佟媛媛，呂建明，卞金玲，石 濤△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

1 病例一

1.1 病情介紹

杜某，男，55歲，農(nóng)民，初診日期:2013年4月2日。主訴:右側(cè)肢體不遂伴吞咽困難17天。病史:2013年3月15日凌晨4時許，患者于睡眠中突然出現(xiàn)持續(xù)右側(cè)肢體不遂伴失語、吞咽困難，當時神清，無頭痛頭暈及胸悶憋氣、二便失禁等癥，就診于天津市環(huán)湖醫(yī)院，查顱腦MRI示延髓、左橋臂、左小腦半球梗死灶，予脫水、降顱壓、清除自由基、控制血壓、改善腦循環(huán)予甘露醇、依達拉奉注射液等對癥治療，經(jīng)治病情平穩(wěn)，仍右側(cè)肢體不遂伴吞咽困難。2013年4月2日就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，入院時患者神清，精神可，語言表述不清，音拖長，吞咽困難，飲水嗆咳，胃管置入，右口喎，右側(cè)肢體不遂，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級。舌紅，苔薄白，脈弦滑。既往史及家族病史:高血壓病病史約4年，現(xiàn)口服硝苯地平控釋片30 mg Qd，血壓維持約140/100 mmHg。高血壓病家族病史。查體及實驗室檢查(陽性指標):右側(cè)巴氏征(+)，指鼻試驗(+)，洼田飲水試驗陽性(一口水就嗆);顱腦MRI示:延髓、左橋臂，左小腦半球梗死灶。西醫(yī)診斷:延髓梗死;中醫(yī)診斷:中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))。治療原則:醒腦開竅、通關(guān)利竅、疏理經(jīng)筋。

1.2 治療方法

1.2.1 針刺治療 針刺處方:內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、人中、三陰交(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、翳風(fēng)(雙側(cè))、完骨(雙側(cè))、金津、玉液、廉泉、咽后壁點刺。針刺操作:患者取仰臥位，施針部皮膚常規(guī)消毒，采用0.30 mm×40 mm華佗牌不銹鋼毫針，先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)提插瀉法，施術(shù)1 min，使針感向上臂傳導(dǎo);繼刺人中，向鼻中隔斜刺0.5寸，施雀啄手法，以患者流淚或眼球濕潤為度;再刺雙三陰交，直刺1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)提插補法，施術(shù)1 min，以下肢抽動3次為度;雙風(fēng)池、雙完骨向喉結(jié)方向震顫徐緩進針1.5～2寸，行小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法，施術(shù)1 min;雙翳風(fēng)穴向咽喉方向緩緩進針1.5～2寸，手法同風(fēng)池;金津、玉液點刺放血，或沿舌體水平刺向舌根，進針1～1.5寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法0.5 min;廉泉穴進針方向為舌根部，進針1.5～2寸，施提插瀉法1 min;最后咽后壁點刺放血，出血量約2 ml。針刺治療每日2次，14天為1個療程，兩個療程間休息1天。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練治療 ①喉活動訓(xùn)練:在疾病治療的早期，醫(yī)師可用手對患者進行喉的被動上下運動;患者利用發(fā)“啊”等聲音做喉部的主動運動;后期可讓患者練習(xí)空吞咽動作。②冷刺激訓(xùn)練:醫(yī)師用冰棉棒刺激患者的前、后腭弓及軟腭、舌后部、咽后壁，左右部位交替進行。③軟腭上抬訓(xùn)練:用壓舌板下壓舌頭充分暴露軟腭，醫(yī)師用冰棉簽頭迅速觸碰患者不能做主動運動的軟腭，然后立即讓患者發(fā)“啊”等短而尖的聲音以提升軟腭;如軟腭可主動運動，則讓患者做吸吮動作以主動抬高軟腭。④舌運動訓(xùn)練:如患者不能進行舌的主動運動，醫(yī)師可用濕紗布包住患者舌頭，用拇指及食指捏住患者的舌頭并被動向各個方向活動;治療后期可訓(xùn)練患者做舌上卷上抬的主動運動、伸舌推開嘴唇及抗壓舌板阻力的抗阻運動。以上4種康復(fù)訓(xùn)練每日1次，每次20 min。

1.3 治療過程

經(jīng)以上方法治療2周后，患者可從口進食固體或較粘稠的食物，語言清晰流利;治療3周后患者可正常飲水，納食，每日入量達2000 ml，故拔除胃管。于我院繼續(xù)住院治療恢復(fù)肢體功能，經(jīng)治療80天后患者好轉(zhuǎn)出院。出院時患者神清，精神好，語言表述清楚，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，納好，寐安，二便調(diào)。

2 病例二

2.1 病情介紹

王某，女，72歲，退休，初診日期:2013年7月17日。主訴:右側(cè)肢體癱瘓伴飲水咳嗆19天。病史:患者于2013年6月28日上午7時許，勞累后突然出現(xiàn)持續(xù)右側(cè)肢體麻木無力，當時神清，頭暈、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無胸悶憋氣、二便失禁等癥，遂就診于天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，查顱腦CT示未見出血及梗死灶，予靜點克林澳等藥物治療;當日下午4時許患者癥狀逐漸加重，出現(xiàn)語言不清，右側(cè)肢體活動不遂，遂轉(zhuǎn)往天津市武警醫(yī)院急診診治，查顱腦MRI示未見明顯出血及梗死灶，予醒腦靜等藥物治療，次日晨起患者出現(xiàn)意識恍惚、右側(cè)肢體癱瘓、失語、飲水嗆咳，吞咽困難，遂收住院治療，并復(fù)查顱腦MRI示延髓、雙側(cè)基底節(jié)、丘腦梗死灶，繼予靜點甘露醇、依達拉奉、醒腦靜、丹參川芎嗪注射液等藥物以脫水降顱壓、清除自由基、抗血小板、改善腦代謝、改善腦循環(huán)，經(jīng)治病情平穩(wěn)。后為進一步治療收入天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，入院時患者神清，精神可，語言謇澀，右側(cè)肢體癱瘓，右口喎、飲水咳嗆，吞咽困難，置入胃管，飲食自胃管注入，寐安，大便調(diào)、小便自控差。舌紅，苔黃膩，脈弦細。既往病史:高血壓病10余年，血壓最高達160/100 mmHg，現(xiàn)口服硝苯地平緩釋片30 mg Qd，血壓控制在130/80 mmHg左右。查體及實驗室檢查(陽性指標):顱腦MRI(2013年7月17日，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院):延髓、雙側(cè)基底節(jié)、丘腦梗死灶;腦白質(zhì)脫髓鞘改變、輕度腦萎縮。顱腦MRA(2013年6月29日，天津武警醫(yī)院):基底動脈閉塞、腦動脈迂曲、硬化。西醫(yī)診斷:腦梗死;中醫(yī)診斷:中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))。治療原則:醒腦開竅、通關(guān)利竅、疏理經(jīng)筋。

2.2 治療方法

針刺治療方法及康復(fù)訓(xùn)練方法同病例一。

2.3 治療過程

經(jīng)以上方法治療1周后，患者可從口進食固體或粘稠流質(zhì)食物，可使用簡單詞組交流;治療兩周后，患者可從口入普通流食;治療20天后，患者可正常飲食水，每日入量可達2500 ml，故拔除胃管。于我院住院治療24天后患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)患者神清，精神好，語言欠流利，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級。納食正常，寐安，二便調(diào)。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計腦卒中患者中，約有42%合并假性延髓麻痹，又稱假球麻痹;4%合并真性延髓麻痹，又稱真球麻痹。假球麻痹為核上性損害［1］，臨床較為多見，且治愈率較高。真球麻痹主要為延髓疑核損傷，屬危重癥［2］，治療上，西醫(yī)多采用被動的支持療法，如靠鼻飼維持營養(yǎng)需求等，尚缺乏有效的治療途徑［3］。該病屬中醫(yī)學(xué)“瘖痱”、“中風(fēng)”、“類噎膈”等范疇［4］，古代醫(yī)籍中有類似本病的記載，如《素問·脈解》云:“所謂入中為瘖者，陽氣已衰，故為喑也。內(nèi)奪而厥為瘖痱，此腎虛也”。《景岳全書》也有“故凡五臟為病，皆能為瘖”的論述。導(dǎo)師石學(xué)敏院士在治療延髓麻痹過程中，確定以“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣、關(guān)竅痹阻”為基本病機，制定“醒腦開竅、通關(guān)利竅”的治療大法。治療本病要注重“調(diào)神”之功，這是石學(xué)敏院士針灸學(xué)術(shù)思想的重要組成部分。筆者師從石學(xué)敏院士5年余，運用導(dǎo)師創(chuàng)立的醒腦開竅針法中針對治療本病確立的“通關(guān)利竅針刺法”取得了良好的療效。石學(xué)敏院士認為本病的發(fā)生與腎、肝、脾三臟密切相關(guān)，足之三陰經(jīng)脈循行均經(jīng)咽、喉、舌本、頑顙，補其三陰，可達滋補肝腎、健脾利濕之功，為治本之法;治其標則通關(guān)利竅，以標本兼顧。所以，取內(nèi)關(guān)、人中調(diào)神導(dǎo)氣，三陰交以滋補三陰，風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)穴共為少陽之脈，具有通利樞紐之功，三穴合用可達養(yǎng)腦髓、通腦竅、利機關(guān)的作用。廉泉穴為陰維、任脈之會，居于咽部，可調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣以滋陰健腦、通利關(guān)竅，配合局部取穴，諸穴合用有調(diào)神導(dǎo)氣、平衡陰陽、通關(guān)利竅的作用［5］。配以疏理經(jīng)筋的刺法及疏通經(jīng)絡(luò)的肢體穴位，獲得極佳療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，真性延髓麻痹多發(fā)生于腦血管病的并發(fā)癥，其主要病理學(xué)基礎(chǔ)為血液流變學(xué)異常、微循環(huán)障礙、椎－基底動脈硬化及腦供血不足，通關(guān)利竅針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練可有效地祛除這些病理因素，從而改善患者的癥狀。

［1］劉佳，張春紅，任雪松，等.“通關(guān)利竅”針刺法治療真性延髓麻痹驗案1則［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012(2):305－306

［2］胡明，張祥建.臨床易混淆的概念及診治技巧(十八)—真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2006(21):1816

［3］劉勇.電項針治療腦梗死后真性延髓麻痹［J］.針灸臨床雜志，2011(8):42－44

［4］席娜，許軍峰，張春紅.醒腦開竅針刺法治療真性球麻痹之語言障礙3例［J］.針灸臨床雜志，2011(6):28－29

［5］石學(xué)敏.石學(xué)敏針灸全集［M］.北京:科學(xué)出版社，2006:449－450