李茹芳 呂佩娟

●護(hù)理園地

19例腦血管介入術(shù)后股動(dòng)脈鞘管延遲拔管患者的觀察與護(hù)理

李茹芳 呂佩娟

腦血管介入術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用于腦血管病的檢查和治療。一般介入術(shù)后立即拔除股動(dòng)脈鞘管，但是由于種種原因也存在需要延遲拔除鞘管的情況。動(dòng)脈鞘管留置會(huì)加重對(duì)血管的損傷，導(dǎo)致穿刺部位出血、血腫、動(dòng)-靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、血栓形成、栓塞等血管并發(fā)癥的發(fā)生。筆者總結(jié)了我科近2年來腦血管介入術(shù)后股動(dòng)脈鞘管延遲拔管患者的治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012-01—2013-12我科行腦血管介入術(shù)患者共63例，術(shù)后延遲拔管患者19例，其中男10例，女9例，年齡38～76歲，平均53歲。病因：大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤10例、大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤6例、多發(fā)動(dòng)脈瘤3例。所有患者均先行CT血管造影檢查，存在異常再行數(shù)字減影血管造影檢查。術(shù)后拔管時(shí)間：8～10h 8例，16～24h 11例。結(jié)果：發(fā)生穿刺部位出血、血腫4例、假性動(dòng)脈瘤1例、血管迷走神經(jīng)反射（VVRS）1例。

2 護(hù)理

2.1 拔管前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 拔管前告知患者并予以心理安撫，以穩(wěn)定患者情緒。停用肝素30min后復(fù)查凝血酶原時(shí)間（PT），PT維持在12～14s或?yàn)檎?duì)照的1.5倍，血壓正常且患者無明顯主訴時(shí)可考慮拔管。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 1kg沙袋1只、無菌敷料數(shù)塊、彈力繃帶1卷、無菌手套1雙，同時(shí)備好搶救藥物（阿托品、多巴胺等）。

2.2 拔管時(shí)配合 由操作者左手示指、中指和無名指在穿刺點(diǎn)上方5～10mm處觸診鞘管及股動(dòng)脈搏動(dòng)，逐漸加壓的同時(shí)右手拔出鞘管，觀察穿刺點(diǎn)有無出血和血腫發(fā)生，根據(jù)同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)和下肢靜脈回流情況調(diào)整左手壓迫力度，以足背動(dòng)脈搏動(dòng)略弱于對(duì)側(cè)而又可觸及為原則[1]，持續(xù)壓迫15～30min，至穿刺點(diǎn)無滲血后以敷料和彈力繃帶加壓包扎，并以1kg沙袋壓迫穿刺部位4～6h。2.3 拔管后護(hù)理 囑患者術(shù)后平臥，局部沙袋加壓，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)24h。嚴(yán)密觀察患者生命體征，穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)情況，包括皮膚顏色、溫度、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，以及穿刺部位出血及血腫情況。重視患者的主訴，經(jīng)常詢問患者有無下肢疼痛、麻木等癥狀，生活上給予細(xì)致照顧，消除患者緊張恐懼心理。囑患者保持仰臥位，穿刺側(cè)下肢避免屈曲，防止穿刺部位出血及血腫，但足部可以行屈伸運(yùn)動(dòng)?；颊呋夭》亢蠼o予床邊心電監(jiān)護(hù)和血壓監(jiān)測(cè)。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 穿刺部位出血或血腫 鞘管留置期間護(hù)士每30min巡視1次，觀察傷口部位是否滲血，皮下是否有血腫及瘀斑，用圓珠筆標(biāo)記血腫及瘀斑范圍，如進(jìn)行性增大及滲血較多時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)提前拔管。拔管后密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫和瘀斑情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組患者無提前拔管。4例患者拔管后1.5h出現(xiàn)穿刺部位出血，立即壓迫30～40min后重新加壓包扎止血，患者血腫較小，均自行吸收好轉(zhuǎn)。劉楠等[2]也認(rèn)為手法壓迫止血法為鞘管拔出后止血的首選方法。張志娟[3]認(rèn)為手法壓迫必須選擇準(zhǔn)確的壓迫點(diǎn)，壓迫時(shí)要壓在血管穿刺點(diǎn)上方而不是皮膚穿刺點(diǎn)上方，壓迫時(shí)間必須超過30min，在老年、肥胖及凝血機(jī)制較差的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。

2.4.2 穿刺部位假性動(dòng)脈瘤 本組中1例男性患者，身高167cm，體重90kg，股動(dòng)脈鞘管留置2d后拔管，當(dāng)時(shí)局部無出血及血腫情況。3～4d后腹股溝處出現(xiàn)血腫，并逐漸增大，B超檢查診斷為假性動(dòng)脈瘤，重新予局部手法加壓30～40min，厚無菌敷料覆蓋，繃帶加壓包扎，以1kg沙袋壓迫穿刺部位12h后血腫緩慢吸收縮小。文獻(xiàn)報(bào)道局部血腫及假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生多見于肥胖患者[4]，本組該例患者與文獻(xiàn)報(bào)道一致。一方面患者體型肥胖可能影響動(dòng)脈穿刺的一次成功率、反復(fù)多次穿刺使動(dòng)脈局部受損嚴(yán)重；另一方面肥胖還可能影響對(duì)穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確壓迫。還有與使用抗血小板及抗凝藥物有關(guān)。因此，對(duì)于肥胖患者術(shù)后止血應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫和制動(dòng)時(shí)間，壓迫時(shí)間延長(zhǎng)到45min。護(hù)士應(yīng)該更嚴(yán)密觀察，注意觀察繃帶下敷料有無移位、繃帶有無松脫等情況，囑患者2h內(nèi)不要用力咳嗽及排便。

2.4.3 VVRS 3%～5%的患者在拔管時(shí)會(huì)出現(xiàn)VVRS[5]，主要與神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙有關(guān)。拔管及壓迫時(shí)產(chǎn)生的疼痛不適可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使自主神經(jīng)興奮，導(dǎo)致內(nèi)臟及肌肉內(nèi)大量小血管反射性強(qiáng)烈擴(kuò)張，引起循環(huán)血容量不足，血壓急劇下降，心率迅速減慢，最快甚至可在30s內(nèi)發(fā)生。VVRS進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命，需立即作出判斷并予緊急處理。本組中1例患者拔管時(shí)高度緊張，拔管后30min感到胸悶、頭暈、偶有惡心，面色蒼白、冷汗、四肢厥冷，脈細(xì)，血壓82/56mmHg，心率減慢至52次/min。立即遵醫(yī)囑予吸氧、快速補(bǔ)充0.9%的氯化鈉注射液500ml，靜脈注射阿托品0.5mg，30min后患者癥狀緩解?；颊甙喂芮白襻t(yī)囑補(bǔ)充適當(dāng)液體，可預(yù)防血容量不足、低血糖反應(yīng)及胃腸道小血管突然擴(kuò)張而誘發(fā)的VVRS，予參麥注射液靜脈注射治療也有效[6]。本組中2例患者拔管時(shí)加壓后出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛不適、惡心、嘔吐等癥狀，這要與蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的顱內(nèi)高壓相鑒別，主要觀察患者頭痛時(shí)血壓水平及伴發(fā)情況，如患者陣發(fā)性頭痛發(fā)作與脫水劑使用有關(guān)且伴血壓升高，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)高壓存在。

2.4.4 血管內(nèi)栓塞 術(shù)后1～3h易形成血栓，血栓脫落則導(dǎo)致血管內(nèi)栓塞，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，嚴(yán)密觀察患者病情。若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙且逐漸加重，伴有肢體活動(dòng)及語言障礙等，特別是意識(shí)改變與頭顱CT情況不符時(shí)應(yīng)高度懷疑有無血管內(nèi)栓塞發(fā)生的可能，及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。鼓勵(lì)患者術(shù)后多飲水，促進(jìn)對(duì)比劑排泄；鼓勵(lì)足部屈伸活動(dòng)；護(hù)士指導(dǎo)按摩患肢腓腸肌等有利于防止血管內(nèi)栓塞。經(jīng)過觀察和護(hù)理本組患者無此并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 小結(jié)

股動(dòng)脈具有粗大、相對(duì)固定、不易痙攣、易于觸摸、穿刺容易成功等優(yōu)點(diǎn)，目前被臨床作為介入徑路的首選。一般腦血管介入后立即拔除股動(dòng)脈鞘管，但是在基層醫(yī)院對(duì)于復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者往往會(huì)留置股動(dòng)脈鞘管回病房，這給護(hù)理工作帶來風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理上嚴(yán)密觀察，及時(shí)控制患者血壓，對(duì)于肥胖患者適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫和制動(dòng)時(shí)間，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，共同配合，有利于減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]高學(xué)霞,任春霖．止血貼在股動(dòng)脈鞘管拔出后傷口止血中的臨床應(yīng)用[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(4):506．

[2]劉楠,張廣平,李慎茂．動(dòng)脈壓迫止血器在腦血管造影術(shù)后的應(yīng)用[J]．介入放射學(xué)雜志,2012．21(7):593-595．

[3]張志娟．經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺介入術(shù)后股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥原因分析及監(jiān)護(hù)[J]．齊魯護(hù)理雜志,2009,15(10):110-111．

[4]符曉艷,王華,郭婧穎,等．動(dòng)脈封堵止血墊在腦血管病介入治療穿刺局部止血中的應(yīng)用[J]．解放軍護(hù)理雜志,2010,27(10B):1589-1590．

[5]楊曉正,李建杰．參麥注射液預(yù)防介入術(shù)后拔出股動(dòng)脈鞘管致血管迷走反射臨床觀察[J]．中國(guó)中醫(yī)急癥,2012,21(5):781-782．

[6]黃榮英,徐云香．股動(dòng)脈穿刺術(shù)拔鞘管后血管迷走神經(jīng)反射8例臨床護(hù)理[J]．齊魯護(hù)理雜志,2009,15(4):117-118．

2014-01-24）

（本文編輯：胥昀）

321000 浙江大學(xué)金華醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)