汪磊 李宏

●綜 述

腹腔鏡超聲在肝膽胰外科中的應用進展

汪磊 李宏

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的普及，腹腔鏡技術(shù)在腹部外科被廣泛使用，但由于腹腔鏡技術(shù)本身存在缺陷[1]：（1）術(shù)中不能對腹腔內(nèi)重要臟器或結(jié)構(gòu)進行觸診，存在“觸覺喪失”；（2）腹腔鏡顯示器提供的“二維平面視野”和開腹手術(shù)的“三維立體視野”存在差別，缺乏手術(shù)立體感，視覺信息相對匱乏。正是這些缺陷，可能造成術(shù)中遺漏一些病變，甚至造成臟器的誤傷。在20世紀90年代，人們把腹腔鏡和超聲技術(shù)融合在一起，彌補了腹腔鏡的缺陷，稱為腹腔鏡超聲技術(shù)（laparoscopic ultrasonography，LUS）。通過腹腔鏡超聲探頭掃描，可觀察腹腔鏡下無法直視的臟器，獲得所觀察臟器和病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影像，并可分辨病灶與周邊正常組織之間的界限，明確病灶與周圍血管及其他管道的關(guān)系，彌補了腹腔鏡手術(shù)中“觸覺喪失”的不足，糾正了“二維平面視野”可能帶來的偏差，提高了手術(shù)的安全性和徹底性。目前，LUS在肝、膽、胰外科的應用日益廣泛，本文就此作一綜述。

1 LUS設備的組成

LUS設備主要由腹腔鏡、腹腔鏡二維或三維攝像系統(tǒng)、圖像顯示器、腹腔鏡超聲探頭等相關(guān)附件組成[2]?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院使用末端可屈曲的軟質(zhì)腹腔鏡超聲探頭，彎曲角度可從+90°～-90°，甚至額狀面上可做180°彎曲，頻率多為7.5～10.0MHz，高于傳統(tǒng)腹部超聲探頭（3.5～5.0MHz），頻率越高分辨率也越高，圖像也就越清晰。

2 LUS在肝膽胰腺外科中的應用

2.1 LUS在膽道外科的應用 臨床上膽囊頸部結(jié)石嵌頓、急性膽囊炎癥等原因引起的Calot三角區(qū)纖維化或粘連，可導致膽囊壺腹-膽囊管交界部無法確認，膽囊管與肝總管、副肝管辨認不清，以及膽囊管起源的解剖異常、合并膽總管末端隱匿性結(jié)石等情況被稱為復雜類型膽囊，曾一度被認為是LC的絕對禁忌證。LUS的出現(xiàn)逐漸打破了這些禁忌。LUS用于復雜LC的避險機制[3]為：（1）可判斷膽囊管的“真實性”，指導完成復雜的LC；（2）可發(fā)現(xiàn)膽囊管和肝外膽管匯合方式的解剖變異，術(shù)中警示操作者；（3）可判斷手術(shù)中是否已發(fā)生膽道損傷及膽總管末端是否存在結(jié)石。在LUS出現(xiàn)之前，腹腔鏡術(shù)中膽道造影是判斷膽道損傷的常規(guī)檢查方法，造影方法包括：經(jīng)膽囊或膽囊管插管造影、經(jīng)膽總管穿刺造影、經(jīng)迷走膽管斷端直接造影、經(jīng)T管造影[4]。然而不管是何種腹腔鏡膽道造影方法，都有一定的失敗率、假陽性和假陰性率，且耗時較長并受到射線照射。Hublet等[5]的臨床研究結(jié)果表明：膽管造影術(shù)與LUS對比，失敗率（5.1%vs1.0%）、敏感度（96.9%vs100.0%）、特異度（99.2% vs100.0%）均較遜色。LUS掃描可發(fā)現(xiàn)肝外膽管管徑發(fā)生明顯變化，出現(xiàn)變細、狹窄，膽總管的連續(xù)性中斷，誤夾鈦夾時在膽管壁上出現(xiàn)伴后方聲影的強回聲光斑或強光點等[6]，這些都提示出現(xiàn)膽道損傷。Birth等[7]采用LUS檢查受試動物中50處不同類型的膽道損傷，檢出率為100%。LUS可以判斷膽道損傷部位，結(jié)合檢查切除的膽囊標本幫助判斷損傷類型，為術(shù)中及時修補提供指導，避免術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

2.2 LUS在肝臟外科的應用

2.2.1 肝臟惡性腫瘤手術(shù) 肝臟惡性腫瘤手術(shù)中，如何定位腫瘤邊緣及手術(shù)切緣成為一個棘手的問題，尤其是腫瘤位于肝臟實質(zhì)內(nèi)，腔鏡下無法觸診，只能根據(jù)術(shù)前B超、CT、MRI等影像學檢查結(jié)果進行切除，但由于腹腔鏡下的“觸覺喪失”效應和“二維手術(shù)視野”可能造成腫瘤“次全”切除，甚至遺漏病變。LUS可以明確肝實質(zhì)內(nèi)腫瘤的大小、數(shù)目、位置、范圍、深度并給出具體測量數(shù)據(jù)，彩色多普勒（CDFI）探頭還可提供肝段內(nèi)門靜脈屬支影像，指導完整切除腫瘤所在荷瘤肝段，不僅保證了切緣陰性，而且切除了肝段內(nèi)門靜脈屬支，減少了腫瘤在肝內(nèi)沿著荷瘤肝段門靜脈轉(zhuǎn)移的風險，符合無瘤手術(shù)原則。實踐證明，手術(shù)按照無瘤原則操作、避免或減少對瘤體接觸和擠壓、保證腫瘤的切除范圍及切緣的陰性，這將有利于降低肝癌術(shù)后復發(fā)率[8]。Piccolboni等[9]報道，在術(shù)中正確使用LUS不僅可以減少手術(shù)的風險，而且可以發(fā)現(xiàn)無法根治性切除的晚期腫瘤患者，從而避免不必要的剖腹探查。

2.2.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石常沿肝內(nèi)膽管樹呈節(jié)段性分布，規(guī)則性的肝葉切除術(shù)已經(jīng)成為典型肝膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝纖維化萎縮患者的成熟術(shù)式[10-11]。而隨著近些年觀念的變化，肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除治療已逐漸趨向于肝段化和亞肝段化切除，更多的局限性病變也采用肝段或亞肝段切除的方式[12]，提出了以肝段為基礎(chǔ)的解剖性肝段切除的概念。而肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石無法通過肉眼直視，LUS可以透過肝實質(zhì)掃描發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石位置、大小、數(shù)目、范圍及擴張膽管的位置，為腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中提供實時指導，提高了結(jié)石的清除率，減少了復發(fā)率，提高了肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的徹底性。

2.2.3 腹腔鏡半肝切除術(shù) 腹腔鏡半肝切除術(shù)要求以肝中靜脈為分界進行切除。解剖學上肝中靜脈是左右半肝天然的分界線，位于肝正中裂內(nèi)，在半肝切除術(shù)中起到極其重要的定位作用。傳統(tǒng)以選擇性半肝血流阻斷后出現(xiàn)的肝缺血線作為左右半肝的分界標記，但由于：（1）實際操作中發(fā)現(xiàn)有時缺血線并不明顯，難以準確定位；（2）半肝阻斷法只是阻斷第一肝門內(nèi)的入肝血流，并沒有考慮其到殘存肝葉的靜脈回流情況；（3）肝動脈和門靜脈常常存在交通支和側(cè)支血管，阻斷效果并不理想[13]，術(shù)中半肝阻斷的缺血線和肝中靜脈可能不完全一致。所以依據(jù)傳統(tǒng)的半肝阻斷后缺血線或根據(jù)下腔靜脈的左緣至膽囊底中點連線（Cantlie線）來制定半肝切除線不精確，特別是受到鏡下“二維平面視野”的影響，在切割入肝實質(zhì)內(nèi)部后可能會與預定切線發(fā)生偏差，損傷肝中靜脈或分支，造成大出血，增加手術(shù)風險。LUS的CDFI探頭可掃描肝中靜脈在肝臟內(nèi)的走行全程，配合在肝膈面標記出其肝內(nèi)“走行線”，在此線的左右邊緣切割肝臟，切割過程中輔以LUS實時掃描，可以保證整個切割進程完全避讓肝中靜脈，糾正因單純鏡下“二維平面視野”可能產(chǎn)生的偏差；同時超聲提供了肝切面內(nèi)的影像，讓術(shù)者提前了解切面內(nèi)重大血管和膽管的情況，增加了手術(shù)的安全性。在其他局部肝段切除術(shù)中，切肝時通過LUS掃描查找肝段的主供血管，在距主供血管最近的肝表面切開，夾閉切斷主供血管，可最大限度地減少術(shù)中出血，充分保障腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性。

2.3 LUS在腹腔鏡射頻消融術(shù)中的應用 據(jù)國外報道，只有約10%～20%的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌患者符合根治性外科手術(shù)的適應證。對于不能實施根治性切除的晚期肝癌患者，射頻消融術(shù)已成為重要的治療手段[14-15]。射頻消融方式主要有經(jīng)皮、開腹及腹腔鏡三種。因膈頂或鐮狀韌帶處肝癌超聲定位困難，所以經(jīng)皮射頻消融無法完成。腫瘤復發(fā)經(jīng)多次手術(shù)、射頻治療后腹腔內(nèi)存在廣泛粘連，年齡偏大或合并其他基礎(chǔ)疾病的患者不能耐受開腹射頻消融術(shù)，此時腹腔鏡下行射頻消融治療可解決這些難題。 治療成功的關(guān)鍵在于對癌灶的準確定位，射頻電極針導入位置恰當。由于腹腔鏡下操作動作的“軸向”限制，在腹腔鏡下靈活準確操作電極針是困難的，同時肝實質(zhì)內(nèi)部腫瘤的瘤體無法直視，電極針如不能準確插入病灶內(nèi)部，射頻消融治療效果差；如電極針插入肝內(nèi)重大血管或膽管，可能造成出血、膽瘺，延誤治療甚至出現(xiàn)生命危險。LUS本身定位精準，探頭又可緊貼肝臟腫瘤表面掃描，引導電極針插入腫瘤內(nèi)部，保證療效；同時引導電極針規(guī)避肝內(nèi)重要管道，減少術(shù)后并發(fā)癥[16]。

2.4 LUS在胰腺外科的應用

2.4.1 腹腔鏡胰島素瘤手術(shù) 胰島素瘤是由胰腺內(nèi)分泌部的胰島B細胞形成的具有分泌功能的腺瘤或癌，是最常見的功能性胰島細胞腫瘤。典型的癥狀是Whipple三聯(lián)征。86.9%的胰島素瘤為單發(fā)，80.7%的胰島素瘤直徑≤2.0cm，95.6%的胰島素瘤為良性腺瘤[17]。外科手術(shù)切除腫瘤是唯一有效的根治方法，而如何在腹腔鏡下精確定位腫瘤及選擇正確的手術(shù)方式成為治療的關(guān)鍵[18]。胰島素瘤手術(shù)方式有：（1）腫瘤剜除術(shù)；（2）胰腺區(qū)段切除術(shù)；（3）胰體尾切除術(shù)；（4）胰十二指腸切除術(shù)。腹腔鏡下胰島素瘤切除也有嚴格的指征，瘤體位于胰頭部或與門靜脈、主胰管關(guān)系密切時通常需要中轉(zhuǎn)開腹。LUS通過全面掃描胰腺，明確胰島素瘤的大小、數(shù)目、位置，瘤體與主胰管、門靜脈、脾血管之間的關(guān)系，幫助決定選擇哪種手術(shù)方式；全胰掃描更是可以避免遺漏胰腺實質(zhì)內(nèi)部病變；術(shù)中實時跟蹤主胰管、門靜脈、脾血管等管道，避免誤傷，保證手術(shù)安全。

2.4.2 腹腔鏡胰腺癌手術(shù) 胰腺癌患者手術(shù)切除率低,臨床上很多病例是經(jīng)剖腹探查才證實腫瘤不能切除。此類患者往往有嚴重的黃疸，肝功能及身體條件差。傳統(tǒng)的剖腹探查術(shù)造成巨大的手術(shù)創(chuàng)傷，也增加了手術(shù)的并發(fā)癥、病死率及住院時間。對于胰腺癌患者，避免無效的手術(shù)探查是很有價值的。趙玉沛[19]總結(jié)以下情況可判斷腫瘤無法切除：（1）腫瘤有遠處器官廣泛轉(zhuǎn)移；（2）有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜后廣泛淋巴結(jié)腫大；（3）腫瘤向胰外擴展,如胃、十二指腸、肝總管匯合部、橫結(jié)腸系膜根部、胰周組織廣泛侵犯；（4）腫瘤已侵犯、包繞重要血管結(jié)構(gòu),如下腔靜脈、腹腔干、肝總動脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、門靜脈。在胰腺癌手術(shù)中通過LUS全面掃描胰腺，定位腫瘤位置，顯示腫瘤與胰管和周圍重要血管之間的關(guān)系，從而判定腫瘤能否切除，可避免不必要的擴大根治。Thomson等[20]利用LUS對胰頭癌和壺腹部癌患者進行準確的臨床分期，規(guī)定癌腫有無侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈等重要血管為分期的重要標準；而腹腔鏡超聲的CDFI探頭可以顯示瘤體和血管之間的關(guān)系，判斷腫瘤的可切除性，是進行腫瘤臨床分期的重要工具。Mortensen等[21]認為，LUS可以將不必要的腹部腫瘤探查手術(shù)減少到3%以下。國內(nèi)孫建等[22]的研究表明：LUS判斷腫瘤可切除的診斷特異性、正確性及陽性預測值明顯高于單用超聲內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡與LUS聯(lián)合檢查可以進一步提高胰腺癌的診斷特異性和正確性。

綜上所述，隨著腹腔鏡超聲設備的發(fā)展，腔鏡外科醫(yī)生對術(shù)中超聲檢查認識的深入，LUS在肝膽胰腺外科的應用將更加廣泛，作用將更加明顯。但對超聲圖像的判斷以及LUS的操作仍有一定的經(jīng)驗依賴性，需要一個學習周期。只有積累了一定的腹腔鏡手術(shù)和超聲檢查操作經(jīng)驗，才能真正的認識和掌握LUS。

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2013-11-18）

（本文編輯：沈叔洪）

寧波市醫(yī)學科技計劃項目（A類）（2009A03）

315211 寧波大學醫(yī)學院研究生院（汪磊）；寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院肝膽微創(chuàng)外科（李宏）

李宏，E-mail：lancet2010@aliyun.com