王迎霞

PICC在腫瘤患者中的護(hù)理體會

王迎霞

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；腫瘤；護(hù)理

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC), 是指利用導(dǎo)管從外周靜脈進(jìn)行穿刺, 使導(dǎo)管末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。臨床主要用于輸入營養(yǎng)液, 某些刺激性、高滲性藥物等, 為患者提供一條無痛性輸液通道。PICC是一項(xiàng)方便、安全有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的置管技術(shù), 具有減輕患者的痛苦, 提高生活質(zhì)量, 保護(hù)外周靜脈, 減輕護(hù)士的工作量等優(yōu)點(diǎn)。它的廣泛應(yīng)用, 給腫瘤治療開辟了一條新的安全靜脈給藥途徑［1,2］。

1 PICC的操作

1.1嚴(yán)格掌握PICC的適應(yīng)證和禁忌證 PICC適應(yīng)證：適用于外周靜脈條件很差的惡性腫瘤的長期靜脈化療；適用于依賴全胃腸外營養(yǎng)支持的惡性腫瘤晚期的支持治療等。PICC禁忌證：預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史, 預(yù)插管途徑存在感染源, 乳癌術(shù)后患側(cè)的血管, 嚴(yán)重出血性疾病, 患者順應(yīng)性差等。

1.2評估患者及血管質(zhì)量 靜脈穿刺前評估腫瘤患者肘部血管質(zhì)量可提高PICC穿刺及置管成功率, 減少穿刺點(diǎn)出血。PICC穿刺前應(yīng)評估患者的一般情況, 如有無嚴(yán)重出血疾病,存在心血管病變性疾病。選擇血管時(shí), 要注意挑選紋路清晰、走形粗直且血管彈性較好的。

1.3穿刺點(diǎn)的選擇 PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)的貴要靜脈,這主要是因?yàn)橘F要靜脈粗、直, 且靜脈瓣較少等特點(diǎn)。穿刺時(shí),患者手臂與軀干垂直, 在肘窩下2橫指處進(jìn)針, 此途徑最能直達(dá)上腔靜脈, 故穿刺成功率高［3］。肘正中靜脈與頭靜脈亦可作為穿刺點(diǎn), 但需避開接受乳房切除、腋窩淋巴清掃及接受放療的患側(cè)上肢［4］。

1.4嚴(yán)格的無菌操作 建立無菌區(qū)消毒穿刺點(diǎn)時(shí), 選取10 cm×10 cm大小區(qū)域。依次選用酒精、碘伏消毒皮膚3遍,自然干后再用酒精消毒皮膚1遍, 此操作方法可使穿刺部位清楚, 操作者容易識別血管深淺, 易于固定無菌透明敷貼［4］。給老年患者PICC穿刺點(diǎn)消毒時(shí), 因老年人皮膚老化, 皺褶增多, 污垢容易沉積在皺褶里［5］, 需將皮膚繃緊后再消毒, 并適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。

1.5正確封管 封管時(shí)要求脈沖式正壓封管, 注射器操作時(shí)避免壓力過大。由于注射器的管腔容積越小, 施在導(dǎo)管壁上的壓力就越大, 故不宜用10 ml以下的注射器進(jìn)行操作。輸液后不需要用肝素封管, 只需用20 ml無菌生理鹽水脈沖正壓封管。化療間歇期每周封管1次, 注意更換貼膜。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理

2.1.1置管前心理護(hù)理 臨床上, 患者及家屬常常不愿接受PICC, 這可能因?yàn)榛颊呒凹覍賹ICC認(rèn)識不足, 產(chǎn)生疑慮甚至恐懼心理。護(hù)理人員應(yīng)做好置管前心理護(hù)理工作。首先, 可以結(jié)合患者具體病情, 耐心詳細(xì)地向患者講解PICC的目的、方法和優(yōu)越性, 置管前后的注意事項(xiàng)。其次, 可以介紹置管成功的病例, 以增強(qiáng)患者及家屬的信心, 取得患者及家屬的同意, 簽訂協(xié)議書［6］。

2.1.2置管過程中心理護(hù)理 在置管過程中, 需嚴(yán)密觀察患者不適癥狀及體征, 注意面色、呼吸、心率等變化, 注意保溫, 必要時(shí)喝熱飲料［4］。對特別緊張的患者, 囑其張口呼吸,進(jìn)行有效的溝通, 讓助手輕輕撫摸患者的另一只手并告知置管的進(jìn)程, 直至結(jié)束。

2.2一般護(hù)理

2.2.1導(dǎo)管的固定 PICC置管后24 h內(nèi)應(yīng)盡量減少穿刺側(cè)手臂活動量, 24 h后應(yīng)避免肘部劇烈活動, 且不可過度彎曲伸展, 防止導(dǎo)管滑脫。為避免患肢水腫, 睡覺時(shí)可將患肢抬高。

2.2.2穿刺點(diǎn)的觀察及護(hù)理 PICC置管后應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、液體滲出, 觸摸穿刺點(diǎn)周圍有無硬結(jié), 患者有無疼痛感。若有以上情況, 需及時(shí)處理。

2.2.3敷料的更換 更換敷料時(shí), 必須嚴(yán)格用安爾碘消毒針眼處及周圍5 cm處的皮膚和導(dǎo)管, 做好無菌操作。更換敷料時(shí)注意向心性揭開敷料, 所有透明貼膜上需清楚記錄更換敷料時(shí)間。可來福接頭每周更換1次, 透明膜更換2次。若有出血、潮濕、松動等情況, 需及時(shí)更換敷料。為減輕導(dǎo)管壓力, 導(dǎo)管留在體外呈“s”形, 蝶翼部位交叉固定, 勿成直線形。

2.2.4輸液順序 因藥物之間有不相容性, 臨床輸液時(shí)需合理安排輸液順序。其原則是先輸顆粒大、較黏稠的液體,后輸入晶體。在輸注血液、脂肪乳、甘露醇等黏稠高滲體藥物后, 可手動生理鹽水沖管。尤其在連續(xù)輸注黏稠性藥物時(shí),每6~8小時(shí)沖管1次, 以防止黏稠的藥物黏附管壁, 造成導(dǎo)管堵塞［7］。

2.2.5封管 注射輸血制品、化療藥及氨基酸、脂肪乳等應(yīng)用后, 需用20 ml生理鹽水沖管。輸液結(jié)束后, 用濃度為50 U/ml的肝素液20 ml正壓封管, 禁止用靜脈滴注或普通靜脈推注的方式封管?；熼g歇不輸液時(shí), 肝素鈉生理鹽水沖洗管道, 并更換敷料及甘素帽, 每周1次, 切勿暴力沖管［8］。

2.3并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1滲血 穿刺后滲血多發(fā)生在穿刺后24 h內(nèi), 故穿刺后需嚴(yán)密觀察傷口敷料有無滲血。發(fā)現(xiàn)有滲血情況時(shí), 可在穿刺點(diǎn)上方予以消毒紗布覆蓋, 彈力繃帶加壓固定。適當(dāng)限制手臂活動, 下床時(shí)可抬高置管側(cè)上肢, 或直接用手按壓穿刺點(diǎn), 以減少滲血的發(fā)生。若仍有活動性出血, 則需給予止血治療, 并加強(qiáng)局部穿刺點(diǎn)的觀察護(hù)理。

2.3.2感染 PICC置管患者穿刺點(diǎn)容易發(fā)生感染, 這主要跟腫瘤化療患者免疫功能低下, 置管時(shí)間長, 操作不當(dāng)或患者自我管理不到位等原因有關(guān)。為有效預(yù)防感染, 無論是醫(yī)務(wù)人員, 還是患者及家屬, 都應(yīng)高度重視預(yù)防感染。任何一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差, 都有可能發(fā)生感染, 尤其是長期置管患者［9］。

2.3.3靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一, 其發(fā)生率為2.6%~9.7%。按性質(zhì), 靜脈炎可分為機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性及血栓性。置管盡可能選擇貴要靜脈, 硅膠細(xì)口徑的PICC導(dǎo)管, 送管時(shí)動作要輕柔。導(dǎo)管如不慎脫出, 脫出部分勿再送入血管內(nèi)。置管側(cè)肢避免劇烈運(yùn)動。置管后24 h換藥1次, 以后每周換藥1次, 不可延長敷貼使用時(shí)間。一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)及時(shí)處理, 如抬高患肢、有效濕熱敷、適當(dāng)活動或沿靜脈走向局部用喜療妥軟膏外涂。若以上方法處理2~3 d后效果不佳或更加嚴(yán)重, 應(yīng)酌情拔管。

2.3.4導(dǎo)管阻塞 封管操作時(shí), 將針頭插入肝素帽內(nèi)均勻推注肝素鹽水封管液, 邊推注邊退針, 使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔。在針頭退出過程中, 導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)。為防止導(dǎo)管阻塞, 不從PICC管中采集血液標(biāo)本；不在留置導(dǎo)管的肢體測血壓；昏迷患者翻身時(shí), 防止置管側(cè)肢體受壓［3］；置管時(shí)間一般不宜過長, 若需長期置管, 或高血液黏稠度的老年患者, 應(yīng)使用低分子肝素5000 U, q12 h皮下注射。

2.3.5濕疹及過敏的處理 夏天氣候炎熱, 容易發(fā)生濕疹、過敏等情況。首先, 禁食刺激性及海鮮類食物。其次, 選用透氣吸收性好的貼膜。再次, 地塞米松針劑, 皮炎平等藥物外用, 或者貼膜下墊無菌紗布。最后, 敷料需每天更換1次［1］。

2.4重視提高患者的自我護(hù)理水平 可能在不同的文化背景下, 人們對健康行為和自我護(hù)理的概念存在認(rèn)識和理解上的差異。臨床發(fā)現(xiàn)［10］, 患者的年齡、文化程度、焦慮及其他因素, 對患者的自我護(hù)理能力有較大的影響, 故護(hù)理人員應(yīng)重視對患者的自我護(hù)理能力的提高, 尤其是對年紀(jì)大、文化程度低及伴有焦慮的患者。

［1］ 張梅.PICC置管后常見的護(hù)理問題及應(yīng)對措施.中國誤診學(xué)雜志, 2011, 11(2):332.

［2］ 呂玉方, 林金香, 王曉珍.濕熱敷在預(yù)防PICC術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2008, 23(15):1390-1391.

［3］ 陳祥云.PICC在腫瘤護(hù)理中的臨床應(yīng)用.中外醫(yī)療, 2011(3): 148.

［4］ 姚莉芳.PICC在腫瘤患者化療中的臨床應(yīng)用及護(hù)理.中華全科醫(yī)學(xué), 2010, 8(8):1203.

［5］ 白麗華.老年患者靜脈特點(diǎn)及穿刺方法的探討.中國社區(qū)醫(yī)師, 2007, 9(8):117.

［6］ 梁琳, 王今.腫瘤化療患者PICC置管的護(hù)理.中華全科醫(yī)學(xué), 2010, 8(8):1630.

［7］ 劉麗玲.腫瘤120例PICC置管的護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志, 2011, 11(2):384.

［8］ 孫彩萍, 肖雪月.PICC在惡性腫瘤153例化療中的應(yīng)用與護(hù)理.中國誤診雜志, 2010, 10(8):1889.

［9］ 王偉民.腫瘤21例PICC置管的護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志, 2008, 8(35):4678.

［10］ 周美玲, 梁豐.PICC置管腫瘤患者自我護(hù)理水平及相關(guān)因素分析.中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2010, 10(26):8.

2014-05-04］

211400 儀征市中醫(yī)院