廖粵軍

(衡南縣人民醫(yī)院微創(chuàng)中心，湖南 衡陽 421131)

1987年Philippe Mouret成功實施了首臺腹腔鏡膽囊切除術以來，使腹腔鏡手術在外科領域發(fā)生根本性的變革[1]。腹腔鏡手術相對傳統(tǒng)的外科開腹手術有明顯優(yōu)勢：腹部美容效果好、手術和住院時間短、切口疼痛輕等[2]。腹腔鏡聯(lián)合手術是指在一次腹腔鏡手術中同時實施兩種或兩種以上腹部疾病的手術。本院微創(chuàng)中心共完成了153例腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院2011年12月～2013年12月腹部外科收治的153例患者。男84例,女69例,平均年齡42.6±11.8歲。其中，膽囊切除聯(lián)合闌尾切除37例，膽囊切除聯(lián)合肝囊腫開窗術16例，膽囊切除聯(lián)合腎囊腫開窗術14例,腹腔鏡膽囊聯(lián)合肝血管瘤切除12例，腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開術中膽道鏡取石20例，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合雙側精索靜脈高位結扎術10例，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腸粘連松解術12例，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合附件及子宮肌瘤剔除術16例，腹腔鏡膽囊切除加輸尿管鏡氣壓彈道碎石15例，膽囊切除聯(lián)合卵巢腫瘤切除加輸卵管結扎加脾切除術1例。上述患者均符合實施腹腔鏡聯(lián)合術標準[3]。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。常規(guī)三孔法入路，完成臍部、劍突下、右肋緣下三孔的穿刺,分別置入腹腔鏡和操作器械。先取仰臥頭高足低體位，向左傾15°，逆切膽囊，暫不取出置于肝腎隱窩處；變換體位呈頭低足高位,左傾,暴露回盲部，沿盲腸帶找到闌尾根部，先用鈦夾夾閉闌尾系膜血管，再用電鉤凝斷，闌尾系膜切斷，以使闌尾根部裸化，用套扎線結扎闌尾根部或用4號絲線縫扎闌尾根部，遠端用電刀直接切斷，分別將膽囊和闌尾取出。

1.2.2 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合肝囊腫開窗術 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。用穿刺針穿刺囊腫吸凈囊液，再用電凝鉤在囊腫頂部開窗，囊腫的內壁用電凝棒凝固，術畢放置腹腔引流管。

1.2.3 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腎囊腫開窗術 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。于右結腸旁溝處提起后腹膜并打開，顯露右腎，分離出囊腫，切除囊腫頂部，吸凈囊液，電凝止血。更換患者體位向右側傾斜，于臍水平左腋前線交點處增加一5 mm戳孔，在降結腸外側切開側腹膜，暴露左腎并游離出左腎囊腫，同法處理囊腫，術畢放置腹腔引流管。

1.2.4 腹腔鏡膽囊聯(lián)合肝血管瘤切除 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。阻斷第一肝門后用電刀和血管閉合器沿肝實質邊緣切除肝血管瘤，見出血時可采用1/4干紗布局部壓迫止血，再觀察尋找出血點，鈦夾止血，切除的血管瘤放入袋中，取出。

1.2.5 腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開術中膽道鏡取石 常規(guī)四孔法入路，解剖膽囊三角區(qū)，順逆切除膽囊。顯露膽總管，穿刺后切開膽總管，用取石鉗取出膽總管結石，再置入膽道鏡檢查，必要時用取石籃取凈結石，并確認膽總管下端已通暢后置T管，腔鏡下縫合膽總管切口常規(guī)放置腹腔引流管。

1.2.6 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合雙側精索靜脈高位結扎術 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。更換患者體位呈頭低足高傾斜10度，于臍下緣增加一3.5 mm戳孔，置入腹腔鏡探查雙側內環(huán)及精索血管束，確認精索靜脈無誤后，再進行精索血管束高位雙重結扎。

1.2.7 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腸粘連松解術 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。牽拉腸管，使粘連帶保持一定張力，使用電凝鉤分離粘連。

1.2.8 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合附件及子宮肌瘤剔除術 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。轉變患者體位呈頭低足高位，在左/右側髂前上棘至臍中點連線處增加一5 mm戳孔作為主操作孔，探查盆腹腔及子宮，卵巢囊腫切除術，小囊腫用電鉤或剪刀完整剝離，大囊腫可先減壓后剝除。附件切除可用套扎線套扎后再電凝切除。以進一步明確肌瘤部位與數(shù)量，雙極電凝刀切開肌瘤包膜，術中同時滴注縮宮素20 U，使用大抓鉗鉗夾牽拉固定，另一操作鉗順肌瘤包膜鈍性分離，將剝除肌瘤暫不取出置于子宮直腸窩處，縫合子宮創(chuàng)面后取出瘤體。

1.2.9 腹腔鏡膽囊切除加輸尿管鏡氣壓彈道碎石 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。更換患者體位膀胱截石位，用輸尿管鏡施行輸尿管中下段結石氣壓彈道碎石術。

1.2.10 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合卵巢囊腫切除+輸卵管結扎+脾切除術 患者全身麻醉成功后取平臥位，建立氣腹。先按上述方法切除膽囊。更換患者體位向右側傾斜，于肋弓下增加一10 mm戳孔，先切開并分離脾結腸韌帶，再分離與切斷胃脾韌帶、胃短動、靜脈，結扎脾門部動脈和靜脈，然后做左側肋緣下輔助小切口，切除脾臟并取出。轉變患者體位呈頭低足高位，在左/右下腹相對于麥氏點處增加一5 mm戳孔作為主操作孔，卵巢囊腫切除術；雙側輸卵管峽部上鈦夾雙重結扎術。

2 結 果

153例患者均成功完成腹腔鏡膽囊聯(lián)合其他臟器的切除術。術后均無并發(fā)癥發(fā)生。本組患者術后平均下床活動時間為16.8 h，術后平均住院時間為5.2天，患者術后恢復排氣的平均時間為22.6 h。

3 討 論

經(jīng)過近20余年的努力，微創(chuàng)外科技術取得了長足的發(fā)展，腹腔鏡手術以其微創(chuàng)、療效好、安全性高等優(yōu)勢已逐漸在臨床上廣泛應用[4]。其中腹腔鏡膽囊切除術和闌尾切除術已經(jīng)在一定程度上替代了傳統(tǒng)開腹手術[5]。隨著腹腔鏡技術的進一步發(fā)展，外科醫(yī)師致力于減少戳孔的數(shù)量和避免明顯疤痕等尋求腹腔鏡的進一步優(yōu)勢。

腹腔鏡聯(lián)合手術的優(yōu)勢：(1)聯(lián)合腹腔鏡手術設備要求高，技術難度大，對患者身體素質、手術耐受性要求高。(2)經(jīng)過近20年的發(fā)展，腹腔鏡技術成熟，設備制造成熟，為聯(lián)合腹腔鏡手術提供了物質基礎，而且隨著醫(yī)改的發(fā)展，縣級醫(yī)院也成熟地掌握該項技術并安全地施行聯(lián)合腹腔鏡手術。(3)聯(lián)合腹腔鏡手術可以減少患者多次住院、多次手術的住院時間、手術創(chuàng)傷以及經(jīng)濟壓力[6]。本組患者術后平均下床活動時間為16.8 h，術后平均住院時間為5.2天，與同期行腹腔鏡手術的患者住院時間(4.5)天相近，患者術后恢復排氣的平均時間為22.6 h。

腹腔鏡聯(lián)合手術的原則：腹腔鏡聯(lián)合手術較單純的腹腔鏡手術時間要長且手術過程也相對復雜，術者必須熟練掌握各種疾病在腹腔鏡下的手術操作，不同?？萍膊÷?lián)合手術時也必須有相關?？漆t(yī)生合作，以確保手術的安全性[7-8]。因此，合理掌握治療原則對腹腔鏡聯(lián)合手術的成功實施至關重要：①嚴格掌握手術指征[3]。術前有針對性地進行腹部檢查，以明確診斷，并綜合評估患者的手術指征和耐受能力，以決定是否行腹腔鏡聯(lián)合手術；②合理安排戳孔部位。充分利用操作孔與觀察孔可以互換的特點，盡量少增加戳孔數(shù)量；③?？茖Ｖ巍２煌瑢？萍膊÷?lián)合手術時，應請相應?？漆t(yī)生會診并由其完成操作，以保證手術的安全與質量，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛；④合理安排手術順序。遵循傳統(tǒng)外科治療原則，按先主后次，先無菌后污染，可減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，只要嚴格掌握腹腔鏡聯(lián)合手術的操作原則，腹腔鏡聯(lián)合手術能同時處理多種外科腹部疾病，并且包括不同?？萍膊?，其療效安全可行，且具有微創(chuàng)和美觀等優(yōu)點，值得在各基層醫(yī)院推廣實施。

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