黃軍偉 綜述 洪 明 閻 雄 審校

(重慶市第九人民醫(yī)院普外一科，重慶 400700)

·文獻綜述·

腹腔鏡脾切除術(shù)的研究進展

黃軍偉 綜述 洪 明*閻 雄①審校

(重慶市第九人民醫(yī)院普外一科，重慶 400700)

1991年，Delaitre成功完成了世界首例腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy,LS)。此后短短20多年時間里，LS發(fā)展迅速，憑借其創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在國內(nèi)外廣泛開展。目前，LS已被公認為微創(chuàng)治療脾臟相關(guān)疾病的“金標準”[1]。本文就LS的手術(shù)適應證和禁忌證、手術(shù)方式、手術(shù)要點、療效評價及其并發(fā)癥作一綜述。

1 LS的適應證及禁忌證

LS與開腹脾切除術(shù)(open splenectomy,OS)的手術(shù)適應證基本相同，主要包括[2～4]：經(jīng)內(nèi)科治療無效而需行脾切除的血液系統(tǒng)疾病，如免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura,ITP)、遺傳性球形紅細胞增多癥、溶血性貧血；脾臟良性占位病變，如脾血管瘤、脾錯構(gòu)瘤、脾囊腫；需行脾切除術(shù)的Ⅰ～Ⅲ級脾破裂，但生命體征尚平穩(wěn)；各種繼發(fā)性脾功能亢進，如肝硬化門靜脈高壓等。

LS絕對禁忌證與OS也基本相同，主要是患者一般情況差無法耐受手術(shù)者，以及有嚴重的凝血功能障礙且難以糾正者。LS的相對禁忌證有脾臟惡性腫瘤、妊娠、脾膿腫、合并門靜脈高壓癥的巨脾、上腹部手術(shù)史、脾動脈瘤等[2]。隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗的積累以及各種新型手術(shù)器械(如超聲刀、LigaSure、Endo-GIA等)的應用，曾經(jīng)被視為禁忌證的疾病如今也逐漸成為適應證[5]。近年來，脾臟惡性腫瘤[6]、妊娠[7]、脾膿腫[8]、合并門靜脈高壓癥的巨脾[9]等也成功實施了LS。但是，因為LS的具體手術(shù)方式不同，其適應證及禁忌證也各有不同。

2 LS的手術(shù)方式

LS主要有3種：完全腹腔鏡脾切除術(shù)(total laparoscopic splenectomy,TLS)、手助腹腔鏡脾切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic splenectomy,HALS)及免氣腹腹腔鏡脾切除術(shù)(gasless laparoscopic splenectomy,GLS)。

2.1 TLS

TLS是所有操作完全在腹腔鏡監(jiān)視下完成的脾切除術(shù)，也是現(xiàn)階段應用最多的LS。沒有特別說明的LS均指TLS。LS已被公認為微創(chuàng)治療脾臟相關(guān)疾病的“金標準”[1]，并在國內(nèi)外多家醫(yī)院廣泛開展，每年有大量LS相關(guān)臨床報道[11～17]。但因為LS對手術(shù)技巧及手術(shù)器械要求相對較高，所以多在規(guī)模較大的醫(yī)院開展。2010年浙江省象山第一人民醫(yī)院[10]報道用雙極電凝成功完成14例LS，認為以雙極電凝為主要操作器械的LS是安全可行的，這有利于LS在基層醫(yī)院廣泛開展。

LS應用之初，多采用四孔法或者五孔法手術(shù)[8,11]。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展以及人們對微創(chuàng)的執(zhí)著追求，后來又成功開展了三孔法LS[12]。自2009年以來，有關(guān)單一切口LS(single-incision laparoscopic splenectomy,SILS)成功用于ITP，甚至外傷脾破裂的報道也相繼出現(xiàn)[13,14]。此后，一些單位也陸續(xù)開展了SILS[15,16]。2013年，Boone等[17]比較SILS與傳統(tǒng)LS的手術(shù)時間及術(shù)后療效，認為SILS是一種安全可行且有效的手術(shù)，對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)生甚至可以不需要選擇病人。盡管如此，由于SILS較傳統(tǒng)LS操作難度更高，手術(shù)風險更大，該手術(shù)現(xiàn)在還只能在極少數(shù)醫(yī)院開展。

2.2 HALS

HALS是指術(shù)者借助手助裝置將一只手伸入腹腔協(xié)助完成LS的手術(shù)。由于有手的幫助，HALS使術(shù)中分離、牽引以及出血的控制更容易，從而有效降低了LS手術(shù)的難度和風險，增加了手術(shù)安全性[18]。HALS與LS比較，僅多一小的輔助切口，但對于肝硬化門脈高壓的巨脾、外傷性脾破裂及脾臟部分切除等患者，HALS更加安全[19～21]；而和OS相比，HALS仍然具有微創(chuàng)的優(yōu)點[22,23]。由于HALS的諸多優(yōu)勢，國內(nèi)外多家醫(yī)院也在廣泛開展，同時出現(xiàn)了大量相關(guān)的報道[18～24]。2010年，張衛(wèi)華等[21]比較HALS與傳統(tǒng)OS用于脾大部切除術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥的差異，結(jié)果HALS組在術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復時間、住院時間方面均優(yōu)于傳統(tǒng)OS組，而2組在其他方面(如手術(shù)時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥)無明顯差異，因而他們認為HALS行脾大部切除術(shù)是安全可行的。為進一步減少創(chuàng)傷，盛衛(wèi)忠等[24]對HALS進行了改良，先分離脾臟各韌帶，再做小切口安置手助裝置(而普通HALS是手術(shù)一開始就做好小切口安置手助裝置)，并成功對26例進行了脾臟切除術(shù)，術(shù)后取得了很好的療效，所有病例無腹腔鏡手術(shù)直接導致的術(shù)后并發(fā)癥和死亡。改良HALS既保留了傳統(tǒng)LS的微創(chuàng)性，更保證了手術(shù)的安全性，簡化了手術(shù)的操作，因此他們認為改良的HALS可適用于各種手術(shù)難度較高的脾切除術(shù)。

2.3 GLS

GLS是通過特殊器械提起或拱起腹壁，使腹壁與腹腔臟器分離而形成手術(shù)操作空間，從而在沒有氣腹的情況下完成腹腔鏡下脾切除手術(shù)。2012年，日本Hyodo等[25]比較LS與GLS行脾切除的結(jié)果，認為GLS是安全可行的，但同時指出術(shù)中手術(shù)野暴露較困難是GLS最大的問題。

免氣腹手術(shù)具有諸多優(yōu)點(無氣腹相關(guān)并發(fā)癥，可降低氣腹相應的費用等)，但術(shù)中暴露差，操作空間狹小，制約了它的發(fā)展。脾臟位于左上腹深面，周圍又與胃腸、胰腺等臟器關(guān)系緊密，這些因素限制了GLS的廣泛應用。近年來，國內(nèi)外有關(guān)GLS的報道非常少見，而有關(guān)免氣腹手術(shù)的研究在胃腸道、肝臟、膽道外科及婦科方面則相對較多[26～28]。

3 LS的手術(shù)要點

3.1 脾蒂的處理

脾蒂的處理是LS成功的關(guān)鍵。目前脾蒂的處理方式大體上分2種：一種是一級脾蒂離斷法，即通過切割閉合器(Endo-GIA)等器械一次性離斷脾蒂，該方法操作簡單、快捷，但手術(shù)費用相對較高；另一種是二級脾蒂離斷法，即先將脾動靜脈的二級分支逐支分離，再分別用鈦夾或合成夾雙重夾閉后離斷，該方法手術(shù)費用較前低，但技術(shù)要求相對較高[29]。需根據(jù)脾蒂解剖類型、脾臟大小、周圍粘連情況、術(shù)者操作技術(shù)、手術(shù)器械等因素，靈活選擇脾蒂處理方式，對于集中型的脾蒂血管選用一級脾蒂離斷法，對于分散型的脾蒂血管則選用二級脾蒂離斷法[30]。無論采用哪種脾蒂處理方式，都應把握“動作輕柔，操作仔細”的原則[31]。為避免損傷周圍臟器(如胰腺、胃腸道等)，在處理脾蒂時還要遵循“緊貼脾實質(zhì)處理”的原則。洪德飛[32]具體總結(jié)了LS術(shù)中2種脾蒂處理的技巧。一級脾蒂處理技巧：脾蒂充分游離后，保證脾蒂完整進入切割閉合器中，注意當中不能含有任何手術(shù)器材，同時要避開周圍臟器，盡量一次性激發(fā)閉合器，在擊發(fā)切割閉合器前最好先用無損傷腸鉗夾住脾蒂近端，以免切割失敗后，脾門的血管回縮導致出血而難以處理。二級脾蒂處理技巧主要針對肝硬化巨脾患者：二級脾蒂離斷技術(shù)對這類患者要求非常高，術(shù)中處理脾門時，應根據(jù)“先易后難，由淺入深”的原則，找準間隙分離血管，要動作輕柔，不能勉強分離。

3.2 術(shù)中出血的控制

脾臟質(zhì)脆，血供豐富，且深藏于左上腹，這些均增加了LS出血的風險。如LS術(shù)中出血難以控制，輕則中轉(zhuǎn)開腹，重則可危及患者的生命。因此，控制好術(shù)中出血也是順利完成LS的關(guān)鍵。孫敏等[33]及李巍等[34]認為，通過以下措施能有效控制LS術(shù)中出血：術(shù)前改善凝血功能；術(shù)中充分顯露手術(shù)野，有順序地進行分離操作；注意脾動脈的解剖及有無副脾的存在，仔細解剖分離，妥善處理脾蒂血管；選擇可靠的手術(shù)器械。Bhandarkar等[35]認為術(shù)中早期行脾動脈解剖并結(jié)扎是控制好LS術(shù)中出血的關(guān)鍵。洪德飛[32]認為術(shù)中可以先將脾動脈游離但不立即結(jié)扎，待術(shù)中發(fā)生大出血難以控制時再將脾動脈結(jié)扎，這樣可有效控制術(shù)中出血，提高手術(shù)的安全性。

3.3 手術(shù)野的暴露

良好的手術(shù)視野是任何一個外科手術(shù)能安全完成的保證。對于LS，合理的體位和戳孔布局有助于術(shù)中良好的暴露[32]。欲達到LS術(shù)中良好的手術(shù)野暴露，洪德飛[32]認為穿刺孔應按照如下方式選擇：首先在臍下緣做第一穿刺孔(A孔)建立氣腹，然后于左鎖骨中線臍水平線上和腹正中線(或其右側(cè))臍水平線上分別作第二(B孔)及第三穿刺孔(C孔)，最后在左腋前線脾下方作第四穿刺孔(D孔)。A孔為觀察孔，B孔為主操作孔，C孔及D孔為輔助操作孔，應注意B孔與C孔不能處于同一水平線上。但對脾破裂出血，即使按照上述方法建立穿刺孔，手術(shù)視野的暴露將仍然非常困難。孫明生等[4]建議，對于脾破裂出血，一方面術(shù)中要不斷用吸引器吸除積血，幫助顯露視野；另一方面，術(shù)中沒必要按常規(guī)的LS手術(shù)步驟游離脾周韌帶，而應根據(jù)術(shù)中具體情況進行分離解剖。

4 LS的療效評價

最新的研究認為，LS對脾臟相關(guān)疾病行脾切除的療效與OS已無明顯差異[36,37]。在有關(guān)LS療效的研究中，在血液系統(tǒng)疾病方面比較多見，其中又以ITP的研究成果較為突出。Kojouri等[38]報道，LS治療ITP的有效緩解率已達到了70%～90%。近年來，國內(nèi)外還對是否存在能有效預測LS治療ITP療效的指標進行了研究，研究指標包括性別、年齡、病程、對激素等內(nèi)科治療的反應、血小板及血小板相關(guān)抗體等，但都是單中心、小樣本、回顧性研究，且各自得出的結(jié)論還存在巨大差異，因而至今還沒有對某項預測指標達成共識[39]。

5 LS的并發(fā)癥

LS作為一種微創(chuàng)治療方式，也有其并發(fā)癥發(fā)生。Pattenden等[40]和Wang等[41]報道，LS總的并發(fā)癥發(fā)生率約為15%～23%。2011年，Bhandarkar等[35]系統(tǒng)總結(jié)了行LS可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥：術(shù)中并發(fā)癥有出血(脾臟或周圍臟器)，鄰近臟器(胰腺、胃腸)損傷；血液系統(tǒng)并發(fā)癥有副脾遺漏、脾臟組織植入；術(shù)后并發(fā)癥有出血，穿刺孔并發(fā)癥(感染、切口疝)，心臟并發(fā)癥(心肌梗死、心律失常等)，肺部并發(fā)癥(左肺下葉不張、肺炎、肺栓塞、胸腔積液等)，左側(cè)膈下積液或膿腫形成，脾靜脈或門靜脈栓塞，脾切除術(shù)后敗血癥。TLS或HALS手術(shù)還可能出現(xiàn)氣腹相關(guān)并發(fā)癥，如皮下氣腫、高碳酸血癥、下肢靜脈血栓形成、氣體栓塞等[42]。

6 小結(jié)

在把握好LS適應證及禁忌證的前提下，根據(jù)具體疾病選擇合理的手術(shù)方式，則施行LS是安全可行的。相信隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累、腹腔鏡器械的進一步發(fā)展以及LS研究的不斷深入，LS勢必在將來脾臟外科的治療中發(fā)揮更大的作用。

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(修回日期：2013-11-13)

(責任編輯：王惠群)

R657.6

：A

：1009-6604(2014)02-0176-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.028

2013-08-09)

*通訊作者，E-mail：hongming1958@163.com

①(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶 400016)