人對于因自主決定而產(chǎn)生的后果承擔(dān)責(zé)任。

在我國，解讀患者自主決定能力和“非理智決定”最合適的案例也許是2007年轟動一時的肖志軍案：2007年11月21日下午，已懷孕9個月的李麗云因呼吸困難被丈夫肖志軍送到朝陽醫(yī)院京西分院治療?；谠袐D的危重病情，醫(yī)院建議立即做剖宮產(chǎn)手術(shù)，肖志軍拒絕簽字。醫(yī)院苦苦勸說未果，肖志軍在手術(shù)通知單上寫上：“堅持用藥治療，堅持不做剖腹手術(shù)，后果自負(fù)?！贬t(yī)院因未得到家屬簽字無法進行手術(shù)，李麗云和腹中的孩子雙雙身亡?？吹狡拮诱娴乃廊ィぶ拒姰?dāng)場大放悲聲，說要簽字給妻子手術(shù)。[10]后來肖志軍又解釋說，自己當(dāng)初拒不簽字是因為不相信醫(yī)院，他并不后悔不簽字，只是后悔將妻子送到了醫(yī)院。[11]

該案中，肖志軍并不希望看到妻子和腹中胎兒雙雙死亡的后果，只是根據(jù)自己的認(rèn)知和“獨特的價值等級序列”做出了不做剖宮產(chǎn)手術(shù)的決定，對肖志軍的決定起作用的考慮包括肖志軍對醫(yī)院的不信任，也可能包括肖志軍在經(jīng)濟上的考慮。如果按照哈耶克的觀點理解肖案，在治療過程中，肖志軍充分享有了患方的自主決定權(quán)，也應(yīng)當(dāng)坦然面對選擇的后果，但肖志軍最終卻以“失蹤”的方式為自己的選擇“負(fù)責(zé)”，喪失妻兒和可能承擔(dān)的法律責(zé)任也許是肖志軍所無法承受的。肖志軍的逃避事實上說明，他并不能為自己的決定負(fù)責(zé)，他甚至不知道自己的決定會帶來什么后果，事實上我們不得不懷疑肖志軍在行為當(dāng)時的決定能力。

從肖志軍案的社會反響看，哈耶克的自由主義價值理念目前還很難在我國社會獲得認(rèn)可，事后社會公眾紛紛將目光落在醫(yī)院的特殊處理權(quán)上，對于沒有自主決定能力的患者，公眾普遍認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)救治義務(wù)，而不僅僅是尊重患方的自主權(quán)。

(三)醫(yī)師處置權(quán)的界限

當(dāng)醫(yī)師的處置權(quán)與患者的自主權(quán)發(fā)生沖突，患者堅持選擇一種對自己健康不利甚至對他人造成不利影響的治療方案，醫(yī)師出于救治義務(wù)，到底應(yīng)當(dāng)堅持行使處置權(quán)還是尊重患者的自主權(quán)，這一問題在東西方不同的文化背景下有不同的答案。

在英國一個案件中，產(chǎn)婦同意選擇性剖腹產(chǎn)，但她對針頭有病態(tài)恐懼，因而堅決拒絕麻醉。該案終被遞至上訴法院。上訴法院認(rèn)為，患者對針頭的恐懼使其暫時失去同意能力，故強制其身體以完成麻醉注射非為非法，手術(shù)遂得進行。[6]在充分尊重患者自主權(quán)的文化理念下，醫(yī)師并不能直接行使處置權(quán)，如果醫(yī)師認(rèn)為患者的選擇危及其健康利益，患者不具備充分的自主決定能力，那么醫(yī)師必須事先獲得法院裁決這樣的正當(dāng)依據(jù)，才能行使處置權(quán)。

在父權(quán)主義觀念影響下，對于法律許可的處置權(quán)之外的情況，醫(yī)師充分尊重患者的做法似乎是妥善的，但是在形式合法之外，醫(yī)師仍需面臨倫理上的救治義務(wù)要求。因此，在肖志軍案中，醫(yī)院即使行為合法，卻在事后飽受“見死不救”的非議，在案件的司法鑒定結(jié)論中，鑒定機構(gòu)始終不能以醫(yī)院行為無過錯定性，而是以患者病情危重，醫(yī)患雙方在臨床決策上存在較大差異，醫(yī)院的不足與患者死亡之間不具有因果關(guān)系的論斷使醫(yī)院免責(zé)。[12]

在我國現(xiàn)行法律體制下，并沒有類似英國法院事實裁決的制度，醫(yī)師在實施醫(yī)療行為時無法獲得明確的合法性依據(jù)。本文認(rèn)為，對于醫(yī)療行為中醫(yī)師處置權(quán)和患者自主權(quán)的沖突，醫(yī)療主體應(yīng)當(dāng)遵循我國法律對相關(guān)問題的原則性規(guī)定，例如對醫(yī)院緊急處置權(quán)的規(guī)定，在個案中，因情況緊急而醫(yī)師直接進行了處置，或者出于尊重患者自主權(quán)未予處置，只能在事后交由法院判斷醫(yī)療行為是否妥當(dāng)。

三、醫(yī)師獲取患者知情同意的義務(wù)

(一)告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

知情同意必須基于患者知情的前提，這就要求醫(yī)師向患者介紹病情及治療的相關(guān)信息，履行說明義務(wù)或稱告知義務(wù)。

關(guān)于告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，美國法院曾發(fā)展出兩種標(biāo)準(zhǔn)：理性醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)(reasonable physician standard)和理性患者標(biāo)準(zhǔn)(reasonable patient standard)。理性醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)中，告知范圍以醫(yī)療慣例(customary practices)為準(zhǔn)，以一個理性的醫(yī)師，在所涉?zhèn)€案的情況下，都會告知病人的資訊為判斷標(biāo)準(zhǔn)。理性患者標(biāo)準(zhǔn)中，告知的范圍、程度應(yīng)由一個理性的患者在所涉?zhèn)€案的情況下，都會想知道的資訊為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

在歷史上，理性醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)提出較早，理性患者標(biāo)準(zhǔn)提出較晚。[5]理性患者標(biāo)準(zhǔn)最早確立于1972年的坎特布雷案。該案中，患者僅因背部疼痛而接受了附帶癱瘓風(fēng)險的外科手術(shù)，醫(yī)師在此前并未告知患者這一風(fēng)險，結(jié)果患者術(shù)后遭受下肢癱瘓的損害，經(jīng)多次治療也無法恢復(fù)手術(shù)前的健康狀態(tài)。上訴法院在判決中論述到：知情同意制度的理論基礎(chǔ)是，任何一個成年的理智的人有權(quán)利決定對自己的身體進行什么處置，而一項基于自己將要經(jīng)歷的情況所作出的真正同意才構(gòu)成事實上的知情選擇，這就要求決定者知曉他所面臨的所有可能的選擇以及每種選擇可能附帶的風(fēng)險。作為醫(yī)療專業(yè)人員的醫(yī)師在專業(yè)上積累的大量知識和經(jīng)驗不可能通過一次信息披露全面告知給患者，這樣一來，醫(yī)師基于專業(yè)素養(yǎng)，得以依據(jù)相應(yīng)信息做出令醫(yī)師滿意的評估，而患者基于相同的信息卻有可能會做出不符合患者自己利益的決策。因此，任何以純粹專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對信息披露范圍的定義都與患者在決定將采取的治療方案中享有的信息獲知特權(quán)所不符。但是，全面披露信息又是不實際的。所以，根據(jù)知情同意制度的目的和理念，醫(yī)師的告知義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是，“在醫(yī)師知道或者應(yīng)當(dāng)知道的范圍內(nèi)，可能對一個理性的患者決定是否放棄一項推薦治療具有決策意義的風(fēng)險，屬于重要的(應(yīng)被披露的)風(fēng)險?！盵13]

目前，美國大約一半的州法院采取理性醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，另一半的州法院采取理性患者標(biāo)準(zhǔn)。[5]本文認(rèn)為，知情同意制度設(shè)立的目的在于使患者享有做出真實決定的權(quán)利，適用理性醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)并不能使不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的患者做出合理的決策，因此，適用理性患者的標(biāo)準(zhǔn)更符合知情同意制度以及患者自主權(quán)的理念。

(二)知情同意原則的例外

醫(yī)師不可能向患者全面披露信息，在一些特殊情況下，醫(yī)師為履行救治義務(wù)、遵循醫(yī)療倫理其他原則的要求、更好的實施治療，可以不予告知患者信息或者未經(jīng)患者同意而實施治療，這就是知情同意原則的例外。本文認(rèn)為，知情同意原則的例外主要包括四個方面：

一是緊急救治。如果患者的生命或者健康等重要利益遭受緊急情況威脅，履行告知義務(wù)和獲取患者同意將延誤治療導(dǎo)致嚴(yán)重的不可逆的損害，醫(yī)師基于救助義務(wù)，先予保全患者的生命和健康利益，不視為對患者知情同意權(quán)的侵犯。緊急救治情況，包括因患者身體、意識和醫(yī)學(xué)能力等原因無法取得有效同意的情況，也包括有同意權(quán)的主體明確拒絕醫(yī)療救治但對第三人的生命安全或公共利益造成威脅的情況。[14]仍以肖志軍案為例，孕婦生產(chǎn)的過程，涉及母嬰兩條生命，肖志軍雖然有替代決策的權(quán)利，但是其拒絕救治的行為導(dǎo)致兩條生命消逝，如果我們將母嬰的生命視為最重要的價值，肖志軍的拒絕事實上威脅到他人的生命安全，盡管強制實施手術(shù)可能引起爭議，醫(yī)院仍可以先履行救治義務(wù)保全母嬰生命，再由司法機構(gòu)來界定行為的正當(dāng)性。筆者認(rèn)為，肖志軍案所帶來的最大的教訓(xùn)就是，在緊急救治存有爭議的情況下，醫(yī)療機構(gòu)不能因為實施救助可能面臨法律風(fēng)險而置患者的生命安全于不顧，患者的生命與一個醫(yī)院可能遭受的法律風(fēng)險相比，前者當(dāng)然是更重要的利益。如果我國也能建立類似英國事實裁決的司法制度，那么在緊急救治行為存有爭議而尚有時間獲取司法程序認(rèn)可的情況下，醫(yī)院在行為當(dāng)時就可以獲得正當(dāng)性依據(jù)，免于事后遭受訴訟風(fēng)險。但即便沒有這種司法制度，在我國當(dāng)前的法律制度下，保全患者的生命和健康安全仍是緊急救治行為所應(yīng)當(dāng)遵循的最重要的原則。如果肖案當(dāng)事醫(yī)院違背肖志軍的意志強制實施救治醫(yī)療行為，司法機構(gòu)也應(yīng)當(dāng)遵循保全患者生命的原則認(rèn)可救治行為的正當(dāng)性。

二是保護性醫(yī)療。[15]在特定情況下，例如在癌癥治療中，如果醫(yī)師告知患者病情等相關(guān)信息，可能危及患者健康利益，醫(yī)師可以選擇告知患者的家屬。但是，如果患者有明確的意思表示，要求醫(yī)師告知相關(guān)信息的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)尊重患者自主決定權(quán)，按照患者的意志告知信息。

三是強制醫(yī)療。在強制醫(yī)療中，公共利益比患者自主權(quán)具有更高的價值位階。例如,對于國家規(guī)定的需要進行隔離治療的傳染病，即使患者不同意接受隔離治療，醫(yī)療機構(gòu)仍可以實施強制治療而不視為違法。但是，強制醫(yī)療僅是針對醫(yī)師獲取患者同意的義務(wù)而進行的例外，醫(yī)師仍應(yīng)當(dāng)向患者告知相關(guān)的信息。

四是患者自愿放棄知情同意權(quán)。如果患者明確表示放棄知情同意權(quán)，那么醫(yī)師可以尊重患者的意志在其放棄范圍內(nèi)實施醫(yī)療裁量權(quán)。

除這些例外情況外，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)本著為患者利益考慮的原則，在其應(yīng)知或可知范圍內(nèi)，根據(jù)患者的具體情況向其充分說明與治療相關(guān)的信息，使患者能夠做出真實的同意。知情同意原則的核心理念在于使患者能夠充分行使自主決定權(quán)，如果醫(yī)師因過錯未予披露的信息在事后可以證明對患者的決定沒有影響，則醫(yī)師可以免于承擔(dān)因違反知情同意原則而導(dǎo)致的責(zé)任。

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