梁獻丹 朱玉輝 呂游 呂豪珍 王宏家

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療新鮮Bennett骨折23例

梁獻丹 朱玉輝 呂游 呂豪珍 王宏家

目的探討閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療Bennett骨折的手術(shù)方法及臨床療效。方法23例新鮮Bennett骨折患者在C型臂X線機透視下進行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù), 術(shù)后按TAM系統(tǒng)評定方法進行評估。結(jié)果隨訪本組23例, 骨折全部愈合, 均恢復(fù)良好活動度, 優(yōu)良率為91.3%。結(jié)論采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療新鮮Bennett骨折是目前有效的手術(shù)方法之一。

Bennett骨折；閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針；C型臂X線機透視

Bennett骨折即第1掌骨基底骨折合并第1腕掌關(guān)節(jié)脫位,是臨床較為常見的手部骨折之一。2010年4月～2014年4月,吉化集團公司總醫(yī)院手外科采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療23例新鮮Bennett骨折, 取得了良好療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例, 男17例, 女6例；平均年齡(31.50±3.40)歲。受傷原因為跌倒后拇指戳傷11例, 鈍器擊傷6例, 運動后拇指損傷4例, 其他損傷2例。傷后至手術(shù)時間為2 h～5 d, 平均手術(shù)時間2 d。

1.2治療方法 本組病例均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 上肢上氣囊止血帶, 手術(shù)在C型臂X線機透視下進行。首先握住患者的拇指進行牽引, 使拇指及第1掌骨充分外展及背伸,同時向橈掌側(cè)按壓第1掌骨基底部, 使Bennett骨折-脫位完全復(fù)位。然后在C型臂X線機透視下Bennett骨折-脫位復(fù)位滿意者, 先用1枚克氏針(直徑1.2 mm)經(jīng)皮穿針將第1掌骨固定于大多角骨上, 再用1枚克氏針(直徑1.2 mm)經(jīng)皮穿針將第1掌骨基底與第2掌骨基底固定, 兩克氏針交叉固定可避免掌骨旋轉(zhuǎn)。最后用C型臂X線機透視, 骨折對位對線良好后, 于腕關(guān)節(jié)伸直位、拇指外展位石膏固定2～3周。石膏固定期間允許拇指遠指間關(guān)節(jié)自由屈伸活動, 避免關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后6～8周復(fù)查X線片, 根據(jù)骨折愈合情況選擇于門診拔除克氏針, 之后繼續(xù)進行功能練習(xí)。

1.3功能評定［1］按TAM系統(tǒng)評定方法(即手指關(guān)節(jié)總活動度)：①優(yōu)：患指功能基本正常, 與健側(cè)大致相同；②良：TAM＞健側(cè)的75%；③可：TAM為健側(cè)的50%～75%；④差：TAM＜健側(cè)的50%。

2 結(jié)果

隨訪本組23例, 術(shù)后隨訪時間3～12個月, 平均隨訪時間6個月?；颊咂骄≡簳r間為(2.5±0.8)d。從術(shù)后開始至X線片顯示骨折端有連續(xù)性骨痂形成, 且局部無壓痛及無假關(guān)節(jié)活動為骨折愈合的臨床計算時間, 骨折愈合時間平均為(2.2±0.4)個月。掌指關(guān)節(jié)活動度為骨折臨床愈合后的實際活動度數(shù)平均為(86.4±8.8)°。按TAM系統(tǒng)評定方法評定：優(yōu)17例(占73.9%), 良4例(占17.4%), 可2例(占8.7%), 差0例(0)；優(yōu)良率為91.3%。

3 討論

Bennett骨折即第1掌骨基底部骨折合并第1腕掌關(guān)節(jié)脫位, 于1882年, 由愛爾蘭醫(yī)生Edward H .Bennett率先描述并命名。其主要受傷機制是在直接或間接暴力的影響下, 第1掌骨輕度屈曲, 第1掌骨基底向近、背側(cè)移動, 并與大多角骨相互撞擊, 進而導(dǎo)致第1掌骨基底骨折。骨折線通過第1掌骨基底關(guān)節(jié)面并碎裂成2個骨塊, 第1掌骨干在無拮抗的拇長展肌和拇收肌的協(xié)同作用下向橈背側(cè)移位, 而因掌側(cè)韌帶附著掌側(cè)骨塊使其仍留在原位, 亦或有輕度的旋轉(zhuǎn)［2,3］。

Bennett骨折為不穩(wěn)定性骨折, 牽引和外展第1掌骨, 同時向掌側(cè)按壓掌骨基底背側(cè), 骨折及脫位極易復(fù)位, 但放松牽引后極容易出現(xiàn)再次脫位。既往使用石膏或夾板固定, 如陳民等［4］采用改良夾板固定、王書山等［5］采用石膏固定加皮膚牽引治療、 徐德太等［6］采用握手塑性石膏等, 雖獲得了80%～88%的優(yōu)良率, 但實際應(yīng)用時仍有許多病例因再次移位而采取二期手術(shù)治療。其另一并發(fā)癥是存在皮膚壓瘡的風(fēng)險。而采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù), 如孫天全［8］、李杰峰等［9］報道使用微型鋼板治療Bennett骨折, 優(yōu)良率可達87.7%～94.4%。毋庸置疑切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有骨折固定穩(wěn)定性可靠, 還可以早期進行功能練習(xí)等優(yōu)點。但是, 該術(shù)式同時具有以下弊端：①容易損傷第1腕掌關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶結(jié)構(gòu)；②往往術(shù)中對骨膜剝離較大, 容易破壞骨折端血運,可使骨折愈合時間延長；③鋼板與肌腱摩擦容易形成粘連,進而限制手指的屈伸活動；④如掌側(cè)骨塊過小時, 難以牢固固定, 甚至?xí)⒄苽?cè)骨塊打碎；⑤需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

采用經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療Bennett骨折是目前有效的手術(shù)方法之一, 其具有以下特點：閉合復(fù)位、創(chuàng)傷小, 固定穩(wěn)定、確切；擁有較高的優(yōu)良率；可以減少患者住院時間；骨折愈合后拔出克氏針可于門診進行；極大地減少了患者經(jīng)濟負擔(dān)。

注意事項：①C型臂X線機透視下進行手法復(fù)位。手法復(fù)位應(yīng)進行充分的拇指牽引, 使第1掌骨背伸及外展, 與此同時向橈掌側(cè)按壓第1掌骨基底, 使Bennett骨折-脫位完全復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)立即在C型臂X線機透視下進行確認,如位置滿意后方可進行閉合穿針。復(fù)位時不僅應(yīng)避免因牽引不足而出現(xiàn)的短縮, 還應(yīng)注意第1掌骨是否存在旋轉(zhuǎn)。②選擇進針點及進針方向。使用2枚直徑1.2 mm的克氏針交叉固定, 需在C型臂X線機透視下進行。選擇在第1掌骨基底背側(cè)、距第1腕掌關(guān)節(jié)遠端1.0～1.5 cm之間鉆入第1枚克氏針。還應(yīng)保證拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間鉆入, 如鉆入肌腱, 術(shù)后可能出現(xiàn)拇指背伸受限, 且不能早期進行功能練習(xí)。建議第1枚克氏針的進針方向：與第1掌骨成40～50°夾角,與冠狀面成20～30°夾角, 斜向近端掌側(cè)。建議在第1掌骨基底遠端2.0～2.5 cm處偏橈側(cè)、拇短伸肌與魚際肌之間鉆入第2枚克氏針, 使其橫穿第1、2掌骨基底部即可。③應(yīng)盡量減少反復(fù)穿針。因為反復(fù)穿針可能出現(xiàn)較多“假道”, 不僅減少骨折固定的穩(wěn)定性, 易出現(xiàn)術(shù)后克氏針?biāo)蓜踊蛎摮? 進而出現(xiàn)骨折-脫位再次移位；還容易將掌側(cè)小骨塊打碎。④2枚克氏針交叉固定?？杀苊鈫胃耸厢樄潭〞r發(fā)生的旋轉(zhuǎn)移位, 必要時也可采用3枚克氏針固定以增強骨折-脫位固定的穩(wěn)定性。⑤克氏針的選擇及針尾的處理。作者認為,克氏針的選擇以及針尾的處理對于術(shù)后手指功能鍛煉具有非常重要的意義。在本組病例中選擇克氏針的直徑為1.2 mm；如使用克氏針過粗, 不僅增加術(shù)中固定骨折端骨塊碎裂的風(fēng)險, 而且還會直接影響術(shù)后手指活動；如使用克氏針過細, 由于支撐力不足會引起骨折再次移位, 其穩(wěn)定性大大降低。針尾預(yù)留的長度大約為皮膚外3.0～5.0 mm, 輕度向背側(cè)折彎。

［1］ 蔣協(xié)遠, 王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005:20.

［2］ 王澍寰.手外科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 1999:281.

［3］ S.Terry Canale, James H, Beaty, 等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.王巖, 唐佩福, 張建中, 等, 譯.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2009: 3071.

［4］ 陳民, 高彥平.改良夾板外固定治療Bennett骨折.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2010, 30(6):1428-1429, 1432.

［5］ 王書山, 裴軍.石膏固定加皮膚牽引治療第1掌骨基底骨折.實用手外科雜志, 2011, 25(4):289-290.

［6］ 徐德太, 李言杰, 史璞章 .握手塑形石膏治療Bennett骨折-脫位69例分析 .中國誤診學(xué)雜志 , 2007, 7(3):93.

［7］ 李振峰, 李明, 劉培來, 等.鋼板內(nèi)固定及早期功能鍛煉治療Bennett骨折12例 .中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 , 2005, 20(7):89.

［8］ 孫天全, 厲運收.AO微型鋼板治療Bennett骨折的療效分析.實用手外科雜志, 2009, 23(3):157-158.

［9］ 李杰峰, 茍中坤.AO微型鋼板治療Bennett骨折18例.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報 , 2010, 28(2):178-179.

Closed reduction and percutaneous needling in the treatment of 23 fresh Bennett fracture cases

LIANG Xian-dan, ZHU Yu-hui, LYU You, et al.
Department of Surgery, General Hospital of Sunup Group Company, Jilin 132021, China

ObjectiveTo explore operation method and clinical effect of closed reduction and percutaneous needling in the treatment of Bennett fracture.MethodsA total of 23 fresh Bennett fracture cases underwent closed reduction and percutaneous needling under C-arm X-ray machine perspective.TAM evaluation was applied to assess the effect after surgery.ResultsAll the 23 cases

follow-up, and their fractures recovered well with good mobility.The good rate was 91.3%.ConclusionThe operation by closed reduction and percutaneous needling is one of the effective methods for treating Bennett fracture.

Bennett fracture; Closed reduction and percutaneous needling; C-arm X-ray machine perspective

2014-08-12］

132021 吉化集團公司總醫(yī)院手外科(梁獻丹朱玉輝 呂豪珍)；吉化集團公司總醫(yī)院骨科(呂游 王宏家)