張弘宇 李 敏 徐春冬

吉林省吉林市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林吉林 132011

瑞舒伐他汀對(duì)晚期支架貼壁不良的影響

張弘宇 李 敏 徐春冬

吉林省吉林市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林吉林 132011

目的 研究瑞舒伐他汀與晚期支架貼壁不良的相關(guān)性。 方法 選取63例患者，將其分為治療組和對(duì)照組，其中治療組35例，支架置入術(shù)前后持續(xù)口服瑞舒伐他汀10 mg，1次/d，至復(fù)查造影時(shí)；對(duì)照組28例，支架置入術(shù)前后不服或服用瑞舒伐他汀10 mg，1次/d，總時(shí)間少于4周。兩組患者支架置入后即刻行血管內(nèi)超聲檢查（IVUS），且在支架置入后6～9個(gè)月復(fù)查IVUS和冠狀動(dòng)脈造影。兩次住院期間均檢測(cè)血清高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。 結(jié)果 治療組有3例患者發(fā)生晚期支架貼壁不良，共計(jì)4個(gè)部位；對(duì)照組為8例，共13個(gè)部位；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組血管外彈力膜增加面積、中膜增加面積、管腔減少面積、內(nèi)膜增生橫截面積均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組兩次住院期間hs-CRP和LDL-C水平的變化顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。 結(jié)論 瑞舒伐他汀能夠降低晚期支架貼壁不良的發(fā)生率，減輕非特異性炎癥反應(yīng)，降低LDL-C水平。

瑞舒伐他??；支架貼壁不良；血管內(nèi)超聲；高敏C-反應(yīng)蛋白；低密度脂蛋白膽固醇

冠心病是致人類(lèi)死亡的主要?dú)⑹种?，支架置入是治療冠心病的重要手段。但支架置入隨之而來(lái)的冠狀動(dòng)脈血管再狹窄是臨床醫(yī)生最初未曾預(yù)料到的，一直以來(lái)，支架內(nèi)血栓就是心內(nèi)科醫(yī)生最為棘手的、最亟待解決的問(wèn)題。新近研究表明支架貼壁不良與支架內(nèi)血栓形成密切相關(guān)。Ozaki等[1]采用光學(xué)相干斷層成像（OCT）證實(shí)，術(shù)后10個(gè)月發(fā)生支架內(nèi)血栓的患者其支架梁明顯高于貼壁良好者。Hassan等[2]研究表明，晚期支架貼壁不良組相對(duì)于支架貼壁良好組發(fā)生極晚期支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)性升高。因此預(yù)防支架貼壁不良的發(fā)生對(duì)于減少支架血栓具有重要臨床意義。

瑞舒伐他汀具有改善血管內(nèi)皮功能、抑制平滑肌細(xì)胞增殖與遷移、減少氧自由基產(chǎn)生、促進(jìn)一氧化碳分泌等作用[3]，是迄今為止臨床上作用較強(qiáng)的他汀類(lèi)，也是唯一能夠逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈硬化的他汀，成為治療冠心病的一線(xiàn)藥物。該藥對(duì)晚期支架貼壁不良的作用如何，目前研究尚少，本研究初步探討兩者的相關(guān)性，為防治晚期支架貼壁不良提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年12月～2013年6月的住院患者63例，排除標(biāo)準(zhǔn)：排除支架覆蓋不良、支架過(guò)長(zhǎng)、支架置入前行斑塊旋切術(shù)、支架重疊、慢性閉塞病變、急性心肌梗死直接支架置入術(shù)和支架內(nèi)急性血栓、糖尿病。將63例患者分為治療組和對(duì)照組，治療組35例，男 24 例，女 11 例，平均年齡（60.25±8.78）歲，高血壓15例；對(duì)照組28例，男性16例，女12例，平均年齡（58.53±7.26）歲，高血壓 11 例；兩組患者的年齡、性別、高血壓病史、冠狀動(dòng)脈狹窄程度、置入支架數(shù)目等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者根據(jù)造影結(jié)果置入藥物洗脫支架（藥物載體為可降解多聚乳酸，涂層為雷帕霉素），入組前簽署知情同意書(shū)。治療組支架置入前后持續(xù)服用瑞舒伐他?。?0 mg/片，英國(guó)阿斯利康，生產(chǎn)批號(hào)：H20110563）10 mg，1次/d，至復(fù)查造影時(shí)。對(duì)照組支架置入術(shù)前后不服或服用瑞舒伐他汀10 mg，1次/d，總時(shí)間少于4周。所有研究對(duì)象支架置入術(shù)后即刻行血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）以排除急性支架貼壁不良。在支架置入術(shù)后6～9個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影并行IVUS。

1.3 觀察指標(biāo)

計(jì)數(shù)晚期支架貼壁不良發(fā)生例數(shù)及部位（幾處）。兩次行IVUS檢查時(shí)記錄血管外彈力膜面積、中膜面積、管腔面積、內(nèi)膜橫截面積，并計(jì)算其變化。兩次住院期間檢測(cè)血清高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

晚期支架貼壁不良診斷方法：IVUS檢查發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈外彈力膜面積增加超過(guò)了中膜和斑塊面積增加的幅度，使支架與血管內(nèi)膜發(fā)生分離，支架金屬絲和血管壁存在間隙，并有血流通過(guò)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組發(fā)生晚期支架貼壁不良的比較

治療組發(fā)生晚期支架貼壁不良3例，共4處；對(duì)照組發(fā)生晚期支架貼壁不良8例，共13處；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組發(fā)生晚期支架貼壁不良的比較

2.2 兩組IVUS結(jié)果的比較

兩組除外晚期支架貼壁不良病例，治療組血管外彈力膜增加面積、中膜增加面積、管腔減少面積、內(nèi)膜增生橫截面積均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組 IVUS 結(jié)果的比較（mm2，±s）

表2 兩組 IVUS 結(jié)果的比較（mm2，±s）

組別 n 外彈力膜增加面積中膜增加面積管腔減少面積內(nèi)膜增生橫截面積治療組對(duì)照組32 20 t值 P值5.7±0.7 6.0±1.2 2.434 0.018 0.8±0.3 1.2±0.5 2.319 0.044 1.9±0.5 2.3±0.4 2.284 0.032 1.8±0.5 2.2±0.8 0.364 0.002

2.3 兩組hs-CRP和LDL-C的比較

兩次住院期間治療組hs-CRP和LDL-C水平的變化均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）（表 3）。

表3 兩組hs-CRP和LDL-C水平的比較（±s）

表3 兩組hs-CRP和LDL-C水平的比較（±s）

*表示兩次住院期間指標(biāo)變化的差值，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較，*P<0.01；再次入院時(shí)間為支架置入后6～9個(gè)月

組別 hs-CRP（mg/L） LDL-C（mmol/L）治療組（n=35）初次入院再次入院對(duì)照組（n=28）初次入院再次入院5.63±1.62 2.18±1.13*3.95±1.12 2.23±0.86*5.47±2.54 4.04±1.49 4.13±1.30 3.58±1.14

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)支架置入術(shù)后長(zhǎng)期口服瑞舒伐他汀的患者發(fā)生晚期支架貼壁不良的概率較小，且血管外彈力膜增加面積、內(nèi)膜增生橫截面積等指標(biāo)減輕程度較未服藥物者輕，證實(shí)瑞舒伐他汀可能降低晚期支架貼壁不良的發(fā)生率。

支架貼壁不良是指在支架置入術(shù)后，IVUS或OCT檢查，發(fā)現(xiàn)有1處或1處以上的支架梁與動(dòng)脈管壁內(nèi)膜未能完全貼合，明顯的支架貼壁不良在造影時(shí)可見(jiàn)支架影與管壁之間對(duì)比劑充填的龕影，且發(fā)生部位沒(méi)有分支[4]。晚期支架貼壁不良是指在術(shù)后即刻沒(méi)有，而在6～9個(gè)月隨訪(fǎng)中觀察到的支架貼壁不良。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明置入金屬裸支架（BMS）晚期支架貼壁不良的發(fā)生率為4%～5%，而置入藥物涂層支架（DES）的發(fā)生率是BMS的2.5～4.4倍[5]。晚期支架貼壁不良的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明確，可能有[6]：①局部血管壁正性重構(gòu)，即血管外彈力膜面積的增加；②斑塊容積回縮，包括血栓溶解、斑塊消退及細(xì)胞凋亡、壞死；③抗增生作用，支架附載的抗細(xì)胞增生藥物可能阻止支架梁與血管壁之間的內(nèi)膜增生；④局部變態(tài)反應(yīng)；⑤支架本身慢性回縮。Hong等[7]對(duì)發(fā)生82例晚期支架貼壁不良的患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在隨訪(fǎng)過(guò)程中血管外彈力膜面積及斑塊面積較基礎(chǔ)測(cè)量值大[血管外彈力膜面積：（17.1±3.6） mm2比（21.4±4.8）mm2；斑塊面積：（9.3±2.5）mm2比（10.5±2.7） mm2，P<0.001]。 本實(shí)驗(yàn)表明瑞舒伐他汀能夠抑制內(nèi)皮、中膜以及外膜增生并減少管腔面積，與Hong[7]的研究結(jié)果一致。

hs-CRP于1930年在肺炎患者的血液中發(fā)現(xiàn)，是一種急性期全身炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物。近年來(lái)，hs-CRP作為心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素受到人們的重視[8]。證據(jù)表明hs-CRP具有刺激巨噬細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞因子和組織因子，促使LDL的攝入，增加泡沫細(xì)胞形成，促進(jìn)炎癥時(shí)血管內(nèi)聚集和血栓形成的作用[9]。Cook等[10]對(duì)形成極晚期支架內(nèi)血栓的28例患者進(jìn)行IVUS及血清學(xué)等檢查，表明hs-CRP與支架貼壁不良無(wú)明顯關(guān)系。本實(shí)驗(yàn)證明瑞舒伐他汀能夠降低支架置入術(shù)后患者的血清hs-CRP水平，減輕hs-CRP所致的炎癥損傷及血栓形成。hs-CRP與支架貼壁不良的相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。

LDL-C具有細(xì)胞毒性，通過(guò)產(chǎn)生氧自由基和多個(gè)傳導(dǎo)途徑誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷，并促進(jìn)血管內(nèi)膜和平滑肌細(xì)胞的增殖[11]。何玉萍等[12]證實(shí)氧化LDL損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度升高，促使血管內(nèi)皮分泌功能失衡，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖與遷移。20世紀(jì)80年代末出現(xiàn)的他汀成為降低LDL-C的重要藥物，臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)他汀藥物通過(guò)降低LDL-C減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。陳玉善等[13]實(shí)驗(yàn)表明藥物洗脫支架術(shù)后發(fā)生晚期支架貼壁不良的患者，有8例（72.7%）因?yàn)長(zhǎng)DL-C水平未達(dá)標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)了瑞舒伐他汀能夠顯著降低LDL-C水平，并且能夠抑制平滑肌細(xì)胞的過(guò)度增殖。但LDL-C水平過(guò)高是否促使晚期支架貼壁不良發(fā)生尚不明確。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)證實(shí)瑞舒伐他汀降低支架置入術(shù)后晚期支架貼壁不良的發(fā)生率，其可能機(jī)制為抑制血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖與血管新生內(nèi)膜增生，減輕非特異性炎癥反應(yīng)，減少血管內(nèi)膜損傷，減少管腔的丟失。但本實(shí)驗(yàn)樣本量少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探索瑞舒伐他汀與晚期支架貼壁不良的相關(guān)性，并探索具體的機(jī)制。

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The effect of rosuvastatin on late stent malapposition

ZHANG Hong-yu LI Min XU Chun-dong
Department of Cardiology,the Central Hospital of Jilin City in Jilin Province,Jilin 132011,China

ObjectiveTo investigate the correlation between rosuvastatin and late stent malapposition(LSM).Methods 63 cases of patients were divided into treatment group and control group,35 patients in treatment group were continuously taken rosuvastatin administration 10 mg qd before and after percutaneous coronary implantation(PCI).28 patients in control group were not taken rosuvastatin or taken rosuvastatin administration 10 mg qd less than 4 weeks.All cases were performed intravascular ultrasound (IVUS)immediately after PCI.And they were reexamined IVUS and angiography in 6-9 month after PCI.Serum high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)and low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)were tested during in-hospital.ResultsThree patients appeared LSM in treatment group,a total of 4 places.By contrast,eight patients were examined LSM in control group,a total of 13 places;two groups had significant difference(P<0.05);Increase the area of the external elastic membrane,the membrane increase the area,reducing the area of the lumen,intimal hyperplasia cross-sectional area in treatment group was less than that of the control group respectively(P<0.05).The changes of hs-CRP and LDL-C levels in treatment group were more obvious than those in control group(P<0.01).ConclusionRosuvastatin can decrease the incidence of LSM.It also can alleviate the level of inflammatory factor and blood lipid.

Rosuvastatin;Stent malapposition;Intravascular ultrasound;High-sensitivity C-reactive protein;Low density lipoprotein cholesterol

R972

A

1674-4721（2014）04（c）-0099-03

張弘宇（1975-），男，副主任醫(yī)師，從事心血管專(zhuān)業(yè)15年，擅長(zhǎng)介入治療

2014-03-12 本文編輯：郭靜娟）