馮濟陳 張金福 黃正霜 王金林

股骨近端鎖定鋼板加拉力螺釘治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折31例分析

馮濟陳 張金福 黃正霜 王金林

老年骨質疏松性股骨轉子間骨折大多為低能量損傷引起，目前多數(shù)學者主張手術治療。我們于2010-01—2012-06使用股骨近端鎖定鋼板加拉力螺釘內固定治療了31例患者，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組31例患者中男18例，女13例；年齡65～70歲8例，71～80歲17例，80歲以上6例。根據(jù)Evans分類，屬于Ⅰ型Ⅰ～Ⅲ度股骨轉子間骨折?；颊甙橛?種或多種內科疾病。

1.2 手術方法 患者入院后，骨折輕度移位的患者行皮膚牽引保護，移位明顯的患者均行股骨髁上骨牽引，同時完善術前檢查并積極治療內科疾病。手術安排在傷后3～7d內。麻醉成功后平臥位，患側適當墊臀，取股骨上段外側直切口，從大轉子外側頂點向下10cm，切開后暴露股骨上段。無移位者根據(jù)股骨近端鎖定鋼板結構安裝導針；有移位者暴露前側骨組織，直視下不剝離骨膜間接復位（患肢外展外旋牽引恢復上下移位，骨折間插入彎血管鉗弧形向下，內旋內收使患肢復位），臨時用克氏針固定，再按股骨近端鎖定鋼板結構安裝導針，C臂X線機透視檢查復位滿意后，在鎖定鋼板股骨頸內最遠端鎖定孔用直徑4.1mm鉆頭鉆孔，安裝6mm拉力螺釘，使前側骨皮質緊密接觸加壓固定，再依據(jù)導針鉆孔安裝另外3枚6mm鎖定釘，骨干上安裝4～5枚4.5mm鎖定釘。小轉子骨折塊較大，影響內后側穩(wěn)定者行復位螺釘固定；如骨塊較小，移位不大，為縮短手術時間、減少手術中出血則不作復位和固定（一般情況下手術時間大約40min，出血量控制在150ml以內）。

1.3 術后處理 術后1d開始膝、踝關節(jié)被動功能鍛煉；術后2d開始主動肌肉收縮訓練；術后1周開始坐在床沿行下肢屈伸鍛煉；術后3周扶拐不負重行走。術后每隔1個月攝X線片復查。積極治療內科疾病和骨質疏松，服用中藥（本院協(xié)定方）促進骨折愈合。

1.4 療效評價 根據(jù)最后一次隨訪獲得的資料作為功能評價依據(jù)，使用Merled’Aubigne和Postel髖關節(jié)評分標準[1]，分別從疼痛、行走能力兩個方面評價療效，兩組評分相加達11分或12分為優(yōu)，10分為良，9分為中，8分為一般，7分及以下為差。

2 結果

本組31例患者手術均獲得成功，術后隨訪6個月，均未發(fā)生切口感染，骨折均于3個月內骨性愈合，并恢復下肢負重。1例女性患者在術后5個月因衰老器官功能衰竭死亡，其余30例術后6個月攝X線片復查，頸干角正常26例，輕度丟失4例，無明顯短縮；前傾角正常11例，不同程度丟失19例，無反向成角；基本恢復外傷前行走狀態(tài)21例，需扶拐行走9例（與年齡有關），局部無疼痛。根據(jù)Merled’Aubigne-Postel髖關節(jié)評分標準，療效優(yōu)26例，良4例，優(yōu)良率96.8%。

3 討論

老年骨質疏松性股骨轉子間骨折其特點為：（1）致傷的暴力較小，大多為不慎跌倒所致。（2）患者股骨骨皮質較薄，復位支撐點較少，復位后容易再移位，股骨頸內松質骨密度下降，植入物抓持力差。（3）CT檢查提示后側皮質粉碎嚴重，伴小轉子骨折移位者更加明顯，即使無移位骨折后側皮質也有較多裂紋，前側皮質相對完整，骨折線大部位于關節(jié)囊處，外側壁完整。在有移位的病例中，近端前側皮質位于遠端之后呈嵌插狀。

目前，用于治療股骨轉子間骨折的內固定器械種類繁多，總體可分為髓外固定系統(tǒng)和髓內固定系統(tǒng)，但其在手術適應證上存在爭議。動力髖螺釘曾作為股骨轉子間骨折髓外固定的金標準，但其力學結構穩(wěn)定性欠佳，軸向滑動可使股骨頸長度縮短，肢體長度短縮，存在軸向、橫向及旋轉方向的相對不穩(wěn)定，易發(fā)生骨折再移位、不愈合和內翻畸形乃至鋼板斷裂。股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘是較為成熟的髓內固定系統(tǒng)，其力學結構相對較好，但近端結構不完全符合股骨轉子間的髓內環(huán)境，在固定中存在復位不良、主釘插入困難、近端醫(yī)源性骨折、股骨近端骨量流失、螺釘切割、近端切出骨皮質、術中損傷臀中肌支配神經(jīng)、術后隱性出血量大、術后股骨近端疼痛而行走困難等并發(fā)癥[2]。

我們在2010年前使用股骨近端鎖定鋼板時沒有使用拉力螺釘加壓固定，骨折塊之間無加壓力，骨折愈合緩慢，和其它材料相比沒有明顯優(yōu)勢。從2010年開始用改良的方法（在鎖定孔內使用了1枚拉力螺釘），使前側骨皮質緊密接觸，再配合其它3枚鎖定釘，既有加壓作用，又充分發(fā)揮鎖定釘?shù)姆€(wěn)定作用，減少了骨折的再移位。股骨近端鎖定鋼板雖然是髓外系統(tǒng)，不具備力學優(yōu)勢，但其形狀接近股骨上段外側弧度，符合生物力學的要求，對股骨頸的把持力強，可以有效防止各個方向的移位，在外側壁完整的情況下，能有效地對抗內后側、后側骨皮質無支撐對位的缺陷。在復位操作時，盡量不要剝離前側骨膜，推開肌層后牽引下肢外展外旋，觸及骨折線后用血管鉗插入，內旋內收下肢即可復位，后側保持骨折后原狀不變；內側小轉子骨塊較小則不予處理，如骨塊較大，移位較明顯則行復位和螺釘固定。整個手術時間較短，出血量可控制在150ml以內，術中無需輸血，達到微創(chuàng)手術要求。當然股骨近端鎖定鋼板固定后不可早期負重，必須待骨折骨性愈合后才可負重，否則易造成頭頸切割和斷裂。

[1]蔣協(xié)遠,王大偉．骨科臨床療效評價標準[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:164．

[2]陳雁西,梅炯,畢剛,等．PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析[J]．中華骨科雜志,2012,32(7):614-620．

2013-02-18）

（本文編輯：沈叔洪）

317500 溫嶺，臺州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科