任紅梅

結(jié)核性腦膜炎是所有類型結(jié)核病中最威脅生命的疾病，尤其是重癥結(jié)腦。因此，治療因盡可能徹底并盡早開始。左氧氟沙星是第三代氟喹諾酮類藥物，也是新型的抗結(jié)核藥，臨床上常用于治療難治性結(jié)核［1］。2004年1月—2012年1月在常規(guī)抗結(jié)核（HRZE）、降顱壓、激素及鞘內(nèi)注藥等治療的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化期加用左氧氟沙星治療重癥結(jié)核性腦膜炎30例，并與常規(guī)治療組做比較，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 60 例重癥結(jié)核性腦膜炎為2004 年1 月—2012年1月在太原市第四人民醫(yī)院住院治療的患者，年齡在18周歲以上，均為首次發(fā)病，經(jīng)診斷符合《結(jié)核病學(xué)》中結(jié)腦的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并具備下列重癥結(jié)腦條件之一［3］：有明顯的意識障礙；持續(xù)高熱，反復(fù)驚厥；頑固性高顱壓；結(jié)核性腦膜炎合并急性血行播散型肺結(jié)核。如為過敏體質(zhì)或?qū)Ψ桨钢腥魏我环N藥物過敏者、孕婦、有糖尿病、精神病、癲癇病史以及合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者則排除。

1.2 一般資料 入選的60例重癥結(jié)腦患者中，男35例，女25例；年齡18歲～72歲；病程最短1周，最長8周；均有不同程度的發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙及腦膜刺激征；合并Ⅱ型肺結(jié)核18例，Ⅲ型肺結(jié)核9例，結(jié)核性胸膜炎7例，脊柱結(jié)核4例，腎結(jié)核2例，頸淋巴結(jié)核2例。隨機(jī)分為治療組和對照組，各30例。治療組男1 7例，女1 3例；年齡1 9歲～7 2歲（3 3.5歲±7.3歲）；對照組男18例，女12例；年齡18歲～68歲（31.6歲±6.2歲）。兩組患者在年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0 5），具有可比性。

1.3 治療方法 抗結(jié)核治療：對照組方案，3HRZE／9HRZ／6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。所有病例強(qiáng)化期異煙肼和利福平均采用靜脈給藥。治療組在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化期聯(lián)用左氧氟沙星400mg靜脈滴注，每日1次，連用3個月，即治療組的抗癆方案為：3HRZEV／9HRZ／6HRE（V：左氧氟沙星）。其余治療同對照組。激素：地塞米松15～20 mg，每日1次靜滴，待病情控制、腦脊液化驗好轉(zhuǎn)后逐漸減量，療程8周左右。降顱壓：對顱壓升高者首選20%甘露醇125～250 mL快速靜滴，每6～8h1次，并根據(jù)腦壓來調(diào)整脫水劑用量。對持續(xù)顱壓增高者加用甘油果糖、呋塞米及七葉皂甙鈉等。鞘內(nèi)注藥治療：所有病例開始均給予鞘內(nèi)注藥（異煙肼0.1、地塞米松2mg）治療，一般為每周2次，直到腦脊液化驗接近正常為止。具體做法：每次腰穿測壓后，均緩慢排放少量腦脊液（通常為10mL左右），至腦壓接近正常時，鞘內(nèi)注入異煙肼0.1g、地塞米松2mg。保肝、預(yù)防消化道出血及吸氧、對癥及支持治療，注意水電解質(zhì)平衡，頭3個月嚴(yán)格臥床。治療期間注意觀察患者的癥狀、體征、腦脊液變化以及藥物不良反應(yīng)等。治療3個月末強(qiáng)化期結(jié)束后評價兩組的療效。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀、體征消失，腦脊液檢查各項指標(biāo)正?；蚪咏！Ｓ行В喊Y狀和體征改善，腦脊液檢查各項指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)。無效：癥狀和體征無明顯改善，腦脊液檢查各項指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組平均癥狀消失時間比較 治療組為（14±6）d，對照組為（26±6）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0 5）。

2.2 治療3個月末兩組臨床療效比較 治療組顯效2 3例（7 6.7%），有效6例（2 0%），無效1例（3.3%），顯效 率為76.7%；對照組顯效16例（53.3%），有效11例（36.7%），無效3例（10%），顯效率為53.3%。兩組顯效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療組有3例出現(xiàn)肝功能異常，為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高，3 例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，1 例失眠，共計7例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.3%（7／30）；對照組有4例出現(xiàn)ALT 增高，2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，共計6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20%（6／30）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0 5）。以上不良反應(yīng)經(jīng)保肝及對癥治療后肝功能恢復(fù)正常，胃腸道反應(yīng)消失，無一例因藥物反應(yīng)而中止治療或更換方案。

3 討 論

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及腦實質(zhì)病變的疾病。是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。由于病變所在部位及病理變化，導(dǎo)致結(jié)腦死亡率高、致殘率高［2］，是一種重癥的肺外結(jié)核病。結(jié)腦是一種可治但又難治的疾病，其治療是以有效抗結(jié)核治療為主的綜合治療。對于重癥結(jié)腦患者，除了常規(guī)抗癆、脫水及激素治療外，通常還要給予腰穿鞘內(nèi)注藥治療，以提高治愈率，降低病死率，減少后遺癥的發(fā)生。鞘內(nèi)注入異煙肼，可形成局部高濃度殺滅結(jié)核菌，注入地塞米松可減輕腦水腫、減少滲出、預(yù)防粘連。

結(jié)腦患者抗結(jié)核藥物治療原則和肺結(jié)核一樣同樣要求早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，特別強(qiáng)調(diào)盡早治療和治療的徹底性［4］。目前對于結(jié)核性腦膜炎的治療方法，全世界尚無一個公認(rèn)的、可靠的治療方案。英國感染學(xué)會在結(jié)核性腦膜炎治療指南中提出2HRZE（S／氟 喹諾酮類）／10HR 治療方案［5］；中華醫(yī)學(xué)會建議結(jié)核性腦膜炎采用3HREZS／9HREZ方案，并可酌情延長繼續(xù)期，總療程12～18個月［6］。筆者認(rèn)為，對于重癥結(jié)腦患者而言，強(qiáng)有力的起始治療比延長療程更重要，所以其強(qiáng)化期的治療尤為關(guān)鍵，可根據(jù)病情選擇四種以上的抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用。至于總療程到底是12個月、18個月甚至是更長，也應(yīng)該根據(jù)每個患者的病情和具體情況來定，但原則上應(yīng)以腦脊液化驗恢復(fù)正常后再繼續(xù)抗結(jié)核治療6～9個月為宜。在一線抗結(jié)核藥物中，HRZ為結(jié)腦化學(xué)治療的核心藥物。S（鏈霉素）因為做皮試陽性者多，頭暈、耳聾等副作用常見，而且長期肌注帶來麻煩和痛苦，導(dǎo)致患者的依從性較差，故臨床應(yīng)用較少，常被E取代。可見HRZE是治療初治結(jié)腦最常用的四種藥物，但是第五種藥物的選擇比較困難，也存在爭議。隨著第三代氟喹諾酮類藥物在臨床中的應(yīng)用給難治性結(jié)核的治療帶來了曙光［7］。作為第三代氟喹諾酮類藥物的代表，左氧氟沙星雖說是二線抗結(jié)核藥物，一般初治結(jié)核患者不推薦使用，但對于重癥結(jié)腦患者來說，筆者認(rèn)為應(yīng)該把搶救生命及提高療效放在首位來考慮。

左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，其體外抗菌活性約為氧氟沙星的兩倍。該藥作用機(jī)制是通過抑制細(xì)菌DNA 旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻止細(xì)菌DNA 的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡［2］。左氧氟沙星組織穿透性好，易經(jīng)胃腸道吸收，半衰期長，不良反應(yīng)少，適合于長程給藥。臨床試驗證明，左氧氟沙星與其他抗結(jié)核藥物無拮抗作用，聯(lián)合使用后表現(xiàn)為相加作用，該藥同血漿蛋白結(jié)合率低，廣泛地分布體內(nèi)各組織，所以，殺滅結(jié)核桿菌效果明顯［8］。關(guān)于左氧氟沙星的不良反應(yīng)，有國內(nèi)外臨床研究表明，含左氧氟沙星的聯(lián)合抗結(jié)核方案與不使用左氧氟沙星的抗結(jié)核方案相比，不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，提示左氧氟沙星在治療結(jié)核病時是安全有效的［9，10］。本組對左氧氟沙星不良反應(yīng)的觀察結(jié)果與此一致。

本組資料顯示強(qiáng)化期聯(lián)用左氧氟沙星的治療組平均癥狀消失時間明顯短于用常規(guī)傳統(tǒng)方案治療的對照組（P＜0.05）；治療3個月末治療組顯效率明顯高于對照組（P＜0.05）；不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相似（P＞0.05）。表明強(qiáng)化期使用左氧氟沙星聯(lián)合常規(guī)抗癆方案治療重癥結(jié)腦患者，能更快地緩解臨床癥狀、提高療效，而且也不會增加患者的不良反應(yīng)。因此在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化期加用左氧氟沙星為重癥結(jié)核性腦膜炎的治療提供了一個新方案，但由于本研究病例數(shù)較少，故還需大樣本臨床研究證實。

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