鄧志兵，王 永

慢性心力衰竭（CHF）是指心排血量絕對或相對不足，無法滿足機體組織代謝需要所致的一種病理狀態(tài)，是多數(shù)器質性心臟病的最終結局。慢性心衰的發(fā)病率、致殘率和死亡率高，且發(fā)病率隨年齡增長而增加［1］。5年病死率高達50%，甚至與惡性腫瘤相仿［2］。神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的過度激活在慢性心衰的發(fā)生、發(fā)展過程中起決定作用，應用拮抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）藥物及β受體阻滯劑可延緩慢性心衰的進展，但不能完全逆轉?，F(xiàn)就中醫(yī)藥治療慢性心衰的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 病因病機

慢性心衰屬祖國醫(yī)學驚悸、怔忡、喘證、痰飲、水腫等范疇，屬本虛標實、虛實夾雜之證。本病病位在心，與肺、脾、腎相關。多數(shù)研究認為，主要是由于心臟自身病變或他臟病變累及于心，導致心氣心陽虧虛，溫運無力，導致血瘀水停，而痰、水、瘀等病理產(chǎn)物又進一步損及心氣心陽，形成惡性循環(huán)。近年來，中醫(yī)界對慢性心衰病因病機的認識已基本趨于一致，但各有側重。鄧鐵濤等認為慢性心衰的病機為本虛標實，以陽氣虧虛為本，瘀血水停為標，病位在心，與肺、脾、腎、肝相關［3］。袁國強等［4］以中醫(yī)脈絡學說為基礎，提出氣陽虧虛、絡瘀水停、絡息成積是慢性心衰的主要發(fā)病機制。陳可冀認為慢性心衰的病機可以概括為“虛”“瘀”“水”三個方面，早期主要表現(xiàn)為心氣陽虧虛，溫運無力，瘀血內停；中期脾陽受累，運化失司，導致水濕內停；后期則進一步損傷腎陽，導致膀胱氣化不利，水飲泛濫［5］。姜淑琴［6］認為慢性心衰多由外邪反復侵襲、過勞以及臟腑功能失司導致，進而出現(xiàn)心氣虧虛、心陽不振，溫運無力，而致脈絡瘀阻，水液運化排泄失常，水濕泛溢。郭維琴認為心衰是多種原發(fā)病引起的全身性疾病，主要由于五臟陽氣虛衰、水飲瘀血互結所致，病機為氣虛血瘀、陽虛水泛［7］。

2 辨證分型

慢性心衰臨床辨證分型主要是基于病因病機而進行的。諸多學者對慢性心衰的中醫(yī)辨證分型進行了探究。徐重白等［8］回顧性分析100例慢性心衰患者心功能分級與辨證分型的關系，發(fā)現(xiàn)隨著慢性心衰患者心功能分級的逐漸加重，辨證分型呈氣陰兩虛→氣滯血瘀→陽虛水泛變化。張艷等［9］根據(jù)慢性心衰的病機特點，將慢性心衰分3個證型：早期屬氣虛血瘀證，中期屬氣陰兩虛兼血瘀證，晚期屬陽虛水泛證。李慧［10］將慢性心衰分為3期，心衰初期，以心氣陰兩虛為主，中期以氣虛血瘀為主，晚期以心腎陽虛、陽氣虛脫、血瘀痰凝水泛為主。朱明軍針對慢性心衰心氣心陽虛衰，血瘀、痰阻、水停的病機，將心衰分為3型：心肺氣虛，心血瘀阻；心陽虧虛；心脾腎陽虛，心血瘀阻，水飲內停［11］。在證素研究方面，王偉麗［12］分析4 545例慢性心衰中醫(yī)證候，發(fā)現(xiàn)心氣虛（陽虛）證和心腎陽虛證占29.43%，血瘀證和痰飲證占19.46%，陽虛水泛證占8.71%，氣虛血瘀水停證占2.97%。《中藥新藥臨床研究指導原則》［13］分為七型，即心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證。

3 臨床治療

3.1 早期治療 慢性心衰早期以心氣虛為主，血瘀為標。心氣虧虛，無力帥血，血液運行遲緩，易致血瘀。NYHA 心功能分級為I級～Ⅱ級。病位主要在心、肺。早期治療以益氣溫陽為本，活血通脈為標。段敏［14］探討益氣溫陽方對慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)該方能顯著改善心衰患者心功能，降低腦鈉肽前體水平，提高左室射血分數(shù)。劉剛［15］探究補中益氣湯對慢性心衰氣虛證的作用，發(fā)現(xiàn)補中益氣湯能明顯緩解慢性心衰患者勞力性呼吸困難的癥狀，提高患者的生活質量。賀福田［16］采用參芪扶正注射液治療慢性充血性心衰，發(fā)現(xiàn)其療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。

3.2 中期治療 慢性心衰中期由氣虛進展而來，氣虛進一步發(fā)展可累及陽氣，導致心陽氣虛，陽虛無以化氣，不能帥血循行及蒸化水液，導致瘀水互結。處于此階段的心衰患者，本虛標實并存。心功能由NYHAI級～Ⅱ級進展到Ⅱ級～Ⅲ級。病位主要在心、肺、脾。治以益氣、活血、通絡為主。葉永華［17］探究補陽還五湯加減治療慢性心衰，治療組總有效率為92.3%，明顯優(yōu)于對照組，說明補陽還五湯加減能改善慢性心衰患者的臨床癥狀。郭林選［18］探討生脈合丹紅注射液對慢性心衰，采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀針劑合用，發(fā)現(xiàn)其遠期療效好，且能減少西藥毒副作用，改善神經(jīng)內分泌紊亂及心肌重構，改善心功能。李冬鳳［19］探究振源膠囊治療慢性充血性心衰氣虛血瘀證，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用振源膠囊，發(fā)現(xiàn)治療組療效更顯著，可增加心排血量，提高左室射血分數(shù)，明顯改善心衰患者的癥狀和體征。

3.3 晚期治療 慢性心衰晚期多為陽虛水泛證，心衰進一步發(fā)展至重度心衰，NYHA 心功能分級為Ⅳ級或終末期心衰多屬此證，病變臟腑波及心、脾、腎、肺，形成數(shù)臟同病，氣、血、水交互為病。唐宗海《血證論》曰：“心為火臟，燭照萬物”，心為陽臟而主通明，陽氣能推動心臟搏動，溫運血脈，興奮精神，以使生機不息。如若心陽虛衰，失于溫煦，則血行滯緩，瘀阻心脈，水道不暢，濕濁內停，治宜益氣溫陽，通經(jīng)利水。王永等［20］探討健心顆粒對氣陽兩虛、血瘀水停型慢性心衰患者的影響，發(fā)現(xiàn)健心顆?？擅黠@改善心衰癥狀，并能抑制心肌間質纖維降解和心室重構。顧穎敏［21］觀察真武湯加減治療30例陽虛水泛型慢性心衰的療效，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加服真武湯加減，治療組能明顯提高患者的生活質量，阻斷神經(jīng)內分泌激素系統(tǒng)的進一步激活，逆轉心肌重構。周曉玲等［22］采用加味參附五苓湯（人參、附子、桑白皮、豬苓、葶藶子、大黃）與西藥組對照觀察治療100例心腎陽虛水停型慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率（92%）明顯高于西藥對照組（72%），加味參附五苓湯能明顯提高療效。

4 中藥單味藥現(xiàn)代藥理研究

紅參能增強心肌收縮力、降低周圍血管阻力，減少心肌耗氧量，清除氧自由基、抑制脂質過氧化反應，保護心?。?3］。黃芪具有正性肌力，可改善心衰患者心肌重構及射血功能，降低過氧化脂質的含量，減少氧自由基造成的細胞損傷，并穩(wěn)定細胞膜，改造心肌營養(yǎng)和心肌細胞的線粒體功能。另外，黃芪還具有擴張血管，減輕心室負荷，改善心室壁壓力的作用［24］。丹參的重要成分丹參乙酸鎂能擴張冠狀動脈，增加冠脈血流，增強心肌收縮力，改善微循環(huán)，還有抗凝、促進纖維蛋白溶解、抑制血小板聚集、抗氧化等作用。另外，丹參多酚可以增加心衰患者6min步行距離，降低明尼蘇達心功能不全生活質量評分［25］。葶藶子能顯著改善左室收縮壓、左室壓最大上升速率、左室末期舒張壓及左室壓最大下降速率，加強心肌收縮力，降低舒張末期容積和壓力，改善心臟血流動力學。還可降低血漿血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，抑制神經(jīng)內分泌過度激活，減少水鈉潴留［26］。川芎嗪能阻滯Ca2＋通道，解除血管平滑肌痙攣，還具有抗血小板凝集，抑制血管平滑肌細胞增殖，擴張肺動脈，降低肺血管阻力，增加右心輸出量，改善右心功能等作用［27］。三七的有效成分三七總苷能擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，還具有強心，降血脂及抗動脈硬化的作用。另外三七還能抑制血小板聚集、降低血液黏稠度、改善循環(huán)［28］。

5 總結及展望

近年來，中醫(yī)藥治療慢性心衰研究已取得了明顯進展，中藥能明顯增強療效，改善心衰癥狀，提高患者生活質量。但目前在慢性心衰的中醫(yī)藥診治方面尚存在如下問題：①中醫(yī)對慢性心衰的辨證論治缺乏統(tǒng)一的、客觀的、量化的標準；②臨床研究尚處于小規(guī)模、分散化狀態(tài)，無大規(guī)模、多中心的臨床研究。③部分中藥處方對慢性心衰患者血流動力學及臨床癥狀有明顯改變，但缺乏遠期療效觀察。④中醫(yī)藥治療慢性心衰的機制研究仍處于低水平階段，對心肌超微結構及分子水平的研究明顯不足。因此，今后應確立統(tǒng)一的慢性心衰中醫(yī)診療規(guī)范，并就中藥對慢性心衰的有效性進行深入的作用機制研究及長期療效觀察，進而研究出符合慢性心衰中醫(yī)病理機制，并有近期及遠期療效的方藥，才能更好地為患者服務。

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