張燕榮，甄健存

(北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035)

世界衛(wèi)生組織(WHO)提出，盡快建立有效的監(jiān)控體系，監(jiān)測(cè)和促進(jìn)藥物合理應(yīng)用。衛(wèi)生部也規(guī)定，完善處方點(diǎn)評(píng)和不當(dāng)處方公示制度?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警制度，對(duì)藥物臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估。藥學(xué)監(jiān)護(hù)(PC)是指藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)對(duì)患者用藥的全過程進(jìn)行監(jiān)督和保護(hù)，以達(dá)到最佳的治療效果[1]。急診醫(yī)學(xué)突出急、危、重的特點(diǎn)，故用藥以注射劑為主，以達(dá)到快速起效、拯救生命的目的。尤其是靜脈注射，藥液直接進(jìn)入血循環(huán)，這給藥師審方提出了更高要求。應(yīng)針對(duì)藥師審方時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)干預(yù)，確定藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，并及時(shí)與醫(yī)師溝通，杜絕和避免用藥錯(cuò)誤，以保證安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。

1 處方干預(yù)項(xiàng)目

《處方管理辦法》要求建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，第35條規(guī)定藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核:規(guī)定必須做皮膚過敏試驗(yàn)的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定(皮試陰性、免皮試);處方用藥與臨床診斷的相符性(說明書批準(zhǔn)的適應(yīng)證);劑量、用法的正確性(對(duì)應(yīng)適應(yīng)證);選用劑型與給藥途徑的合理性;是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象(同類藥品、同一成分);是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;其他用藥不適宜情況。藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)就是對(duì)審方時(shí)干預(yù)的存在或潛在的問題總結(jié)評(píng)價(jià)后確定的，以下以典型處方干預(yù)案例為例具體分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

2．1 對(duì)處方中藥物稀釋濃度的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

在審核處方時(shí)注射劑的稀釋濃度是重點(diǎn)審核內(nèi)容，因?yàn)闈舛雀呖梢鹚幬镄罘e和發(fā)生不良反應(yīng)，甚至危及患者生命，濃度低又達(dá)不到有效血藥濃度，影響治療效果。

1)典型處方案例1

內(nèi)科急診留觀患者，女，79歲，臨床診斷為腦梗死，肝功能異常，低鈉血癥，腦系感染(重癥)，胰島素抵抗，不能進(jìn)食，重癥肺炎，心功能不全。留觀期間醫(yī)師某日醫(yī)囑:5%葡萄糖注射液250mL，硝酸異山梨酯注射液(愛倍，10mL∶10mg)，40mg(4 支)，靜脈滴注，每日1 次。

案例分析:硝酸異山梨酯注射液(愛倍)主要適用于心絞痛和充血性心力衰竭。基本藥理作用是直接松弛血管平滑肌，主要作用是擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷;中度擴(kuò)張動(dòng)脈降低心臟的后負(fù)荷，以降低心肌耗氧量，動(dòng)脈血壓是組織、器官灌注的決定因素[2]。硝酸異山梨酯注射液(愛倍)在正常使用情況下收縮壓最高降低25 mmHg，舒張壓最高降低15 mmHg，靜脈滴注時(shí)間過快或濃度過高，會(huì)使短時(shí)間內(nèi)體內(nèi)的硝酸異山梨酯注射液(愛倍)血藥濃度過高，其直接作用于外周血管，起效快，可使容量血管擴(kuò)張、心排血量下降、導(dǎo)致有效循環(huán)血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，血壓下降，從而引起心、腦、肝、腎等重要臟器供血不足為特征的一系列癥狀。為了避免不良反應(yīng)的發(fā)生，一般輸注方法采用持續(xù)微量泵泵入，濃度要求不大于100 μg/mL，若靜脈滴注則患者取平臥位，將滴速控制在每分鐘10～15滴。因此該處方經(jīng)與醫(yī)師溝通后將硝酸異山梨酯注射液(愛倍)改為3支，藥物濃度變?yōu)?20 μg/mL持續(xù)微量輸液泵泵入，速度為15 mL/h。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):在處方審核時(shí)注意稀釋濃度及給藥途徑和給藥速度，這樣可以避免一些不良反應(yīng)發(fā)生。

2)典型處方案例2

手外科急診患者，男，23歲，手開放性外傷，行清創(chuàng)、肌腱修復(fù)術(shù)，術(shù)前醫(yī)囑:術(shù)前0．5～2 h，克林霉素磷酸酯注射液(2 mL∶600 mg)，1 200 mg(2支)，0．9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日1次。

案例分析:克林霉素又稱氯潔霉素，為林可霉素的衍生物，對(duì)各類厭氧菌具有良好的抗菌作用，適用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、女性盆腔及生殖器感染、皮膚和軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、腹腔內(nèi)感染等治療。該患者為手外傷術(shù)前預(yù)防用藥，根據(jù)衛(wèi)生部2004年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及2009年衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的有關(guān)規(guī)定，外科手術(shù)術(shù)前預(yù)防用藥首選藥物應(yīng)為頭孢唑林，若β-內(nèi)酰胺類過敏者可改選克林霉素，術(shù)前0．5～2 h，靜脈點(diǎn)滴給藥1次。該患者病歷記錄對(duì)頭孢類過敏，均可選克林霉素注射液做術(shù)前預(yù)防用藥。但正確的用法應(yīng)為1 200 mg溶于0．9%氯化鈉注射液250 mL中(配制濃度不超過6 mg/mL)，靜脈滴注，每日 1次，緩慢(＞60 min或控制滴速＜20 mg/min)滴注[3]。在國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中，克林霉素注射液不良反應(yīng)/事件問題較為嚴(yán)重，主要以全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害、泌尿系統(tǒng)損害為主，其中導(dǎo)致急性腎功能損害、血尿的問題相對(duì)突出。配制濃度過高、滴速過快等都會(huì)引起不良反應(yīng)。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):使用克林霉素注射液時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，用藥前詳細(xì)詢問藥物過敏史，過敏體質(zhì)者慎用;嚴(yán)格按說明書中的用法、用量(包括用藥次數(shù)和給藥途徑)使用，除必須靜脈輸液外，盡量選擇口服或肌肉注射方式給藥;靜脈給藥注意避免劑量過大、滴注速度過快、濃度過高;老年人、兒童、腎功能不全等高危、特殊人群應(yīng)慎用或在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下使用;使用過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)觀察患者的癥狀和體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥，并盡快明確診斷，及時(shí)給予對(duì)癥治療;按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的有關(guān)規(guī)定使用抗菌藥物。

3)典型處方案例3

內(nèi)科急診留觀患者，男，84歲，臨床診斷為肺部感染(細(xì)菌合并真菌)、冠心病、心律失常、腦梗死、低蛋白血癥、糖尿病、低鉀血癥、低鈉、應(yīng)激性潰瘍伴出血。留觀期間某日醫(yī)囑:0．9%氯化鈉注射液 100 mL，注射用鹽酸去甲萬古霉素(萬迅，0．4 g)，0．8 g(2支)，靜脈滴注，每12 h 1次。

案例分析:該患者在用藥前臨床檢驗(yàn)生化組合1中肌酐清除率為25 mL/min，腎功能不良。鹽酸去甲萬古霉素(萬迅)主要經(jīng)腎排泄，藥品不良反應(yīng)可引起腎功能損害。所以使用方法為:緩慢靜脈滴注，成人每日0．8 g～1．6 g，分2～3次靜脈滴注。每次劑量0．4～0．8 g應(yīng)至少用200 mL 5%葡萄糖注射液或 0．9%氯化鈉注射液溶解后緩慢滴注，滴注時(shí)間宜在1h以上。該患者為老年患者，即使腎功能指標(biāo)測(cè)定在正常范圍內(nèi)，使用時(shí)也應(yīng)采用較小治療劑量，嚴(yán)格按說明書規(guī)定的溶劑量溶解。而該患者腎功能依然不好，更應(yīng)權(quán)衡利弊注意用法用量。基于以上原因建議醫(yī)師重新審查用量及溶劑量。討論后醫(yī)師將溶劑更改為0．9%氯化鈉注射液 250 mL，注射用鹽酸去甲萬古霉素(萬迅)，0．4 g(1支)，靜脈滴注，每12 h 1次。患者再次臨床檢驗(yàn)?zāi)I功能指標(biāo)正常。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):嚴(yán)格按說明書中的用法、用量(包括用藥次數(shù)和給藥途徑)使用;老年人、兒童、腎功能不全等高危、特殊人群應(yīng)慎用或在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下使用;按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。鹽酸去甲萬古霉素(萬迅)為“特殊使用”類別抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并有確鑿依據(jù)，治療前要做細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)，并在病歷中記錄結(jié)果。

2．2 對(duì)處方中鉀離子的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

在臨床有許多電解質(zhì)紊亂患者，以低血鉀癥最常見，在審核處方時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注補(bǔ)鉀的用量、給藥途徑和靜脈給藥時(shí)的滴注速度等。

1)典型處方案例4

內(nèi)科急診留觀患者，男，50歲，臨床診斷為糖尿病、胸痛、膽囊炎、反流性食管炎、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、高血壓、冠心病、嘔吐。留觀期間某日醫(yī)囑:0．9%氯化鈉注射液500 mL，優(yōu)泌林R 18 IU，門冬氨酸鉀鎂注射液(潘南金)9支，用于補(bǔ)鉀，靜脈滴注，每日1次。

案例分析:該患者用藥前臨床檢驗(yàn)生化組合1血清鉀離子為3．8 mmol/L(參考值為 3．50 ～5．20 mmol/L)。血?dú)夥治鲋醒邂涬x子為 3．6 mmol/L(參考值為 3．50 ～5．10 mmol/L)，該患者最近進(jìn)食不足，有嘔吐。血清鉀離子為參考值最低線，血鈉、鎂、鈣值均在參考值范圍內(nèi)，為預(yù)防其低血鉀臨床上常給予補(bǔ)鉀預(yù)防。鉀是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子，細(xì)胞外主要陽離子是鈉離子，血清鉀濃度僅為3．5～5．0 mmol/L。根據(jù)藥品說明書，1 g氯化鉀的含鉀量為13．4 mmol，鉀濃度不應(yīng)超過 3．4 g/L(45 mmol/L)，相當(dāng)于每1 000 mL液體中氯化鉀的克數(shù)不超過45/13．4=3．358 g(約2支10 mL∶1．5 g氯化鉀)，則500 mL液體中氯化鉀克數(shù)不超過3．358/2=1．679 g(約 1 支 10 mL ∶1．5 g氯化鉀)。臨床上經(jīng)常用門冬氨酸鉀鎂注射液(潘南金)補(bǔ)鉀，1支10 mL門冬氨酸鉀鎂(潘南金)含鉀離子103．3 mg，換算為氯化鉀的含量為103．3/39×74．54(氯化鉀分子量)=197．44 mg，約為 0．197 g，因此 1 支10 mL門冬氨酸鉀鎂(潘南金)相當(dāng)于含有0．197 g的氯化鉀。則500 mL液體可加入10 mL門冬氨酸鉀鎂(潘南金)的支數(shù):1．679/0．197=8．5 支。根據(jù)以上換算，0．9%氯化鈉注射液 500 mL中加入9支門冬氨酸鉀鎂注射液(潘南金)補(bǔ)鉀已過量。該患者患有反流性食管炎，不能口服補(bǔ)鉀，否則刺激食道，只能靜脈滴注補(bǔ)鉀。再根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，該患者只是預(yù)防低血鉀，且血清鈉、鎂、鈣值均正常。與醫(yī)師核算補(bǔ)鉀量后，建議減少門冬氨酸鉀鎂(潘南金)的用量，醫(yī)師接受建議，最終醫(yī)囑改為0．9%氯化鈉注射液500 mL中加入3支門冬氨酸鉀鎂注射液(潘南金)補(bǔ)鉀?；颊咴俅闻R床檢驗(yàn)指標(biāo)正常。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):外科學(xué)規(guī)定靜脈1次補(bǔ)氯化鉀濃度不超過0．3%，即1 000 mL液體加氯化鉀不宜超過3 g[4]。一般處方中均是500 mL加氯化鉀不宜超過1．5 g，若只用門冬氨酸鉀鎂(潘南金10 mL)補(bǔ)鉀，則1支相當(dāng)于含有0．197 g的氯化鉀，最多只能加7支。該用量一般用于治療心律失常、心肌梗死時(shí)[5]。藥品說明書規(guī)定1次10～20 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL或500 mL中緩慢滴注，或遵醫(yī)囑。在國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中，門冬氨酸鉀鎂(潘南金10 mL)注射液不良反應(yīng)/事件問題較為嚴(yán)重，主要為全身性損害、胃腸系統(tǒng)損害、心血管系統(tǒng)損害等。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、呼吸困難等。所以在使用時(shí)僅作為電解質(zhì)補(bǔ)充劑使用，避免超適應(yīng)證用藥;用藥前詳細(xì)詢問藥物過敏史，過敏體質(zhì)者慎用;盡量單獨(dú)用藥，注意劑量，并監(jiān)測(cè)血鉀和血鎂濃度，及時(shí)調(diào)整劑量。

2)典型處方案例5

內(nèi)科急診留觀患者，男，80歲，臨床診斷為肺部感染、冠心病、糖尿病、低鉀血癥。留觀期間某日醫(yī)囑:復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液 500 mL，氯化鉀注射液(15%，10 mL ∶1．5 g)1支，靜脈滴注，每日1次。

案例分析:復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液每1 000 mL含氯化鉀 1．5 g，葡萄糖 100 g 等。所以 500 mL 中含氯化鉀 0．75 g。處方中向其中又加了氯化鉀注射液(15%，10 mL∶1．5 g)1支，氯化鉀總量為2．25g，超過了1次補(bǔ)氯化鉀量1．5 g。且該患者有糖尿病，復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液是含葡萄糖的，不宜用于糖尿病患者。與醫(yī)師核算補(bǔ)鉀量后，醫(yī)囑改為復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液 500 mL加氯化鉀注射液(15%，10 mL∶1．5 g)5 mL，氯化鉀總量為1．5 g，并加優(yōu)泌林R 10 IU。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):審核處方時(shí)要注意復(fù)方制劑中所含成分及劑量，如本案例中復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液里就含氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖。藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)就應(yīng)注意各組成分對(duì)患者病情的影響，再考慮適應(yīng)證，電解質(zhì)濃度及藥物配伍等。

3)典型處方案例6

內(nèi)科急診留觀患者，男，23歲，臨床診斷為低鉀血癥、重度乏力。留觀期間某次醫(yī)囑為氯化鉀注射液(15%，10 mL∶1．5 g)3支，靜脈滴注，每日1次。

案例分析:氯化鉀注射液是嚴(yán)禁不經(jīng)稀釋就靜脈注射的，本案例屬于醫(yī)師醫(yī)囑嚴(yán)重失誤。最終處方醫(yī)囑更改為用0．9%氯化鈉注射液10 mL稀釋氯化鉀注射液(15%，10 mL∶1．5 g)后口服，每日3次。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):單位時(shí)間高濃度的鉀離子流經(jīng)心臟可引起心跳驟停，藥師在審核處方時(shí)要關(guān)注用法用量、滴速、濃度和給藥途徑是否正確。

2．3 對(duì)處方中藥物配伍禁忌的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

配伍禁忌是2種或2種以上藥物配伍，引起藥物理化性質(zhì)或藥效方面的變化，包括理化配伍禁忌和藥理配伍禁忌兩種類型。在臨床用藥中醫(yī)生經(jīng)常只關(guān)注藥物的治療效果而忽略了藥物間的相互作用，配伍禁忌的原因較復(fù)雜，若處理不當(dāng)，不僅會(huì)影響療效還會(huì)增加不良反應(yīng)，帶來適得其反的不良后果，甚至?xí)l(fā)醫(yī)療事故[6]。這就需要藥師通過專業(yè)知識(shí)來把關(guān)。

1)典型處方案例7

內(nèi)科急診留觀患者，男，61歲，臨床診斷為發(fā)熱、泌尿系感染、擴(kuò)張型心肌病、心功能不、全高鉀血癥。某日醫(yī)囑:0．9%氯化鈉注射液100 mL，注射用頭孢曲松鈉2 g(2支)，靜脈滴注，每日1次。呋塞米注射液20 mg，小壺。葡萄糖酸鈣注射液1 g，小壺。

案例分析:國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫資料分析顯示，頭孢曲松鈉臨床存在不合理使用情況，且部分不合理用藥問題已引起嚴(yán)重藥品不良事件，其中不合理用藥情況為與含鈣制劑配伍使用。頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，由于可能會(huì)產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)分開使用。使用本品時(shí)應(yīng)停用一切含鈣制劑，尤其是不能將頭孢曲松鈉溶于復(fù)方氯化鈉、復(fù)方乳酸鈉、葡萄糖酸鈣等含鈣溶液中，也不能在短時(shí)間內(nèi)(48 h內(nèi))使用含鈣的藥物。同時(shí)應(yīng)注意在藥品配制后立刻使用。本案例中醫(yī)師忽略了這些藥品信息，經(jīng)藥師審核發(fā)現(xiàn)后取消了葡萄糖酸鈣注射液，另單獨(dú)注射呋塞米注射液。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):藥物間相互作用及配伍禁忌往往是醫(yī)師不熟悉和容易忽略的，所以藥物間相互作用及配伍禁忌是重要藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，藥師要加強(qiáng)這方面的專業(yè)學(xué)習(xí)，關(guān)鍵在于不斷積累，在審方時(shí)才會(huì)有一雙火眼金睛，把好用藥安全關(guān)。

2)典型處方案例8

內(nèi)科急診留觀患者，男，46歲，臨床診斷為高血壓、腦供血不足。某日一組醫(yī)囑為5%葡萄糖500 mL，優(yōu)泌林R注射液4 IU，維生素C注射液2 g(2支)，醒腦靜注射液20 mL(2支)，靜脈滴注，每日1次。另一組醫(yī)囑為0．9%氯化鈉注射液250 mL，馬來酸桂哌齊特注射液160 mg(支)，靜脈滴注，每日1次。

案例分析:醒腦靜注射液為中藥注射劑，含有人工麝香、梔子、郁金、冰片四味主要成分，藥味越多，成分越復(fù)雜，越容易引起不良反應(yīng)。且中成藥療效及安全性未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證。2010年版《中國藥典(一部)》收載中藥注射劑5種，未收錄醒腦靜注射液，該藥執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)是國家食品藥品監(jiān)督管理局國家藥品標(biāo)準(zhǔn)。該藥說明書“注意事項(xiàng)”中注明本品不宜在同一容器中與其他藥物混用。因此醒腦靜注射液應(yīng)稀釋后單獨(dú)輸注，并注意觀察患者輸液反應(yīng)，避免不良反應(yīng)發(fā)生。該醫(yī)囑中優(yōu)泌林R注射液、維生素C注射液配伍因酸堿性可降低優(yōu)泌林R注射液的效價(jià)，在優(yōu)泌林R注射液靜脈滴注過程中，優(yōu)泌林R注射液的吸附和洗脫是同時(shí)存在的，約有20%的優(yōu)泌林R注射液會(huì)吸附于輸液袋和輸液器上[7]。最后醒腦靜注射液、維生素C注射液均分別單獨(dú)輸注，優(yōu)泌林R注射液皮下注射。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):中藥注射劑因藥味成分復(fù)雜要單獨(dú)輸注，不與其他藥物配伍。且輸注后要用一定量的0．9%氯化鈉注射液沖管后再輸下一組藥液。中藥注射劑中說明書中不良反應(yīng)項(xiàng)下有關(guān)內(nèi)容仍舊嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致中藥新的不良反應(yīng)呈現(xiàn)“虛高”現(xiàn)象。此外，不同廠家、同一品種說明書各項(xiàng)內(nèi)容表述也千差萬別。作為臨床醫(yī)師用藥的首要法定依據(jù)，藥品說明書相關(guān)警戒內(nèi)容的缺失，可能會(huì)給臨床醫(yī)師和患者造成一種中藥制劑無不良反應(yīng)的錯(cuò)覺[8]，所以藥師要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)該類藥品的使用方法及配伍及用藥過程的安全。

2．4 對(duì)處方中藥物禁忌的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥物禁忌證在臨床治療中經(jīng)常被醫(yī)師忽略，會(huì)給患者造成嚴(yán)重不良后果，藥師在審核醫(yī)囑時(shí)就要利用自己的專業(yè)技能彌補(bǔ)醫(yī)師的不足，為臨床治療起到保駕護(hù)航的作用。

1)典型處方案例9

外科急診患者，男，84歲，臨床診斷為青光眼、反流性食管炎，膽結(jié)石，膽絞痛。醫(yī)師醫(yī)囑為丁溴東莨菪堿注射液(20 mg∶1 mL)肌肉注射，每日1次。注射用奧美拉唑鈉(洛賽克)40 mg，0．9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日1次。

案例分析:青光眼為丁溴東莨菪堿注射液的禁忌證，醫(yī)師只關(guān)注了治療而忽略了藥物禁忌證。告知醫(yī)師后取消了丁溴東莨菪堿注射液。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):藥師在審核處方時(shí)不僅要查藥物與診斷是否相符，還要熟悉其禁忌證，綜合考慮所用藥品是否會(huì)對(duì)患者所患其他疾病造成不良影響。

2)典型處方案例10

內(nèi)科急診患者，男，17歲，臨床診斷為急性上呼吸道感染、急性支氣管炎。醫(yī)囑:左氧氟沙星氯化鈉(可樂必妥)注射液(100 mL∶0．5 g)0．5 g，靜脈滴注，每日 1 次。阿奇霉素片(希舒美)(0．25 g ×4)2盒，口服，每日1次，1片。

案例分析:左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體，屬第3代喹諾酮類藥物。其主要作用機(jī)制為抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶(細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ)的活性，阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制。本品具有抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)革蘭陰性菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)革蘭陽性菌和軍團(tuán)菌、支原體、衣原體有良好的抗菌作用，但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差。在國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中，與左氧氟沙星注射劑相關(guān)的嚴(yán)重病例報(bào)告在喹諾酮類品種中較為突出。嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件以全身性損害、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害、胃腸系統(tǒng)損害為主?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》喹諾酮類抗菌藥物注意事項(xiàng)中提示“18歲以下未成年患者避免使用本類藥物”。藥品說明書規(guī)定18歲以下患者禁用，本例患者為17歲，最終醫(yī)囑改用了其他抗菌藥物。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):藥物禁忌證對(duì)患者危害嚴(yán)重，藥師應(yīng)牢記臨床常用藥品的禁忌證，作為重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)。這些禁忌證包括年齡限制的，某些其他疾病禁用的。對(duì)某類藥物過敏者應(yīng)禁用的，如藥師在給使用頭孢類抗菌藥物的患者做用藥交待時(shí)，要詢問其是否對(duì)此類藥物過敏，有的患者有藥物過敏史，但未主動(dòng)告知醫(yī)師，醫(yī)師也未詢問。這就需要藥師把好這道關(guān)，避免不良反應(yīng)發(fā)生。還有的如塞來昔布膠囊(西樂葆)化學(xué)結(jié)構(gòu)中有類似磺胺的結(jié)構(gòu)，對(duì)磺胺類過敏的患者也要禁用塞來昔布膠囊(西樂葆)。還有在服藥期間某些生活習(xí)慣，如飲酒，某些飲料等會(huì)影響藥物代謝，也是禁忌的。有些藥物制劑的輔助成分也有禁忌證。諸如此類禁忌證還有很多，醫(yī)師由于專業(yè)局限性往往會(huì)忽略這些，這就需要藥師對(duì)藥物的方方面面都要綜合考慮，不斷積累這些方面的專業(yè)知識(shí)來彌補(bǔ)醫(yī)師的短板，保障患者的用藥安全。

2．5 對(duì)處方中藥物稀釋溶劑選擇的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

靜脈輸注的藥物往往需要稀釋后才能使用，藥品說明書中基本都規(guī)定了稀釋溶劑，但臨床使用時(shí)經(jīng)常有不按規(guī)定使用的，藥師就要及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤予以干預(yù)糾正。如鹽酸胺碘酮注射液(可達(dá)龍)應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋，但臨床上有時(shí)會(huì)用0．9%氯化鈉注射液，這是錯(cuò)誤的。如注射用氨力農(nóng)，要先用專用溶劑溶解后再用0．9%氯化鈉注射液稀釋，臨床上經(jīng)常直接稀釋，這會(huì)造成溶解不充分等問題。還有如氨茶堿注射液，呈堿性，在5%葡萄糖注射液中可保持48 h內(nèi)穩(wěn)定，患者若無糖尿病，應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋，可保證藥品穩(wěn)定性，還可降低其堿性引起的不良反應(yīng)。藥物稀釋溶劑的選擇問題不勝枚舉，需要在臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作中不斷總結(jié)才能及時(shí)糾正錯(cuò)誤。

3 結(jié)語

《處方管理辦法》第36條規(guī)定，藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。在實(shí)際審方工作中，筆者在大量處方干預(yù)案例中提煉出藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，為臨床治療起到了保駕護(hù)航的作用。藥師與臨床醫(yī)師的專業(yè)互補(bǔ)對(duì)保證患者的用藥安全、有效起著至關(guān)重要的作用。同時(shí)，筆者也深感藥師在醫(yī)改時(shí)代要與時(shí)俱進(jìn)做創(chuàng)新的事情，在專業(yè)上全面掌握藥學(xué)前沿知識(shí)如指南、共識(shí)、國外信息、循證醫(yī)學(xué)等，還要學(xué)習(xí)跨學(xué)科知識(shí)，與臨床醫(yī)學(xué)互補(bǔ)，鍛煉全面考慮問題的能力，才能成為臨床治療團(tuán)隊(duì)的中堅(jiān)力量。

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