高成男

·臨床案例·

臨床藥師參與臨床藥物治療典型病例報(bào)告

高成男

臨床藥師；病例報(bào)告；藥物治療

隨著醫(yī)院藥學(xué)的深入發(fā)展, 臨床藥師逐漸被廣大醫(yī)務(wù)人員所熟知, 本院臨床藥師參與臨床藥物治療工作1年來(lái), 每日進(jìn)行藥學(xué)查房、并參與醫(yī)院及科室會(huì)診, 取得了一些經(jīng)驗(yàn)收獲, 現(xiàn)將在臨床實(shí)踐中遇到的典型病例介紹一下。

1 利用所學(xué)專(zhuān)業(yè), 科學(xué)指導(dǎo)用藥, 提高臨床治療效果

病例1：患者女, 51歲；糖尿病病史20年, 冠心病病史6個(gè)月, 尿頻、尿急36 d, 在本院內(nèi)分泌科住院治療, 臨床診斷：2型糖尿病、尿路感染、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅱ級(jí)；給予調(diào)血糖、抗感染等治療；治療尿路感染使用頭孢哌酮舒巴坦鈉10 d、左氧氟沙星靜脈滴注6 d, 效果不佳, 癥狀及化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)改善, 尿細(xì)菌培養(yǎng), 大腸埃希菌, 亞胺培南西司他丁敏感, 其他耐藥。使用亞胺培南西司他丁鈉出現(xiàn)心悸、頭暈的不良反應(yīng), 提請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。藥師根據(jù)該患者病史及臨床表現(xiàn), 結(jié)合微生物培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感性試驗(yàn), 考慮該患者感染菌為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的大腸埃希菌, 對(duì)青霉素類(lèi)、二代和三代頭孢菌素、氨曲南、喹諾酮類(lèi)藥物不敏感, 根據(jù)抗菌藥物治療學(xué)中頭霉素的特點(diǎn),對(duì)大腸埃希菌產(chǎn)生的超廣譜內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定［1］, 推薦頭霉素類(lèi)藥物頭孢米諾2.0 g, 1次/d , 靜脈滴注, 醫(yī)師給予采納。使用3 d后, 尿頻、尿急癥狀減輕, 復(fù)查2次尿常規(guī)檢查, 白細(xì)胞逐漸下降, 于7 d后痊愈出院。

病例2：患者女, 79歲?；颊咭蚬跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)速、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、心功能Ⅲ級(jí), 肺內(nèi)感染。在本院住院治療, 患者經(jīng)治療, 心臟功能明顯改善, 肺部感染仍然存在, 聽(tīng)診肺部啰音, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒百分比較高, 使用頭孢哌酮舒巴坦鈉16 d,效果不明顯, 痰培養(yǎng)為大腸埃希菌, 藥敏試驗(yàn)為非耐藥菌,對(duì)大多藥物敏感, 但臨床治療無(wú)效, 請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。臨床藥師針對(duì)該患者提出頭孢哌酮舒巴坦鈉在本院應(yīng)用時(shí)間較久, 細(xì)菌可能對(duì)該藥產(chǎn)生耐藥性, 雖然體外實(shí)驗(yàn)敏感, 體內(nèi)卻可能無(wú)效, 提出更換抗菌藥為氨曲南及加用祛痰藥鹽酸氨溴索靜脈滴注, 醫(yī)師采納。經(jīng)治療, 4 d后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn), 復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常, 并于更換藥物第7天出院。

病例3：患者, 急診腦出血入院, 因出血量較多, 行腦室外引流術(shù), 術(shù)后給予止血、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等措施, 術(shù)后第6天出現(xiàn)發(fā)熱、頸強(qiáng)、嗜睡, 血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高, 腦脊液檢出淡黃色渾濁液體, 潘氏反應(yīng)陽(yáng)性、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高, 考慮顱內(nèi)感染, 給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g, b.i.d., 靜脈滴注, 治療6 d, 癥狀無(wú)緩解, 升級(jí)抗生素為亞胺培南西司他丁1 g, b.i.d., 靜脈滴注, 治療3 d, 臨床癥狀及化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯改善, 微生物檢查無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng), 請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。臨床藥師根據(jù)國(guó)家抗微生物治療指南和患者病情, 提出顱腦術(shù)后感染病原菌多為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸科桿菌［2］, 該患者頭孢哌酮舒巴坦鈉及亞胺培南使用9 d, 感染未明顯改善, 考慮致病菌為革蘭陽(yáng)性菌可能性大, 提出聯(lián)用萬(wàn)古霉素, 待癥狀緩解再降階梯用藥, 醫(yī)師給予采納。3 d后患者體溫恢復(fù)正常, 7 d后血常規(guī)恢復(fù)。

病例4：患者, 女, 61歲, 患有2型糖尿病, 糖尿病腎病、2級(jí)高血壓, 因反復(fù)尿路感染來(lái)本院住院, 使用頭孢哌酮舒巴坦鈉治療7 d效果不佳, 尿培養(yǎng)顯示大腸埃希菌, 為多重耐藥, 對(duì)二代和三代頭孢菌素、青霉素類(lèi)及喹諾酮類(lèi)耐藥,對(duì)亞胺培南、美洛培南敏感, 但對(duì)亞胺培南有過(guò)敏史, 曾使用復(fù)方新諾、呋喃妥因等藥物治療效果也不明顯, 患者腎功能不全, 氨基糖苷類(lèi)也不宜應(yīng)用, 臨床選藥困難, 請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。臨床藥師根據(jù)該患者用藥史及疾病特點(diǎn), 選擇了與青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)作用原理不同且無(wú)交叉耐藥性的磷霉素靜脈滴注, 醫(yī)師給予采納, 使用3 d后, 臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),化驗(yàn)指標(biāo)明顯改善, 7 d后尿路感染痊愈出院, 以低廉的花費(fèi),解決了困擾較長(zhǎng)時(shí)間的難題。

2 認(rèn)真進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù), 及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng), 保證用藥安全

臨床藥師在日常工作中, 需要認(rèn)真負(fù)責(zé), 要重視患者的用藥史, 對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄, 匯總并上報(bào), 在本院發(fā)現(xiàn)上報(bào)的藥品不良反應(yīng)中, 有80%是臨床藥師發(fā)現(xiàn)上報(bào)的, 患者對(duì)臨床安全用藥做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

病例5： 患者男, 50歲, 患痛風(fēng)病史6個(gè)月。有飲酒史30年, 戒酒40 d, 因四肢癱瘓、胡言亂語(yǔ)入院。臨床以乏力、反應(yīng)遲鈍為主癥。自服秋水仙堿片：2片/次, 3次/d, 口服。果味鉀：2袋/次, 1次/d, 口服半月余, 出現(xiàn)腹瀉, 改用口服痛風(fēng)舒, 于2014年2月出現(xiàn)尿潴留, 于本院行導(dǎo)尿管治療, 2 d后可自行排尿, 復(fù)查尿酸仍高于正常, 血鉀低于正常, 間斷口服痛風(fēng)舒及氯化鉀緩釋片口服后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。近7 d出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍, 胡言亂語(yǔ), 四肢乏力, 尿潴留, 來(lái)本院診治。目前該患者表情淡漠、四肢張力高, 查體不合作。臨床診斷為低鉀血癥、酒精肝、痛風(fēng)、脫水慢性酒精中毒等, 給予對(duì)癥治療, 因患者狀態(tài)不好, 長(zhǎng)期診斷低鉀血癥, 提請(qǐng)?jiān)杭?jí)會(huì)診。臨床藥師認(rèn)為：患者長(zhǎng)期低血鉀, 考慮與該患者長(zhǎng)期服用藥物有關(guān), 該患者因痛風(fēng), 服用痛風(fēng)舒, 該藥物處方有大黃、車(chē)前子、澤瀉、牛膝、防己組成, 大黃有很強(qiáng)的瀉下作用, 內(nèi)含蒽醌類(lèi)化合物長(zhǎng)期使用就會(huì)引起低鉀血癥, 車(chē)前子、澤瀉有很強(qiáng)的利尿作用, 也易引起低血鉀, 另外, 牛膝、防己對(duì)消化道有一定的作用, 易引起食欲不振, 引起鉀的攝入不足。該患者較長(zhǎng)時(shí)間服用痛風(fēng)舒, 是造成低血鉀癥的主要原因, 而長(zhǎng)期低血鉀, 就會(huì)引起周期性麻痹, 與該患者臨床表現(xiàn)相符；另外該患者酒精肝、長(zhǎng)期飲酒, 戒酒時(shí)間短, 可能發(fā)生酒精戒斷癥狀, 還要警惕肝硬化的可能；通過(guò)完善檢查, 排除了肝性腦病、肝硬化等疾病, 通過(guò)補(bǔ)鉀等支持治療,患者癥狀逐漸恢復(fù)。

3 臨床藥師深入臨床的體會(huì)

目前, 臨床藥師工作開(kāi)展以來(lái), 深感壓力, 本院臨床藥師人員少, 工作量大, 不但要進(jìn)行查房、會(huì)診、病例討論,還要進(jìn)行醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作, 如抗菌藥物管理、處方點(diǎn)評(píng)及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng), 很難把更多的時(shí)間放在臨床上；另外, 臨床藥師查房、會(huì)診是會(huì)涉及大量的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí), 在短時(shí)間內(nèi)不能充分掌握, 需要大量時(shí)間去補(bǔ)充學(xué)習(xí), 并且當(dāng)今社會(huì)知識(shí)更新快、信息量大, 需要臨床藥師不斷的去補(bǔ)充知識(shí), 而現(xiàn)實(shí)的情況是很多醫(yī)院, 對(duì)臨床藥學(xué)工作了解不足, 不能為臨床藥師提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境與學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。另外, 臨床藥師需要具備更多的專(zhuān)業(yè)知識(shí), 如各種疾病的治療指南、臨床藥物使用指南、藥物的藥理作用與作用特點(diǎn), 這些都需要臨床藥師們多多努力啊。

［1］ 孫淑娟, 襲燕.抗菌藥物治療學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008:163.

［2］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司, 衛(wèi)生部合理用藥專(zhuān)家委員會(huì).國(guó)家抗微生物治療指南.第1版, 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:9.

2014-05-15］

130500 吉林省九臺(tái)市人民醫(yī)院藥劑科