●王新志 彭 壯

耳石癥手法復位后殘余癥狀的中醫(yī)治療思維

●王新志1*彭 壯2

耳石癥手法復位治療后，部分患者會出現(xiàn)持續(xù)性頭昏沉不清，走路不穩(wěn)等殘余癥狀。該病與肝、脾、腎關系密切，且患者多為中老年人，故在臨床中應重視補腎調(diào)肝、培土升陽、達郁治心，注重治本，方可取得良好療效。

耳石癥手法復位后殘余癥狀 補腎調(diào)肝 健脾升陽 疏肝達郁

耳石癥，又名良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），是一種以由于頭部位置改變而引起短暫性陣發(fā)性眩暈和眼震為特點的疾病，是最常見的前庭周圍性眩暈［1］。目前對該病的治療主要為手法復位，但手法復位治療后部分患者易出現(xiàn)持續(xù)性的頭昏沉不清，短暫性行走不穩(wěn)等殘余癥狀，可持續(xù)數(shù)月不等。研究表明，該癥狀的出現(xiàn)率高達57.8%［2］。該癥屬中醫(yī)“眩暈”范疇，筆者常以“益腎精兼以調(diào)肝”、“培中土而化痰瘀”、“疏肝郁調(diào)心態(tài)并重”為法，每每治驗?，F(xiàn)將診療思路介紹如下。

1 補腎調(diào)肝，多用二至

《靈樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！薄毒霸廊珪ぱ＿\》中亦強調(diào)“無虛不作?！薄ＤI為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海。若年高腎精虧虛，髓海不足，無以充盈于腦，可發(fā)為眩暈。同時，由于肝腎同源，精血互生，腎精不足者常影響及肝陰，肝火旺盛者常傷及腎精。筆者認為：腎精不足、肝陽上亢之眩暈，無不與腎精之虧虛有關，辨治中多以二至丸為主方，佐以白芍斂肝守陰。

案一 黃某，男，72歲，2013年3月21日初診。半月前在某醫(yī)院診斷為耳石癥，手法復位后頭暈好轉(zhuǎn)，但有持續(xù)頭昏不清，視物模糊，耳鳴。平素腰酸無力，健忘，小便可，大便干，舌暗紅少苔，脈弦細。辨為眩暈。證屬腎精不足，髓?？仗?。治宜益精填髓，滋養(yǎng)肝腎。處方以二至丸加減，藥用：女貞子30g，墨旱蓮30g，山茱萸30g，龜甲30g，天麻10g，葛根12g，仙鶴草15g，白芍12g，鉤藤15g，菊花15g，澤瀉10g，甘草6g，生姜3片，大棗3枚。7劑，日1劑，水煎服。二診：患者頭昏不清基本消失，但大便仍干。原方加生首烏15g，7劑，繼服。隨訪3個月，眩暈未復發(fā)，余癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

按 該病例之診斷應緊扣腰酸無力、耳鳴、便干及舌脈等辨證要點，參合患者為老年男性，而老人多虛，故而可辨為腎精不足、髓?？仗撝C?；颊哳静∫员咎摓橹?，女貞子、墨旱蓮、山茱萸、龜甲用量宜大，山茱萸性溫，用之合“善補陰者，必陽中求陰”之義，而澤瀉用量宜小，恐其利水傷陰，故加白芍斂陰固津。患者固有便干，本為腎陰虧虛，腸中津液不生，而非熱邪耗液傷津，不可清熱泄熱，宜潤腸增液。

2 健脾升陽，化痰活血

《靈樞》有云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！蹦X為元神之府，需脾之清陽以溫養(yǎng)，水谷精微以滋養(yǎng)。脾主升清，脾虛失運，則清陽無以上達頭面?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅”，痰濁內(nèi)生，阻遏清陽，則清陽不升，濁陰不降，清空之竅受蒙，失其所養(yǎng)，發(fā)為眩暈。故《丹溪心法·頭眩》中說：“無痰不作?！?。筆者認為：現(xiàn)代之人，多飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，每致脾胃健運失司，聚濕生痰。若痰濁中阻日久，則阻遏氣血運行，故在治療中以健脾升陽化痰為大法，兼以利水活血。

案二 相某，男，51歲，2012年6月7日初診?；颊?年前曾患耳石癥，經(jīng)多次手法復位，仍有持續(xù)性頭昏沉不清。平素胃脘滿悶不適，不思飲食，時有胸悶，自覺下肢沉困乏力，大便溏，小便正常，舌質(zhì)淡，舌底脈絡青紫，苔白稍厚，脈沉滑細。為脾土受困，清陽不升，血瘀脈絡。擬方：黃芪20g，白術12g，茯苓12g，升麻6g，甘草6g，陳皮15g，懷牛膝10g，澤瀉12g，杜仲15g，桑寄生15g，車前子15g，益母草12g。10劑，水煎服，日1劑。二診：患者訴頭目較之前清亮，眩暈基本消失，囑服補中益氣丸以善后。3月后電話隨訪，眩暈未復發(fā)。

按 觀此病例，患者胃脘部滿悶、不思飲食、胸悶、肢體乏力沉困為脾虛失運，痰濕中阻，清陽不升，胃失降濁所致。絡脈中氣滯痰阻，氣血運行不暢，即有瘀象。方中黃芪用量宜大，合白術、茯苓培補脾土，借升麻之力升提脾陽；澤瀉、車前子、益母草利水祛瘀，一義為痰瘀得化而從小便出，二可使胃氣得降；合黃芪、升麻調(diào)理樞紐之氣機；牛膝、杜仲、桑寄生走下強筋骨，陳皮、甘草疏理中焦之氣。該病例病機虛實夾雜，不可一味進補，應補虛而瀉實。痰瘀實邪既去，可依“緩則治其本”而用丸藥善后，防病邪反復。

3 疏肝達郁，注重心理

肝主疏泄，性條達而惡抑郁，為氣機之樞，調(diào)節(jié)人體氣血津液代謝運行，影響情志活動。朱震亨云：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉?！薄杜e痛論》篇云：“思則氣結(jié)”，“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”。木失條達，疏泄無權，沖和之令失常，氣機為之滯塞，清陽之氣不展，腦竅失榮，則發(fā)為眩暈。筆者認為：當今社會，生活工作壓力較大，情志易失條暢，尤為女性多發(fā)。情志致病，單以藥物治之，其效不及，可施以心理疏導，正為心病還須心藥醫(yī)。

案三 李某，女，47歲，2012年8月12日初診?；颊咂剿匦惺戮兄?，常為瑣事而心煩氣悶，生理周期中更甚，無端發(fā)火，事后暗自自責。1月前，患者休息中翻身側(cè)躺時，頭暈欲嘔，恐為大病，急至鄭州某醫(yī)院，以耳石癥為診斷接受手法復位，反復治療4次，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，遂疑為大病纏身，郁郁寡歡。診時可見表情淡漠，不欲交流，舌淡，苔薄白，脈左弦而右稍弱。證屬憂思氣結(jié)。頭暈為標，氣結(jié)為本，首當疏肝達郁，引導心志。藥用越鞠丸合柴胡疏肝散加減，佐以健脾。遣方：柴胡12g，川芎10g，枳殼12g，香附10g，陳皮12g，白芍9g，蒼術6g，梔子10g，神曲15g，薄荷6g，茯苓12g，白術10g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。后以生動事例及名言對其疏導，并囑家屬對其多作理解及關懷，患者欣然接受。二診：患者已可見少許笑容，言語增多，頭暈仍存，囑其再服7劑，并作詩相贈。三診：患者自訴頭暈明顯好轉(zhuǎn)，心情較前暢快，囑其繼服柴胡疏肝散。2012年10月，自行至門診，告知頭暈基本消失。

按 該病例病證之出現(xiàn)實屬性情使然，情志為病，病位在肝，涉及心、脾。患者素來性格內(nèi)向，又多猜疑，患病后治療效果欠佳，遂加重其心結(jié)，繼而肝氣郁滯，心神受擾。越鞠丸、柴胡疏肝散為治郁名方，越鞠丸理氣解郁，柴胡疏肝散疏肝解郁，二者相合，疏肝郁、理氣機，功效相得益彰。又肝之為病，當知肝傳脾，方中須以四君子健運脾胃以防肝之傳變。心主神志，在用藥疏肝理氣開郁之時，更須心理疏導，打開心結(jié)，使患者放下負擔，湯藥之力方可發(fā)揮。

總之，筆者認為該癥之病位或在肝或在脾腎，但人是一個整體，三者不可獨立開來，更要重視人與社會環(huán)境的關系，做好宏觀把握。而其致病因素不外風、痰、瘀、郁等內(nèi)生諸邪，四者既可獨立為病，又可相互挾生，辨治中須分清主次，宏觀與微觀相合，方可祛病獲效。

［1］頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議［J］.中華內(nèi)科雜志，2009，48（5）：435-437.

［2］馮智英，李 穎，季偉華，等.良性發(fā)作性變位性眩暈經(jīng)顆粒復位治療后殘留癥狀分析［J］.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2010，30（11）：1368-1371.

王新志，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會腦病分會副主任委員、河南省中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會主任委員。主要從事中醫(yī)腦病臨床、科研、教學工作。

1.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（450000）；2.河南中醫(yī)學院（450000）