高 毅 陳志平 劉曉鵬

(湖南旺旺醫(yī)院ICU，長(zhǎng)沙 410016)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)在ICU中的應(yīng)用

高 毅 陳志平 劉曉鵬

(湖南旺旺醫(yī)院ICU，長(zhǎng)沙 410016)

目的探討經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)在ICU中的應(yīng)用體會(huì)。方法2006年5月～2013年5月對(duì)65例危重病患者施行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)，氣管前壁造口，擴(kuò)張鉗逐步擴(kuò)張，導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入氣管切開(kāi)套管。結(jié)果65例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間9～45 min，(19.7±6.9) min。術(shù)中出血量<10 ml。65例術(shù)后氣管切開(kāi)套管處皮膚一直保持清潔,未發(fā)現(xiàn)竇道及周?chē)浗M織感染。拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管后31例隨訪12個(gè)月，無(wú)氣管狹窄、發(fā)音異常等并發(fā)癥出現(xiàn)，美容效果良好。結(jié)論經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)于ICU中的危重患者是一個(gè)良好的選擇。

微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)； 人工氣道； 重癥監(jiān)護(hù)病房

在重癥監(jiān)護(hù)病房中有很多危重病人需要建立人工氣道以保持呼吸道通暢，絕大部分患者在疾病早期均采用氣管插管的方式，少部分及需要較長(zhǎng)時(shí)間保留人工氣道的患者選擇氣管切開(kāi)術(shù)。但傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)操作復(fù)雜且創(chuàng)傷較大，我院重癥監(jiān)護(hù)病房2006年5月～2013年5月施行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)65例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男39例，女26例。年齡19～71歲，(51.7±7.9)歲。腦出血19例，顱腦外傷15例，慢性阻塞性肺氣腫合并呼吸衰竭12例，急性呼吸窘迫綜合征7例，肺部感染合并呼吸衰竭6例，腦梗死4例，頸段脊髓腫瘤及重癥肌無(wú)力各1例。氣管切開(kāi)前均經(jīng)氣管插管接呼吸機(jī)維持呼吸，氣管插管距切開(kāi)時(shí)間為1～31 d，平均8.2 d。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；在ICU內(nèi)治療；各類(lèi)疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭需要機(jī)械通氣治療和(或)無(wú)法自行保持呼吸道通暢；無(wú)氣管切開(kāi)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 材料準(zhǔn)備 美國(guó)Simths公司Portex經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)包,包括：氣管切開(kāi)刀1把、氣管穿刺針1根、10 ml注射針筒1支、導(dǎo)引鋼絲1根、中空擴(kuò)張器1個(gè)、內(nèi)有凹槽可夾持鋼絲并能在鋼絲上滑動(dòng)的特制擴(kuò)張鉗1把、導(dǎo)管芯內(nèi)有管道能通過(guò)鋼絲的氣管切開(kāi)導(dǎo)管1個(gè)、固定導(dǎo)管的絲帶1卷。同時(shí)自備換藥碗1個(gè)及無(wú)菌洞巾1塊。

1.2.1.2 手術(shù)人員配備 術(shù)者及助手各1人，助手同時(shí)負(fù)責(zé)血壓、脈搏、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)予以處理或調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；高年資護(hù)理人員1名，負(fù)責(zé)管理氣道并調(diào)整患者氣管插管位置、拔除氣管插管等操作。

1.2.1.3 患者的準(zhǔn)備 患者肩背部墊枕使頸部得到最大延伸，頭部保持中立位，充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。將呼吸機(jī)氧濃度調(diào)到100%，使患者經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)維持在97%以上。充分吸凈口咽部及氣管插管內(nèi)的分泌物后，放凈氣管插管套囊氣體，經(jīng)口氣管插管退至門(mén)齒水平18～20 cm、經(jīng)鼻氣管插管退至鼻沿水平21～23 cm處，重新充氣氣管插管套囊并觀察呼吸機(jī)通氣是否正常，必要時(shí)在喉鏡幫助下調(diào)整氣管插管使氣囊位于聲帶下方并固定，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出導(dǎo)致患者窒息。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管調(diào)整好位置后再次確定頭部保持正中位，頸前區(qū)皮膚常規(guī)消毒鋪巾后定位于頸中線第2～3或3～4氣管軟骨環(huán)間隙，1%利多卡因局部麻醉。橫行切開(kāi)皮膚1～1.5 cm(視選擇的導(dǎo)管直徑?jīng)Q定)，用蚊式鉗鈍性分離皮下、頸闊肌、頸前筋膜組織、氣管前壁組織，直至指尖觸及氣管前壁。用手指尖摸清第2～3氣管軟骨環(huán)間隙，有局麻藥的普通注射器偏向頭側(cè)，與水平面呈70°，在負(fù)壓下進(jìn)針1～2 cm后即可進(jìn)入氣管腔，此時(shí)有大量空氣抽出。固定穿刺針拔出針筒，輕微來(lái)回移動(dòng)氣管插管，如果針頭隨之移動(dòng)，即表明誤入氣管插管內(nèi)，需要退出穿刺針并將氣管插管向外拔出0.5～1 cm后重新穿刺直至滿(mǎn)意。如無(wú)移動(dòng)，再次連接注射器，向氣管內(nèi)注入1%利多卡因1～2 ml以進(jìn)行表面麻醉后退出。再用17G套管針在原穿刺點(diǎn)上重復(fù)以上動(dòng)作，注意角度同前，穿刺針頭斜面向足側(cè)，保留外套管在氣管內(nèi),將“J”形導(dǎo)絲經(jīng)外套管放入氣管腔內(nèi)，并使該導(dǎo)絲上的皮膚標(biāo)志達(dá)到皮膚水平。撤除外套管后套入中空擴(kuò)張器，按穿刺角度及方向穿過(guò)氣管軟骨間隙，此時(shí)有明顯突破感，同時(shí)輕微移動(dòng)導(dǎo)絲，避免穿刺時(shí)導(dǎo)絲曲折。退出中空擴(kuò)張器后沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張鉗，取前位置破入氣管，先橫向擴(kuò)張氣管壁，后用同樣方法縱向擴(kuò)張氣管壁(此時(shí)竇道內(nèi)可有大量氣體及血性分泌物涌出),切忌盲目使用暴力而造成嚴(yán)重并發(fā)癥。退出擴(kuò)張鉗，沿導(dǎo)絲放入合適的氣管切開(kāi)導(dǎo)管，拔除導(dǎo)絲及內(nèi)芯，確認(rèn)在氣管腔內(nèi)并及時(shí)吸盡氣道內(nèi)的分泌物，給氣囊注氣后連接呼吸機(jī)并及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，再次確認(rèn)無(wú)誤后拔除經(jīng)鼻或經(jīng)口插管。術(shù)后拍胸部X線片了解氣管套管的位置及肺部變化。

拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管指征：①上呼吸道通暢；②自主呼吸恢復(fù)；③無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

65例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間9～45 min，(19.7±6.9)min(開(kāi)始局麻到完成時(shí)間)。術(shù)中出血量10 ml以?xún)?nèi)，無(wú)其他副損傷及皮下氣腫。術(shù)后導(dǎo)管位置不正3例，調(diào)整后糾正；氣管導(dǎo)管內(nèi)口周?chē)つに[3例，均發(fā)生在術(shù)后1周以上，考慮為氣管切開(kāi)套管尖端及吸痰管反復(fù)進(jìn)入刺激氣管黏膜所致，屬于氣道管理問(wèn)題。65例術(shù)后氣管切開(kāi)套管處皮膚一直保持清潔,未發(fā)現(xiàn)竇道及周?chē)浗M織感染。術(shù)后1周左右更換套管時(shí)發(fā)現(xiàn)竇道形成良好，皮膚、切口以及氣管內(nèi)基本上無(wú)出血及感染。保留氣管插管時(shí)間8～197 d，中位時(shí)間8 d。3例腦出血術(shù)后因反復(fù)肺部感染，氣道分泌多，氣管插管時(shí)間>60 d。拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管后31例隨訪12個(gè)月，無(wú)氣管狹窄、發(fā)音異常等并發(fā)癥出現(xiàn)，美容效果良好。

3 討論

Sheldon等[1]最先報(bào)道經(jīng)皮氣管造瘺術(shù)(percutaneous dilational tracheostomy,PDT)。此后Hill等[2]進(jìn)行了大量的臨床實(shí)踐并對(duì)該項(xiàng)技術(shù)做了詳細(xì)的闡述。20世紀(jì)90年代末國(guó)內(nèi)開(kāi)始推廣應(yīng)用PDT，通過(guò)大量的臨床實(shí)踐大多數(shù)人認(rèn)為PDT與傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)比較，具有手術(shù)時(shí)間短、對(duì)病人打擊小、術(shù)后并發(fā)癥少及美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。

我院2006年開(kāi)始在綜合ICU中開(kāi)展經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)，所有患者均在氣管插管下進(jìn)行。我們對(duì)于需要建立人工氣道的患者首選的是氣管插管，包括緊急情況，這樣患者在術(shù)前氣道基本通暢，無(wú)嚴(yán)重缺氧的情況，病情相對(duì)平穩(wěn)。切開(kāi)前將氣管插管調(diào)整到聲門(mén)下合適的位置，以保證通氣，切開(kāi)過(guò)程中無(wú)一例發(fā)生氣道堵塞及低氧血癥情況[3]。我們的出發(fā)點(diǎn)主要是考慮安全，在保證病人通氣的情況下，手術(shù)的緊急性下降，也可以減少副損傷和其他并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)還考慮到寧簡(jiǎn)勿繁的原則，我們對(duì)于氣管插管后氣管切開(kāi)病人的選擇多為經(jīng)早期評(píng)估后提示較長(zhǎng)時(shí)間需要人工氣道的患者，一般在插管后3 d左右，以及經(jīng)過(guò)1周左右治療后仍無(wú)法停用呼吸機(jī)或自行保持呼吸道通暢的患者。

手術(shù)過(guò)程中術(shù)野處于一個(gè)相對(duì)的盲區(qū)，在解剖知識(shí)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的情況下較易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。我們?cè)谶x擇穿刺點(diǎn)時(shí)多取第2～3氣管軟骨環(huán)間隙，降低因位置偏下引起的胸膜破裂及氣胸等并發(fā)癥。局麻時(shí)針頭即進(jìn)入氣管并輕微移動(dòng)氣管插管，進(jìn)一步確定氣管插管位置是否合適，避免穿刺針進(jìn)入氣管插管導(dǎo)致穿刺失敗，同時(shí)要避免氣管插管退至聲門(mén)上，一般經(jīng)口氣管插管在門(mén)齒水平18 cm、經(jīng)鼻氣管插管在鼻沿水平22 cm處，如少于此水平應(yīng)在喉鏡指導(dǎo)下緩慢退管。進(jìn)針時(shí)穿刺針偏向頭側(cè)與水平面呈70°且針頭斜面向足側(cè)，這樣利于軟套管及導(dǎo)絲的進(jìn)入，減少因?qū)Ыz彎曲打折或反方向置入導(dǎo)致操作失敗。

本組34例(52.3%)為顱腦損傷、腦出血等存在顱高壓，能在很短時(shí)間內(nèi)(最短9 min)完成氣管切開(kāi)對(duì)這類(lèi)患者非常有利，可以減少對(duì)神志的影響，切開(kāi)后能改善缺氧、避免高碳酸血癥，對(duì)于控制腦水腫、減少腦缺氧均有好處，國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)[5]推薦在顱腦疾病患者身上實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)。

術(shù)后進(jìn)行胸部X線檢查以了解插管遠(yuǎn)端的位置以便及時(shí)調(diào)整深淺。氣管套管要固定牢靠，避免氣管套管來(lái)回移動(dòng)摩擦內(nèi)口周?chē)鷼夤莛つ?，同時(shí)吸痰時(shí)，吸痰管前端通過(guò)內(nèi)口時(shí)注意動(dòng)作輕柔并暫停負(fù)壓，避免不良因素導(dǎo)致套管內(nèi)口周?chē)つに[導(dǎo)致氣道狹窄及出血。

對(duì)于ICU病人，經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)是一個(gè)良好的選擇，特別是對(duì)于顱腦疾病的患者。我們應(yīng)該充分考慮患者的安全，遵循寧簡(jiǎn)勿繁的原則，盡量減少損傷加重原發(fā)疾病。同細(xì)化術(shù)中、術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Sheldon CH, Pudenz PH, Freshwater DB, et al. A new method for tracheostomy. J Neurosurgery,1995,12:428-431.

2 Hill BB, Weng TN, Aley RH, et al. Percutaneous dilational tracheostomy: report of 356 cases. J Trauma,1996,41:238-244.

3 李 瑋，鄭文賀.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)手術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì).中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2009,16(3):474-475.

4 李宏治，申 捷，鐘志越，等.經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)手術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2008,15(3):332-334.

5 林秀玉，殷尚炯，劉洪泉，等.經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)在重型顱腦損傷搶救中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010,10(6):570-571.

(修回日期：2013-10-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ApplicationofPercutaneousMinimallyInvasiveTracheostomyinICU

GaoYi,ChenZhiping,LiuXiaopeng.

DepartmentofICU,HunanWantWantHospital,Changsha410016,China

ObjectiveTo explore the application of percutaneous minimally invasive tracheotomy in ICU.MethodsFrom May 2006 to May 2013, 65 critical patients underwent minimally invasive tracheostomy. After an incision was made on the anterior tracheal wall, dilating forceps were used to expand gradually, finally tracheotomy tube was inserted guided by the conducting wire.ResultsAll the 65 operations were completed successfully. The operation time was 9-45 min，with a mean of 19.7 min and the blood loss was less than 10ml. Thirty-one cases were followed up for 12 months after the removal of cathether, and no tracheostenosis, abnormal articulation or other complications occurred. The cosmetic effect was favorable. Three cases of cerebral hemorrhage underwent recurrent pulmonary infections following operation, which led to intubation time more than 60 days.ConclusionPercutaneous minimally invasive tracheostomy is an effective procedure for critically ill patients in ICU.

Minimally invasive tracheotomy; Artificial air way; Intensive care unit

R653

：B

：1009-6604(2014)02-0182-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.030

2013-07-19)