李華 王翌慶 楊潔文 周愛春

氨磷汀聯(lián)合化療治療Ewing肉瘤/PNET的臨床觀察和護(hù)理

李華 王翌慶 楊潔文 周愛春

尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層瘤（Ewing肉瘤/PNET）是兒童和青少年常見的骨及軟組織惡性腫瘤。自從應(yīng)用多學(xué)科綜合治療以來，患者長期生存率從15%～20%提高到50%以上，其中化療是非常重要的治療手段[1-3]。但是多數(shù)抗腫瘤藥物在治療的同時，常伴有廣泛的急性和蓄積性毒性，對骨髓、腎臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等均會造成損傷。氨磷汀是一種正常組織保護(hù)劑（商品名：阿米福?。熐皯?yīng)用氨磷汀，可選擇性地保護(hù)患者的正常組織細(xì)胞免受化療藥物的損害，可明顯減輕化療藥物所產(chǎn)生的骨髓、腎臟、心臟、耳及神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，而不影響化療藥物的療效[4]。但是，使用過程中也會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如一過性血壓降低、惡心、嘔吐、頭暈、乏力、嗜睡、血鈣降低等。近年來我科使用氨磷汀配合化療治療Ewing肉瘤/PNET患者48例，現(xiàn)將氨磷汀配合化療過程中的護(hù)理體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009-10—2013-07我科確診為Ewing肉瘤/PNET的患者48例，其中男31例，女17例，年齡9～32歲，中位年齡14歲。腫瘤發(fā)生部位：股骨10例、髂骨9例、脛骨7例、肩胛骨7例、骶骨4例、恥骨3例、肱骨3例、鎖骨2例、橈骨2例、坐骨1例。

1.2 方法 患者化療方案：異環(huán)磷酰胺（IFO）2.0g/m2靜脈滴注，d1～5、d12～16；順鉑（DDP）100mg/m2靜脈滴注，d23；多柔比星（ADM）60mg/m2靜脈滴注，d25；每39d重復(fù)。所有患者在化療前30min使用地塞米松5mg靜脈注射，化療前15min按氨磷汀600mg/m2加入0.9%氯化鈉注射液50ml中靜脈滴注，15min內(nèi)滴注完成。所有患者化療時常規(guī)使用鹽酸昂丹司瓊氯化鈉注射液止吐，奧美拉唑護(hù)胃，甘草酸二銨護(hù)肝。IFO化療時使用美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎；DDP化療3d內(nèi)加強(qiáng)水化及堿化尿液治療。

2 結(jié)果

48例患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)36例，其中消化道反應(yīng)29例，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，包括預(yù)期性惡心、嘔吐9例、急性惡心、嘔吐17例、延遲性嘔吐3例；低血壓5例，主要表現(xiàn)為輕度頭暈、乏力；嗜睡2例。36例患者中3例使用氨磷汀1～3d后停用，其中1例嗜睡患者系家屬要求停用；2例急性嘔吐患者主訴不能耐受遂予以停用。其他患者經(jīng)對癥處理后繼續(xù)完成治療。

3 護(hù)理體會

3.1 使用氨磷汀前的護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 用藥前與患者進(jìn)行溝通，詳細(xì)介紹氨磷汀的治療機(jī)制、優(yōu)點(diǎn)、使用方法及注意事項，告知用藥過程中及使用后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，讓患者有一定的心理準(zhǔn)備，消除精神壓力，積極配合治療，但有預(yù)期性惡心、嘔吐的患者除外。

3.1.2 預(yù)期性惡心、嘔吐的預(yù)防 部分患者一聽到使用氨磷汀就出現(xiàn)惡心、嘔吐，影響食欲及行為活動。這屬于預(yù)期性惡心、嘔吐，是一種心理問題。預(yù)期性惡心、嘔吐發(fā)生率隨著藥物使用次數(shù)的增加而增加，系條件刺激所致[5]。利用這個原理，切斷傳播信號，通過醫(yī)生、護(hù)士與患者家屬溝通，在不告知患者的情況下使用氨磷汀，能夠有效阻止預(yù)期性惡心、嘔吐的發(fā)生。

3.1.3 低血壓的預(yù)防 由于氨磷汀能直接松弛血管平滑肌，引起低血壓，所以在用藥前應(yīng)保持患者血容量充足。除了進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)液，鼓勵患者多飲水，多吃含水份豐富的食物外，還要注意預(yù)防預(yù)期性嘔吐的發(fā)生。用藥前詳細(xì)了解患者平時血壓情況，如有低血壓病史或正在接受抗高血壓藥治療的患者應(yīng)慎用。同時監(jiān)測患者血壓并作好記錄。

3.1.4 低血鈣的預(yù)防 由于氨磷汀能夠抑制甲狀旁腺素并直接抑制骨吸收而導(dǎo)致低血鈣。在一般推薦劑量下，1%的患者會出現(xiàn)血鈣濃度降低。因此，在使用氨磷汀前鼓勵患者進(jìn)食含鈣豐富的食物，少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)。

3.2 氨磷汀使用中及使用后的護(hù)理

3.2.1 惡心、嘔吐的護(hù)理 惡心、嘔吐大多出現(xiàn)靜脈滴注的過程中和靜脈滴注后。應(yīng)指導(dǎo)患者取舒適臥位，進(jìn)食清淡易消化的食物，注意食物的色、香、味，忌油膩、辛辣、刺激性食物。惡心、嘔吐時可作深呼吸或聽輕音樂，分散注意力。保持病室內(nèi)空氣清新，整潔安靜。建議家屬陪伴，提供心理支持。出現(xiàn)惡心、嘔吐時可予甲氧氯普胺20mg肌肉注射治療。

3.2.2 低血壓的護(hù)理 指導(dǎo)患者平臥位休息，以利于腦部血液的供應(yīng)，告知患者改變體位時動作要慢。控制藥液在15min內(nèi)滴注完成，靜脈滴注過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，每5min測量1次血壓并記錄。靜脈滴注結(jié)束后，改為每30min測血壓1次，連續(xù)測6次。輕度低血壓一般出現(xiàn)在靜脈滴注5min左右，如患者收縮壓比基礎(chǔ)值下降＞20mmHg，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予吸氧及對癥處理。用藥期間經(jīng)常巡視病房，觀察患者面色、口唇，詢問有無頭暈、乏力等不適，必要時協(xié)助作好生活護(hù)理。

3.2.3 嗜睡的護(hù)理 觀察患者神志、意識、生命體征的變化；建議家屬陪護(hù)，同時加強(qiáng)巡視，予床欄保護(hù)。

3.2.4 低血鈣的護(hù)理 鼓勵患者多進(jìn)食含鈣豐富的食物，如骨頭湯等。床欄加軟墊防止墜床，協(xié)助患者按摩肢體，同時加強(qiáng)巡視，建議家屬陪護(hù)。必要時遵醫(yī)囑口服或靜脈注射葡萄糖酸鈣預(yù)防抽搐。

4 小結(jié)

化療聯(lián)合手術(shù)大大提高了Ewing肉瘤/PNET患者的生存率，通過近幾年來對大劑量多藥物聯(lián)合化療不良反應(yīng)的觀察，發(fā)現(xiàn)Ewing肉瘤/PNET行IFO-IFO-DDPADM方案化療后，血液學(xué)、腎臟、心臟及神經(jīng)不良反應(yīng)的發(fā)生率都較高。臨床實驗結(jié)果表明，氨磷汀能減輕化療所致的血液學(xué)不良反應(yīng)，減少骨髓抑制[5-6]；對DDP所致的腎臟損傷也有保護(hù)作用[7]；而且，氨磷汀還能減輕化療所致的心臟和神經(jīng)毒性[8-9]。但詹樂偉等[10]、許穎穎等[11]報道少數(shù)患者應(yīng)用氨磷汀過程中出現(xiàn)過敏性休克。

本研究中，患者在治療和護(hù)理過程中未出現(xiàn)特別嚴(yán)重的不良反應(yīng)，最常見的是惡心、嘔吐，大多數(shù)患者均能耐受。5例患者發(fā)生低血壓，出現(xiàn)頭暈、乏力，與基礎(chǔ)值相比血壓下降5～15mmHg，未經(jīng)特殊處理，平臥休息10～15min后恢復(fù)到基礎(chǔ)值，無中、重度低血壓發(fā)生。2例患者出現(xiàn)嗜睡；低血鈣和過敏性休克均未發(fā)生。因此，氨磷汀使用過程中，大部分患者有較好的耐受性，只要通過積極預(yù)防與有效的護(hù)理干預(yù)和支持，大部分不良反應(yīng)都能得以控制。這對協(xié)助腫瘤患者順利渡過化療期，完成化療療程，以及提高患者的生存質(zhì)量都有積極的意義[12]?？傊?，氨磷汀作為細(xì)胞保護(hù)劑，能夠提高腫瘤化療患者的生活質(zhì)量，而要使患者的治療順利進(jìn)行，護(hù)理工作的地位也不可忽視。

[1]Meyer W H,Kun L,Marina N,et al．Ifosfamide plus etoposide in newly diagnosed Ewing's sarcoma of bone[J]．J Clin Oncol,1992, 10(11):1737-1742．

[2]Bacci G,Fomi C,Longhi A,et al．Long-term outcome for patients with non-metastatic Ewing's sarcoma treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapies．402 patients treated at Rizzoli between 1972 and 1992[J]．Eur J Cancer,2004,40(1):73-83．

[3]楊迪生,虞攀峰,葉招明,等．骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移綜合治療的臨床研究[J]．實用腫瘤雜志,2003,18(3):224-226．

[4]張姣蘋．腫瘤患者化療前使用氨磷汀的觀察與胃腸道反應(yīng)的護(hù)理[J]．浙江醫(yī)學(xué),2010,32(8):1278-1279．

[5]Aapro M S,Molassiotis A,Olver I．Anticipatory nausea and vomiting [J]．Support Care Cancer,2005,13(2):117-121．

[6]王翌慶,劉云霞．氨磷汀在骨肉瘤大劑量聯(lián)合化療中的骨髓保護(hù)作用[J]．中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2012,29(5):457-461．

[7]郭曄,劉曄,許立功,等．氨磷汀對順鉑腎毒性損傷的保護(hù)作用及其機(jī)制的研究[J]．中華腫瘤雜志,2006,28(1):8-12．

[8]徐麗葉,宋晨,蔣葵,等．氨磷汀減輕表阿霉素心臟毒性反應(yīng)的臨床觀察[J]．中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(16):43-44．

[9]陳旭烽,王永輝,樓建．氨磷汀防治奧沙利鉑神經(jīng)毒性的臨床研究[J]．中國藥業(yè),2011,20(7):76-77．

[10]詹樂偉,蔡飛霞,吳敏華．注射用氨磷汀治療肺小細(xì)胞癌致過敏性休克[J]．海峽醫(yī)藥,2011,23(12):257．

[11]許穎穎,張春紅．注射用氨磷汀致過敏性休克1例[J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2007,27(2):284．

[12]安鴻志,袁現(xiàn)明．新編抗腫瘤藥物手冊[M]．鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社, 2002:316-318．

（本文編輯：胥昀）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復(fù)雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各專科和多學(xué)科的綜合分析判斷能力，進(jìn)而提高醫(yī)療水平?，F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

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2寫作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級或各科或各院醫(yī)師對該病例的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進(jìn)展；（3）列出相關(guān)的國內(nèi)外主要參考文獻(xiàn)；（4）全文字?jǐn)?shù)在3 000字左右。

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本刊編輯部

2013-12-13）

310009 杭州市第三人民醫(yī)院腫瘤科