馬建平

急性心肌梗死（AMI）急性期心律失常通常為基礎(chǔ)病變嚴重的表現(xiàn)［1］。AMI伴右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）常是大面積心肌梗死的表現(xiàn)，常伴有心力衰竭、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動和高死亡率［2］，而且束支傳導(dǎo)阻滯增加了對AMI 診斷的難度［1，3］。本文回顧我院診治的AMI伴新發(fā)RBBB 患者臨床資料，分析評估AMI急性期伴新發(fā)RBBB的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2003年1月—2012年12月收治的AMI急性期新發(fā)的RBBB患者共18例為觀察組。以同期收治無RBBB的AMI急性期患者18 例為對照組。觀察兩組AMI急性期的臨床情況與心血管事件。兩組患者的年齡、性別、梗死部位及并存的臨床疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋┎町惥鶡o統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。兩組患者入院時間均在AMI發(fā)病24h之內(nèi)。AMI診斷標(biāo)準符合2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會和中國循環(huán)雜志編輯委員會聯(lián)合制定的AMI診斷和治療指南［4］。AMI的分期以中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的“推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義”為標(biāo)準［5］。排除既往有傳導(dǎo)阻滯者、合并有肺心病、嚴重肝腎功能障礙及惡性腫瘤患者。兩組患者接受溶栓治療者均為15例。

1.2 方法 所有患者入院后給予積極治療，再灌注治療采用靜脈溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證及方法采用2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會和中國循環(huán)雜志編輯委員會聯(lián)合制定的AMI診斷和治療指南［4］。所用藥物為尿激酶，劑量15×105U。冠狀動脈再通的臨床指征采用中華心血管病雜志編委會1996年7月修訂的AMI溶栓療法參考方案［6］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心電圖檢查 兩組患者入院后即刻行18 導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）檢查。溶栓治療患者在溶栓即刻、溶栓2h內(nèi)每0.5h及溶栓3h各作心電圖一次，以后每日作一次。非溶栓治療者發(fā)病24h內(nèi)1～4次，以后每日一次。所有患者病情需要即時附加V3～V5R 及V7～V9導(dǎo)聯(lián)。

1.3.2 心電監(jiān)護 采用24h連續(xù)中央及床旁心電監(jiān)護，每6h～12h回放心電監(jiān)護記錄一次。

1.3.3 肌酸激酶同工酶（CK－MB） 兩組患者入院后即刻抽血測定。溶栓治療者發(fā)病后4h、6h、8h、10h、12h、16h、20h、24 h各一次，以后每日一次至發(fā)病后7d；非溶栓治療者發(fā)病12h及24h各測定一次，以后每日一次至發(fā)病后7d。

1.3.4 心功能評定 心功能評定按Killip 分級進行評價。

1.3.5 臨床心血管事件 將心力衰竭（Killip 分級Ⅱ～Ⅲ級）、心源性休克、心房顫動、心室顫動、需要起搏治療的緩慢性心律失常、再梗死、死亡定義為臨床心血管事件，觀察其發(fā)生概率。

1.4 RBBB 的定義［7］QRS時限≥0.12s。V1～V2 導(dǎo)聯(lián)呈RSR，R 波粗鈍；V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈QRS，S波寬闊。T 波與QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滯圖形與上述相似，但QRS時限≤0.12s。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS12.0軟件處理，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CK－MB 觀察組CK－MB 平均峰值為（262.8±152.4）U／L，顯著高于對照組的（124.6±68.6）U／L。

2.2 AMI部位 觀察組：前間壁或前壁或廣泛前壁或合并高側(cè)壁和／或下壁。其中前壁或廣泛前壁或廣泛前壁合并高側(cè)壁和／或下壁合并RBBB者15例，占83.3%；前間壁合并RBBB者2例，占11.1%；單純下壁AMI合并RBBB 者1 例，占5.5%?？梢哉J為AMI伴RBBB多發(fā)在前壁心肌梗死。

2.3 溶栓治療冠狀動脈再通率 兩組患者接尿激酶15×105U靜脈溶栓治療者均為15 例。觀察組15 例中冠狀動脈再通6例，再通率40.0%；對照組15 例中冠狀動脈再通8 例，再通率53.3%。

2.4 臨床心血管事件 觀察組臨床心血管事件發(fā)生9例，發(fā)生率50.0%，死亡4 例，死亡率22.2%，直接死亡原因為心力衰竭、心源性休克和心室顫動。對照組臨床心血管事件發(fā)生3例，發(fā)生率16.7%，無一例死亡。

2.5 QRS波寬度 觀察組患者心電圖QRS 波寬度均值為（126.2±32.0）ms。將QRS波寬度≥160ms作為判斷患者住院期間預(yù)后的界值。QRS 波寬度＜160ms 11例，AMI急性期心血管事件發(fā)生4例，發(fā)生率36.4%（4／11）；QRS波寬度≥160 ms7例，AMI急性期心血管事件發(fā)生5例，發(fā)生率7 1.4%（5／7）。

3 討 論

RBBB是一種常見的心電圖異常，其臨床意義差別很大，可見于心臟正常的健康人，也可見于各種器質(zhì)性心臟病，其中伴隨AMI出現(xiàn)的右束支阻滯的發(fā)生率在10%～13%［8］。如AMI前已有RBBB，無特殊臨床意義；對與急性前壁心肌梗死同時發(fā)生的RBBB，示前降支近段閉塞、梗死面積大、患者預(yù)后差，有重要意義［3］。

本文就AMI急性期伴發(fā)RBBB患者作了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)AMI急性期伴發(fā)RBBB 患者中，大部分為前間壁、前壁或廣泛前壁心肌梗死。其原因是右束支沿室間隔的右側(cè)面下行，主要由前降支的間隔支供血，當(dāng)左冠狀動脈主干或左冠狀動脈前降支阻塞，發(fā)生前壁或前間壁心肌梗死時，右束支常常較受雙重供血的左束支更易發(fā)生阻滯，其中冠狀動脈造影證實，左冠狀動脈前降支阻塞伴發(fā)的右束支傳導(dǎo)阻滯最常見［8］。

AMI伴RBBB 的發(fā)生意味著范圍更大的缺血［2］，本組發(fā)現(xiàn)伴有RBBB 的AMI患者心肌酶峰值比不伴有RBBB 組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。

文獻報道有RBBB的AMI心功能衰竭發(fā)生率為45%左右，明顯高于不伴RBBB 的AMI（P＜0.01）［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者伴新發(fā)RBBB 住院期間臨床事件發(fā)生率顯著高于不伴新發(fā)RBBB 組（50.0%vs 16.7%）。傳統(tǒng)觀 念中，包括ESC／AHA／ACC制定的指南認為，AMI患者出現(xiàn)新發(fā)的左束支阻滯時有重要的臨床意義。捷克研究者認為（Euro Heart J，2011年9月1日）：AMI患者新發(fā)的右束支阻滯與新發(fā)的左束支阻滯有著同等重要的意義。該研究共入組6 7 4 2例AMI患者，其中6.3%的患者合并右束支阻滯。這些患者中，54%有前降支閉塞，急性前壁心梗患者中，新發(fā)右束支阻滯多于左束支阻滯者，相關(guān)罪犯血管的TIM 血流0級更高（51.7%vs 39.4%），兩者院 內(nèi)死亡率相似（13.4%vs13.1%），心源性休克的發(fā)生率相似（15.8%vs 15.4%）。此外，AMI合并新發(fā)右束支阻滯的院內(nèi)死亡率最高（18.8%），而新發(fā)左束支阻滯僅13.2%［9］。

本文觀察組臨床心血管事件發(fā)生9 例，發(fā)生率50.0%，死亡4例，死亡率22.2%，與上述研究及文獻報道住院病死率22.2%和22.9%一致［8］，直接死亡原因為心力衰竭、心源性休克和心室顫動，在心肌梗死急性期預(yù)后更差，應(yīng)高度警惕。對照組臨床心血管事件發(fā)生3例，發(fā)生率16.7%，無一例死亡。

溶栓后出現(xiàn)QRS波寬度增大是患者30d死亡的一個獨立危險因素。本文觀察組患者心電圖QRS波寬度均值為（126.2±32.0）ms。將QRS波寬度≥160 ms作為判斷患者住院期間預(yù)后的界值。QRS 波寬度＜160 ms急性期心血管事件發(fā)生率36.4%，QRS波寬度≥160ms急性期心血管事件發(fā)生率71.4%，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。故應(yīng)監(jiān)測AMI急性期患者QRS寬度。

本文樣本量小，需要繼續(xù)積累資料。但是本研究顯示AMI急性期伴新發(fā)RBBB 心血管事件發(fā)生率明顯高于不伴發(fā)RBBB，QRS的寬度又會增加其臨床心血管事件，值得臨床重視。AMI后梗死相關(guān)動脈的早期開通能挽救瀕死心肌，縮小AMI面積、改善心功能，從而改善患者預(yù)后［10］。對于AMI患者，新發(fā)右束支阻滯具有重要的臨床意義，應(yīng)當(dāng)I類推薦再灌注治療［9］。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會.中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（8）：675－690.

［2］ 段憲剛，張玉梅，來慶有，等.急性心肌梗死伴右束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)后分析［J］.臨床心血管病雜志，2002，18（8）：400－401.

［3］ 劉仁光.心肌梗死合并束支阻滯的心電圖診斷［J］.臨床心電學(xué)雜志，2011，20（3）：168－170.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會.中華心血管病雜志編輯委員會.中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29（12）：710－725.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會.中華心血管病雜志編輯委員.推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義［J］.中華心血管病雜志，2008，36（10）：867－869.

［6］ 中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案［J］.中華心血管病雜志，1996，24（5）：328－329.

［7］ 胡大一.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯［M］／／葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：211.

［8］ 張家利，吳一遠，尹娟，等.右束支阻滯在急性心肌梗死中的意義［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2000，4（3）：179－181.

［9］ 臨床心電學(xué)雜志編輯委員會.急性心梗新發(fā)右束支阻滯的重要意義［J］.臨床心電學(xué)雜志，2011，20（5）：394.

［10］ 胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐2007新進展與臨床案例［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：380－381.